FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I. DATA PENGENALAN KELUARGA

A. Data Umum Keluarga
1. Nama KK : …………………………
2. Umur : ………………………….
3. Alamat : …………………………
4. Pekerjaan kepala keluarga : …………………………
5. Pendidikan kepala keluarga : …………………………
6. Komposisi keluarga :

No Inisial Jenis Hub Umur Pendidikan Status Pekerjaan

Nama Kelamin dgn KK Imunisasi
1
2
3
4
5
6
7
8

B. Genogram

C. Tipe Bentuk Keluarga

1. Tipe Keluarga :
a. “Ada berapa kepala keluarga yang tinggal dalam satu rumah yang sama?”
______________________________________________________________
b. Tipe keluarga
______________________________________________________________
2. Masalah yang terjadi dengan tipe keluarga tersebut
“Adakah masalah yang timbul akibat tipe keluarga?”
__________________________________________________________________
D. Budaya
1. Suku Bangsa
“Berasal dari suku apa sajakah anggota keluarga?”
 _________________________________________________________________
2. Bahasa
“Bahasa apa saja yang digunakan oleh anggota keluarga baik di dalam rumah
maupun ketika di luar rumah?”
_________________________________________________________________
3. Kebiasaan budaya
“Adakah kebiasaan budaya yang masih dipakai dalam keluarga? Apabila ada,
sebutkan!”
_________________________________________________________________
“Adakah kebiasaan budaya yang terkait dengan masalah kesehatan yang masih
dipakai dalam keluarga? Jika ada, sebutkan!”
_________________________________________________________________
4. Pantangan budaya
“Adakah pantangan budaya yang masih dipakai dalam keluarga? Apabila ada,
sebutkan!”
_________________________________________________________________
“Adakah pantangan budaya yang terkait dengan masalah kesehatan yang masih
dipakai dalam keluarga? Jika ada, sebutkan!”
_________________________________________________________________
E. Agama
1. Agama yang dianut oleh keluarga
“Agama apa saja yang dianut oleh anggota keluarga?”
_________________________________________________________________
Kegiatan agama rutin di rumah dan di masyarakat
“Kegiatan keagamaan rutin apa saja yang dilakukan di rumah?”
_________________________________________________________________
“Kegiatan keagamaan rutin di masyarakat apa saja yang diikuti masing-masing
anggota keluarga?’
_________________________________________________________________
2. Persepsi anggota keluarga tentang agama serta kepercayaan
“Bagaimana pendapat keluarga tentang agama?”
_________________________________________________________________
“Menurut keluarga, apakah agama atau kepercayaan yang dianut keluarga ada
hubungannya dengan kesehatan? Bagaimana pendapat keluarga tentang hal
tersebut?”
 _________________________________________________________________
F. Status Sosial Ekonomi
1. Pendapatan keluarga
“Siapa saja pencari nafkah dalam keluarga?”
_________________________________________________________________
“Berapa penghasilan total keluarga dalam satu bulan?”
_________________________________________________________________
“Apakah keluarga menganggap penghasilannya memadai?”
_________________________________________________________________
2. Pengeluaran keluarga
“Dalam satu bulan, kira-kira berapa total pengeluaran rutin yang dikeluarkan
keluarga?”
_________________________________________________________________
3. Kelas sosial ekonomi keluarga
Keluarga termasuk dalam keluarga (menggunakan pendekatan keluarga sejahtera
BKKBN)
_________________________________________________________________
4. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
“Bagaimana keluarga memenuhi kebutuhan sehari-hari seperti kebutuhan
pangan, sandang, dan sebagainya?”
_________________________________________________________________
“Siapa yang mengatur tentang pemenuhan kebutuhan sehari-hari keluarga?”
_________________________________________________________________
5. Tabungan/ asuransi yang dimiliki oleh keluarga
“Apakah keluarga memiliki tabungan?”
________________________________________________________
“Apakah keluarga memiliki asuransi? Jenis asuransi apa saja yang dimiliki
keluarga?”
_________________________________________________________________
G. Mobilitas Kelas Sosial
1. “Apakah keluarga pernah mengalami perubahan kelas sosial, misalnya perubahan
kelas ke bawah atau ke atas?”
_________________________________________________________________
2. “Kapan perubahan tersebut terjadi?”
_________________________________________________________________
 3. “Bagaimana keluarga menyesuaikan diri terhadap perubahan tersebut?”
_________________________________________________________________

II. TAHAP PERKEMBANGAN DAN RIWAYAT KELUARGA

A. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini
“Berapa usia anak pertama dalam keluarga?”
____________________________________________________________
Tahap perkembangan keluarga saat ini termasuk dalam tahap perkembangan keluarga
____________________________________________________________
B. Tahap Perkembangan Keluarga yang Belum Terpenuhi
1. Tugas perkembangan yang belum terpenuhi
“Adakah tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi? Apabila ada, tugas
perkembangan keluarga mana yang belum terpenuhi?”
_________________________________________________________________
2. Kendala
“Kendala apa yang ditemukan keluarga sehingga tugas perkembangan belum
terpenuhi?”
_________________________________________________________________
C. Riwayat Keluarga Inti
1. Proses pembentukan keluarga
“Coba ceritakan bagaimana keluarga ini terbentuk mulai dari pernikahan sampai
sekarang!”
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

2. Riwayat kesehatan pada keluarga inti

a. Riwayat penyakit keturunan
“Adakah penyakit keturunan baik dari keluarga Bapak maupun dari keluarga
Ibu, misalnya Hipertensi, Diabetes Mellitus, dsb?”
______________________________________________________________
b. Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga
“Adakah anggota keluarga yang pernah menderita penyakit tertentu bahkan
sampai menjalani rawat inap? Apabila ada, apa jenis penyakitnya dan kapan
serta berapa lama perawatan yang dijalani?”
______________________________________________________________
 D. Riwayat Keluarga Sebelumnya
1. Riwayat kesehatan pada keluarga
“Bagaimana riwayat kesehatan pada keluarga baik keluarga Bapak atau keluarga
Ibu? Adakah anggota keluarga baik dari keluarga Bapak maupun Ibu yang
mengalami sakit?”
_________________________________________________________________
2. Konflik antar keluarga pasangan
“Adakah konflik yang terjadi antar keluarga Bapak dan Ibu? Apabila ada, apa
bentuk konfliknya dan bagaimana penyelesaiannya?”
_________________________________________________________________
3. Hubungan antar keluarga
“Bagaimana hubungan antar keluarga baik keluarga Bapak maupun keluarga
Ibu?”
_________________________________________________________________
“Adakah kegiatan rutin yang dilakukan antar keluarga? Apabila ada, coba
sebutkan!”
_________________________________________________________________

III. DATA LINGKUNGAN

A. Karakteristik rumah
a. Status rumah
“Bagaimana status kepemilikan rumah?”
_________________________________________________________________

b. Tipe rumah
“Berapa luas tanah?”
_________________________________________________________________
“Berapa luas bangunan rumah?”
_________________________________________________________________
Tipe rumah
_________________________________________________________________
c. Denah rumah
d. Jumlah jendela
“Berapa jumlah jendela rumah?”
_________________________________________________________________
“Kapan jendela rumah dibersihkan?”
_________________________________________________________________
“Apakah jendela rumah dibuka setiap hari?”
_________________________________________________________________
Hasil observasi jendela rumah, ventilasi dan pencahayaan
_________________________________________________________________
e. Pemanfaatan ruangan
“Bagaimana pemanfaatan ruangan di dalam rumah? Apakah pemanfaatan
ruangan sudah sesuai dengan fungsi ruangan, misalnya ruang tamu untuk
menerima tamu, ruang makan untuk makan bersama, dsb?”
_________________________________________________________________

Hasil observasi pemanfaatan ruangan

_________________________________________________________________
f. Peletakan perabotan rumah tangga
“Bagaimana keluarga meletakkan atau menata perabotan rumah tangga?”
_________________________________________________________________
Hasil observasi peletakan perabotan rumah tangga
_________________________________________________________________
g. Jenis septic tank
 “Apakah jenis septic tank yang dimiliki keluarga?”
_________________________________________________________________
“Adakah masalah dengan septoc tank keluarga?”
_________________________________________________________________
h. Sumber air minum yang digunakan
“Sumber air apa yang digunakan keluarga?”
_________________________________________________________________
“Apabila keluarga menggunakan sumber air sumur, berapa jarak antara sumber
air dengan septic tank?”
_________________________________________________________________
“Adakah pembedaan sumber air yang dipakai untuk dikonsumsi dan yang
dipakai untuk keperluan rumah tangga seperti mandi dan mencuci?”
_________________________________________________________________
“Bagaimana kondisi air yang digunakan?”
_________________________________________________________________
Hasil observasi kondisi air
_________________________________________________________________
i. Keadaan umum sanitasi rumah
“Apakah keluarga rutin membersihkan rumah? Siapa yang bertanggung jawab
dalam membersihkan rumah?”
_________________________________________________________________
Hasil observasi keadaan umum sanitasi rumah
_________________________________________________________________
j. Sistem pembuangan sampah
“Bagaimana pengelolaan sampah rumah tangga?”
_________________________________________________________________
“Adakah pembedaan jenis sampah?”
_________________________________________________________________
k. Perasaan terhadap rumah
“Bagaimana perasaan keluarga terhadap rumah yang ditempati sekarang?
Apakah sudah merasa puas dengan kondisi rumah?”
_________________________________________________________________
l. Bahaya keamanan
“Adakah bahaya keamanan yang dirasakan keluarga?”
 _________________________________________________________________
Hasil observasi bahaya keamanan rumah
_________________________________________________________________
m. Pengetahuan keluarga mengenai masalah kesehatan yang berkaitan dengan
lingkungan
“Menurut keluarga, apakah lingkungan rumah dapat mempengaruhi kesehatan?
Seperti apa pengaruh lingkungan terhadap kesehatan?”
_________________________________________________________________
B. Karateristik lingkungan sekitar dan komunitas yang lebih besar
1. Karakter lingkungan fisik
“Bagaimana lingkungan fisik tetangga dan komunitas di sekitar rumah
keluarga?”
_________________________________________________________________
“Adakah lingkungan fisik yang dapat mengancam keamanan keluarga, misalnya
dekat dengan sungai besar atau jurang?”
_________________________________________________________________
2. Aturan/ kesepakatan penduduk setempat
“Adakah aturan atau kesepakatan yang dijalani tetangga sekitar dan komunitas?
Apabila ada, sebutkan!”
________________________________________________________________
3. Budaya setempat yang mempengaruhi kesehatan
“Suku bangsa apa yang menjadi mayoritas di lingkungan tetangga dan
komunitas?”
_________________________________________________________________
“Adakah kebiasaan budaya yang dilakukan tetangga dan komunitas yang
berhubungan dengan kesehatan?”
_________________________________________________________________
4. Pendidikan dan pekerjaan
“Mayoritas tetangga dan komunitas merupakan lulusan sekolah tingkat apa?”
________________________________________________________________
“Apakah jenis pekerjaan mayoritan tetangga dan komunitas?”
_________________________________________________________________
5. Persepsi keluarga terhadap komunitas
“Bagaimana pendapat keluarga tentang keluarga dan komunitas?”
 ________________________________________________________________
6. Perkumpulan yang ada
”Adakah pertemuan rutin yang diadakan oleh masyarakat sekitar? Jika ada, apa
bentuknya dan kapan diselenggarakan?”
_________________________________________________________________
“Apakah keluarga terlibat dalam pertemuan tersebut?”
_________________________________________________________________
7. Peran keluarga dalam perkumpulan masyarakat
”Apa peran masing-masing anggota keluarga dalam perkumpulan masyarakat?”
________________________________________________________________
8. Persepsi keluarga mengenai perkumpulan di masyarakat
”Bagaimana pendapat keluarga tentang pertemuan yang dilakukan di
masyarakat?”
_________________________________________________________________
9. Pelayanan kesehatan dan pelayanan dasar yang terdapat di komunitas
“Jenis pelayanan kesehatan apa yang terdapat di komunitas? (Mis. klinik, rumah
sakit, Puskesmas)”
________________________________________________________________
“Bagaimana kemudahan akses sekolah di lingkungan dan komunitas dan
bagaimana kondisi sekolah tersebut?”
________________________________________________________________
“Adakah fasilitas rekreasi yang terdapat di komunitas?”
________________________________________________________________
“Bagaimana keluarga dapat mengakses pelayanan transportasi umum?”
________________________________________________________________

C. Mobilitas Geografi Keluarga

“Apakah keluarga pernah berpindah rumah sebelum akhirnya tinggal di rumah yang
sekarang ditempati?”
_____________________________________________________________________
“Berapa lama keluarga tinggal di daerah ini?”
_____________________________________________________________________
D. Asosiasi Transaksi Keluarga dengan Komunitas
 “Bagaimana perasaan keluarga tentang kelompok atau organisasi yang memberi
bantuan kepada keluarga atau yang berkaitan dengan keluarga?”
_____________________________________________________________________
“Bagaimana cara keluarga memandang komunitasnya?”
_____________________________________________________________________
IV. STRUKTUR KELUARGA
A. Pola Komunikasi Keluarga
1. “Bagaimana cara berkomunikasi antar anggota keluarga?”
_________________________________________________________________
2. “Berapa frekuensi berkomunikasi dalam keluarga?”
_________________________________________________________________
3. “Bagaimana kualitas komunikasi antara anggota keluarga?”
_________________________________________________________________
4. Keefektifan
”Apakah jenis komunikasi yang diterapkan dalam keluarga dirasakan efektif oleh
keluarga?”
_________________________________________________________________
5. Masalah komunikasi yang dihadapi anggota keluarga saat ini
”Adakah masalah komunikasi yang dihadapi keluarga?”
_________________________________________________________________
6. Hasil observasi komunikasi keluarga
_________________________________________________________________
B. Struktur Kekuasaan Keluarga
1. Pengambilan keputusan dalam keluarga
“Dalam keluarga, bagaimana proses pengambilan keputusan?”
_________________________________________________________________

“Siapa pengambil keputusan dalam keluarga?”

_________________________________________________________________
2. Peran anggota keluarga dalam pengambilan keputusan
“Bagaimana peran masing-masing anggota keluarga dalam pengambilan
keputusan?”
_________________________________________________________________
C. Struktur Peran
 Peran dari masing-masing anggota keluarga baik (formal maupun informal)
“Apa peran formal masing-masing anggota keluarga?”
No Inisial Anggota Keluarga Peran Formal

“Apa peran informal masing-masing anggota keluarga?”

No Inisial Anggota Keluarga Peran Informal

”Adakah anggota keluarga yang memiliki peran ganda? Jika ada sebutkan peran apa
saja!”
_____________________________________________________________________
“Adakah konflik peran yang dialami anggota keluarga dengan peran ganda?”
_____________________________________________________________________
D. Nilai Keluarga
“Coba ceritakan nilai-nilai apa saja yang dianut keluarga!”
________________________________________________________________
V. FUNGSI KELUARGA
A. Fungsi Afektif
1. Bagaimana dukungan keluarga terhadap anggota keluarga lainnya?
__________________________________________________________________
2. Bagaimana terciptanya kehangatan pada anggota keluarga?
__________________________________________________________________
3. Bagaiamana kedekatan dari masing-masing anggota keluarga?
__________________________________________________________________
4. Bagaimana keluarga mengembangkan sikap saling menghargai?
__________________________________________________________________
B. Fungsi Sosialisasi
 “Bagaimana praktik keluarga dalam membesarkan anak termasuk latihan berperilaku
yang sesuai dengan usia perkembangan?”
____________________________________________________________________
“Pola asuh yang seperti apa yang diberikan oleh keluarga? Mengapa keluarga memilij
pola asuh tersebut dalam mengasuh anak-anak?”
____________________________________________________________________
”Adakah keyakinan budaya mempengaruhi pola asuh keluarga dalam membesarkan
anak?”
____________________________________________________________________
“Apakah keluarga berisiko tinggi mengalami masalah dalam membesarkan anak?
Faktor apa yang menyebabkan keluarga berisiko?”
____________________________________________________________________
“Apakah lingkungan rumah cukup memadai bagi anak untuk bermain dengan teman
sebayanya?”
____________________________________________________________________
C. Fungsi Perawatan Kesehatan
1. Mengenal masalah kesehatan
a. Bagaimana kemampuan keluarga mengenal masalah kesehatan dari anggota
keluarganya?
________________________________________________________________
b. Sejauhmana keluarga mengetahui fakta-fakta dari masalah-masalah kesehatan
yang meliputi pengertian, tanda dan gejala, faktor penyebab, dan yang
mempengaruhi masalah kesehatan?
________________________________________________________________
c. Bagaimana persepsi keluarga terhadap masalah kesehatan yang dihadapi?
________________________________________________________________
d. Apakah keluarga mengenal masalah kesehatan anggotanya?
________________________________________________________________
e. Apakah keluarga memerlukan bantuan total, partial atau supportif edukatif
dalam mengenal masalah kesehatan?
________________________________________________________________
2. Mengambil keputusan
a. Bagaimana kemampuan keluarga dalam memngambil keputusan mengenai
tindakan kesehatan yang tepat?
 ________________________________________________________________
b. Sejauhmana kemampuan keluarga keluarga mengerti mengenai sifat dan
luasnya masalah?
________________________________________________________________
c. Apakah masalah kesehatan dirasakan oleh keluarga?
________________________________________________________________
d. Apakah keluarga merasa menyerah terhadap masalah yang dialami?
________________________________________________________________
e. Apakah keluarga merasa takut akan akibat dari tindakan penyakit?
________________________________________________________________
f. Apakah keluarga mempunyai sikap negatif terhadap masalah kesehatan?
________________________________________________________________
g. Apakah keluarga dapat menjangkau fasilitas kesehatan yang ada?
________________________________________________________________
h. Apakah keluarga kurang percaya terhadap tenaga kesehatan?
________________________________________________________________
i. Apakah keluarga mendapat informasi yang salah terhadap tindakan dalam
mengatasi masalah?
________________________________________________________________
3. Merawat anggota keluarga yang sakit
a. Sejauhmana kemampuan keluarga dalam merawat anggota keluarga yang sakit
_______________________________________________________________
b. Coba keluarga ceritakan keadaan penyakitnya (sifat, penyebaran, komplikasi,
prognosa, dan cara perawatannya)!
______________________________________________________________
c. Menurut keluarga, bagaimana sifat dan perkembangan perawatan yang
dibutuhkan oleh anggota keluarga yang sakit?
_______________________________________________________________
d. Bagaimana keluarga mengetahui keberadaan fasilitas yang diperlukan untuk
perawatan?
_______________________________________________________________
e. Bagaimana keluarga mengetahui sumber-sumber yang ada dalam keluarga
(anggota keluarga yang bertanggung jawab, sumber keuangan/ finasial, fasilitas
fisik, psikososial) dan bagaimana menggunakannya?
_______________________________________________________________
f. Bagaimana sikap keluarga terhadap yang sakit?
_______________________________________________________________
g. Apa yang dilakukan keluarga dalam merawat anggota keluarga yang sakit?
_______________________________________________________________
 h. Dalam merawat anggota keluarga yang sakit, apakah keluarga memerlukan
bantuan penuh, partial atau hanya memerlukan dukungan/ supportif educatif
dari perawat?
_______________________________________________________________
4. Memelihara/ memodifikasi lingkungan
a. Sejauhmana kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat
_______________________________________________________________
b. Menurut keluarga, apa keuntungan/ manfaat pemeliharaan lingkungan bagi
keluarga?
_______________________________________________________________
c. Menurut keluarga apa pentingnya hygiene sanitasi?
_______________________________________________________________
d. Bagaimana upaya pencegahan penyakit yang dilakukan keluarga?
_______________________________________________________________
e. Bagaimana kekompakan keluarga dalam memelihara lingkungan?
_______________________________________________________________
f. Apa yang dilakukan keluarga terkait dengan memodifikasi lingkungan apabila
terdapat anggota keluarga yang sakit?
_______________________________________________________________
5. Menggunakan fasilitas/ pelayanan kesehatan
a. Sejauhmana kemampuan keluarga menggunakan fasilitas/ pelayanan kesehatan
di masyarakat
_______________________________________________________________
b. Apakah keluarga mengetahui dimana saja keberadaan fasilitas kesehatan?
_______________________________________________________________
c. Apa keuntungan-keuntungan yang dapat diperoleh dari fasilitas kesehatan bagi
keluarga?
_______________________________________________________________
d. Bagaimana tingkat kepercayaan keluarga terhadap petugas dan fasilitas
kesehatan?
_______________________________________________________________
e. Apakah keluarga mempunyai pengalaman yang kurang baik terhadap petugas
kesehatan?
_______________________________________________________________
f. Apakah fasilitas kesehatan yang ada terjangkau oleh keluarga
_______________________________________________________________
VI. STRESS DAN KOPING KELUARGA
A. Stressor
1. “Adakah stressor yang dirasakan keluarga yang terjadi dalam 6 bulan terakhir
ini?”
__________________________________________________________________
 2. “Adakah stressor yang dirasakan keluarga yang terjadi lebih dari 6 bulan
terakhir?”
__________________________________________________________________
B. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor dan situasi
“Bagaimana keluarga berespon dengan stressor yang datang baik stressor jangka
pendek maupun jangka panjang?”
_____________________________________________________________________
C. Strategi koping yang digunakan
“Tindakan apa yang dilakukan keluarga dalam menghadapi stressor yang dihadapi
keluarga?”
_____________________________________________________________________
VII. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA (UNIVERSAL SELF CARE
REQUISITIES)
A. Udara
1. Apakah semua anggota keluarga bernapas normal?
________________________________________________________________
2. Apakah anggota keluarga menggunakan alat bantu napas?
________________________________________________________________
3. Apakah ada anggota keluarga bernafas menggunakan otot penapasan dalam
usaha bernapas?
________________________________________________________________
4. Adakah anggota keluarga yang mengeluh sesak napas?
________________________________________________________________
5. Bagaimana kecukupan ratio luas rumah dengan jumlah anggota keluarga?
________________________________________________________________
B. Air
1. Apakah jenis minuman yang diminum masing-masing anggota keluarga?
________________________________________________________________
2. Berapa jumlah minum dalam sehari / 24 jam pada masing-masing anggota
keluarga?
________________________________________________________________
C. Nutrisi
1. Anthropometri
Inisial Anggota Berat Badan Tinggi Badan Status Gizi
 Keluarga

2. Biochemical
Hasil pemeriksaan Laboratorium terkait nutrisi: Haemoglobin, Protein, dan
Elektolit (jika ada). Catat hasil dan tanggal pemeriksaan!
________________________________________________________________
3. Clinical Sign
Inisial Anggota Clinical Sign
Keluarga Rambut mudah Bibir kering Pucat
rontok

4. Diet
Inisial Diet
Anggota Pola Porsi Jenis Kemandirian Keluhan
Keluarga makan makan makanan

D. Eliminasi
1. Eliminasi BAK
Inisial Eliminasi BAK
Anggota Pola Warna Frekuensi Jumlah Keluhan
Keluarga eliminasi

2. Eliminasi BAB
Eliminasi BAB
 Inisial Pola Konsistensi Frekuensi Warna Keluhan
Anggota eliminasi
Keluarga

E. Aktivitas dan istirahat

Inisial Aktivitas Istirahat
Anggota Tingkat Penggunaan Jumlah Kebiasaan Gangguan
Keluarga Kemandirian* alat bantu jam sebelum tidur
tidur tidur

VIII. Pengkajian tumbuh kembang keluarga

Inisial Anggota Keluarga Tahap Tumbuh Masalah

Kembang

IX. Pemeriksaan Fisik

Inisal Anggota Keluarga Pemeriksaan Fisik Hasil
Tanda Vital
Keadaan Umum
Kepala
Leher
Dada
Punggung
Perut
Ekstremitas
Tanda Vital
Keadaan Umum
Kepala
Leher
Dada
Punggung
Perut
Ekstremitas
Tanda Vital
Keadaan Umum
Kepala
Leher
Dada
Punggung
Perut
Ekstremitas