Nomor : Kode Rekening : 1.01.02.1.01.02.01.16.018.5.2.2.20.

0004
Tahun Anggaran : 2018
Sumber Dana : JKN

KWITANSI

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran FKTP Puskesmas Kubutambahan I

Banyaknya uang : Lima Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah

Untuk pembayaran : Belanja pemeliharaan peralatan dan perlengkapan kantor servis printer untuk

menunjang kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan FKTP Puskesmas Kubutambahan

I sesuai dengan bukti pembelian, Berita acara pemeriksaan dan nota terlampir

Rp. 530.000,-
Terbilang :

Kubutambahan, 23 Oktober 2018

Setuju di bayar : Mengetahui : Yang Menerima
Kuasa Pengguna Anggaran / PPTK
Kepala FKTP Puskesmas Kubutambahan I Puskesmas Kubutambahan I

dr Putu Yoni Utami I Made Swardika, S.Sos Kadek Merta Yasa

NIP : 19800324 200904 2 004 NIP : 19680520 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN I
Dsn.Kubuanyar,Ds. Kubutambahan
Kecamatan Kubutambahan, Kabupaten Buleleng

SURAT PESANAN
Nomor : 027 / / SP / X /PPBJ / JKN / 2018

Penyedia :
Nama perusahaan : ACS Shop
Alamat : Desa Kubutambahan
Nomor telepon : 087863001811
Untuk :
Kegiatan : Peningkatan Pelayanan Kesehatan FKTP Puskesmas Kubutambahan I
Kode Rekening : 1.01.02.1.01.02.01.16.018.5.2.2.20.0004

No Uraian barang/Jasa Spesifikasi teknis Volume Satuan Ukuran Ket

1 2 3 4 5 6
Belanja Pemeliharaan Peralatan dan Untuk kegiatan
perlengkapan kantor Servis Printer Peningkatan
1. Resset printer Epson L 210 Unit 1 Unit Pelayanan
2. Servis Printer paper jam Epson L 210 Unit 1 Unit Kesehatan
FKTP. Pusk. KBT I
3. Resset printer Epson L 385 Unit 1 Unit Diperkirakan
4. Servis printer paper jam Epson L 385 Unit 1 Unit Selesai tanggal
5. Membersihkan pembuangan Unit 2 Unit : 23 oktober
2018

Singaraja, 22 Oktober 2018

Pejabat Pengadaan PPTK
Barang / Jasa

Nyoman Suasa Giri, SKM,M.Kes

NIP.19621112 198211 1 001 I Made Swardika, S.Sos
NIP. 19680520 200604 1 013

Menyetujui :
Pejabat Pembuat Komitmen
Puskesmas Kubutambahan 1

dr. Putu Yoni Utami

NIP : 19800324 200904 2 004
 Kubutambahan , 23 Oktober 2018
Kepada : Yth,

Puskesmas Kubutambahan 1
Di-

Tempat

INVOICE

No : 901/

No Uraian barang/Jasa Volume Satuan Harga Jumlah

satuan (Rp)
(Rp)
1 2 3 4 5 6
Belanja Pemeliharaan Peralatan dan
perlengkapan kantor Servis Printer
1. Resset printer Epson L 210 1 Unit 150.000 150.000
2. Servis Printer paper jam Epson L 210 1 Unit 65.000 65.000
3. Resset printer Epson L 385 1 Unit 150.000 150.000
4. Servis printer paper jam Epson L 385 1 65.000 65.000
Unit
5. Membersihkan pembuangan 2 50.000 100.000
Unit

Jumlah Harga
Banyaknya Uang : Lima Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah (1) 530.000,-
PPN 10 % (2) -
Nilai (1+2) 530.000,-

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Penyedia PPTK Menetapkan Penyedia Barang/Jasa Pejabat Pembuat Komitmen
Pejabat Pengadaan
Puskesmas Kubutambahan 1

I Made Swardika, S.Sos Kadek Merta Yasa I Made Swardika, S.Sos Nyoman Suasa Giri, SKM, M. Kes dr Putu Yoni Utami
NIP : 19680520 200604 1 013 NIP. 19680520 200604 1 013 NIP : 19621112 198211 1 001 NIP : 198003242009042004
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN I
Dsn.Kubuanyar,Ds. Kubutambahan
Kecamatan Kubutambahan, Kabupaten Buleleng

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 027 / BASTP / 0008 / 16.018 / 2018

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Delapan Belas yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ACS Shop

Alamat : Kubutambahan
Selaku PIHAK PERTAMA

2. Nama : I Made Swardika, S. Sos

Nip. : 196805202006041013
Jabatan : PPTK
Selaku PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. PIHAK KEDUA telah melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan barang / jasa yang dilaksanakan
oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Bukti Pembelian Nomor : 901/
4383 / X / 2018.Tanggal : 23 Oktober 2018 senilai Rp.530.000,00
2. Berdasarkan hasil pemeriksaan sebagaimana klausul nomor 1, PIHAK PERTAMA menyerahkan Hasil
Pekerjaan Pengadaan Barang / Jasa kepada Pejabat Pembuat Komitmen dan Pejabat Pembuat Komitmen
telah menerima hasil pekerjaan pengadaan Barang / Jasa dari PIHAK PERTAMA.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya

Singaraja, 23 Oktober 2018

Penyedia :
Pihak Yang Menerima Hasil Pekerjaan
(PPTK)Puskesmas kubutambahan I

I Made Swardika,S. Sos.

NIP : 196805202006041013

Mengetahui dan Menerima Pekerjaan :

Pejabat Pembuat Komitmen
Puskesmas Kubutambahan I

dr.Putu Yoni Utami

NIP : 198003242009042004
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN I
Dsn.Kubuanyar,Ds. Kubutambahan
Kecamatan Kubutambahan, Kabupaten Buleleng

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor :020 / / X / BAPB / Pusk.KBT I/2018

Pada Hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Oktober Tahun Dua Ribu
Delapan Belas yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ni Komang Sri Marlina SD.
NIP : 197611212001012006
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu Puskesmas Kubutambahan I

Berdasarkan surat keputusan Sekretaris Daerah Kabupaten Buleleng tanggal 29 Desember 2017
Nomor : 030/1090/ HK /2017 selaku Pengurus Barang Pembantu , telah menerima barang yang
diserahkan oleh :
Nama : dr Putu Yoni Utami
NIP : 19800324 200904 2 004
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen

Sesuai dengan Bukti Pembelian nomor: 901/ / X / 2018 Tanggal 23 Oktober 2018
sejumlah Rp. 530.000,-

Demikian berita acara penerimaan barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan,
Yang Menerima Administrasi,
PPK Puskesmas Kubutambahan I
Pejabat Pemeriksaan Hasil Pekerjaan

dr. Putu Yoni Utami

I Made Swardika, S. Sos
NIP :198003242009042004
NIP :196805202006041013

Mengetahui :
Yang Menerima, Kuasa Pengguna Barang
Pengurus Barang Pembantu Puskesmas Kubutambahan I
Puskesmas Kubutambahan I

dr. Putu Yoni Utami

Ni Km. Sri Marlina Sandra Dewi NIP :198003242009042004
NIP:19761121201002006
Lampiran Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
Kegiatan : Peningkatan Pelayanan Kesehatan FKTP Puskesmas Kubutambahan I
Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor Servis Printer
Tahun Anggartan : 2018

No Uraian barang/Jasa Volume Satuan Harga Jumlah

satuan (Rp)
(Rp)
1 2 3 4 5 6
Belanja Pemeliharaan Peralatan dan
perlengkapan kantor Servis Printer
1. Resset printer Epson L 210 1 Unit 150.000 150.000
2. Servis Printer paper jam Epson L 210 1 Unit 65.000 65.000
3. Resset printer Epson L 385 1 Unit 150.000 150.000
4. Servis printer paper jam Epson L 385 1 65.000 65.000
Unit
5. Membersihkan pembuangan 2 50.000 100.000
Unit

Jumlah Harga
Banyaknya Uang : Lima Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah (1) 530.000,-
PPN 10 % (2) -
Nilai (1+2) 530.000,-

Kubutambahan, 23 Oktober 2018

Penyedia Pihak yang Memeriksa Hasil Pekerjaan
(PPTK)

Kadek Merta Yasa I Made Swardika, S.Sos

NIP : 19680520 200604 1 013

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen
Puskesmas Kubutambahan 1

dr. Putu Yoni Utami

NIP : 198003242009042004
Lampiran Berita Acara Penerimaan Barang

Kegiatan : Peningkatan Pelayanan Kesehatan FKTP Puskesmas Kubutambahan I

Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor Servis Printer
Tahun Anggartan : 2018

No Uraian barang/Jasa Volume Satuan Harga Jumlah

satuan (Rp)
(Rp)
1 2 3 4 5 6
Belanja Pemeliharaan Peralatan dan
perlengkapan kantor Servis Printer
1. Resset printer Epson L 210 1 Unit 150.000 150.000
2. Servis Printer paper jam Epson L 210 1 Unit 65.000 65.000
3. Resset printer Epson L 385 1 Unit 150.000 150.000
4. Servis printer paper jam Epson L 385 1 65.000 65.000
Unit
5. Membersihkan pembuangan 2 50.000 100.000
Unit

Jumlah Harga
Banyaknya Uang : Lima Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah (1) 530.000,-
PPN 10 % (2) -
Nilai (1+2) 530.000,-

Dengan hasil pemeriksaan administrasi oleh PPHP sebagai berikut :

No Nama Berkas Hasil Pemeriksaan ( Lengkap/ tidak lengkap )

1 Dokumen program/pengadaan Lengkap
2 Surat Penetapan PPK Lengkap
3 Dokumen Perencanaan Pengadaan -
4 RUP/SIRUP Lengkap
5 Dokumen persiapan pengadaan -
6 Dokumen Pemilihan Penyedia -
7 Dokumen Kontrak dan Perubahannya serta -
pengendaliannya
8 Dokumen serah terima hasil pekerjaan Lengkap
Kesimpulan Lengkap
 Kubutambahan, 23 Oktober 2018
Yang Menyerahkan, Yang Menyerahkan
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan PPK Puskesmas Kubutambahan I
Puskesmas Kubutambahan I

I Made Swardika, S.Sos dr Putu Yoni Utami

NIP : 19680502 200604 1 013 NIP : 19800324 200904 2 004

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Pengurus Barang Pembantu Kuasa Pengguna Barang
Puskesmas Kubutambahan I Puskesmas Kubutambahan I

Ni Komang Sri Marlina SD dr Putu Yoni Utami

NIP : 19761121 200101 2 006 NIP : 1800324 200904 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN I
Dsn.Kubuanyar,Ds. Kubutambahan
Kecamatan Kubutambahan, Kabupaten Buleleng

BERITA ACARA PENGELUARAN / PENGGUNAAN BARANG DAN JASA

Nomor :020 / /X / Peng / Pusk.KBT I / 2016

Pada Hari ini Jumat Tanggal Dua puluh satu Bulan OktoberTahun Dua Ribu Enam
Belas yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ni Komang Sri Marlina SD.
NIP : 197611212010012006
Jabatan : Petugas Pembantu Penyimpan Barang Puskesmas Kubutambahan I

Telah menyerahkan Barang seluruhnya kepada Pihak Penerima dalam keadaan utuh dan
lengkap, dengan rincian sebagai berikut :

1. Belanja Cetak dan Pengadaan

No Uraian barang/Jasa Spesifikasi teknis Volume Harga Jumlah
satuan (Rp)
(Rp)
1 2 3 4 5 6
Lembar Disposisi NCR isi 50 set 3 Buku 40.000,- 120.000,-
Blangko Resgitrasi Pasien CD/Kertas Buram 15 Rim 45.500,- 682.500,-
Kohort Bayi HVS 70 gr Doubel Folio isi 40 lembar 5 Buku 105.000,- 525.000,-
Kohort Ibu HVS 70 gr Doubel Folio isi 40 lembar 5 Buku 105.000,- 525.000,-
Kohort Anak HVS 70 gr Doubel Folio isi 40 lembar 5 Buku 105.000,- 525.000,-
Kartu Rawat Jalan Pasien BC 3000 Lembar 800,- 2.400.000,-
Family Folder Amplop Samson D 2000 Lembar 900,- 1.800.000,-

Jumlah Harga
(1) 6.577.500,-
PPN 10 % (2) 657.750-
Nilai (1+2) 7.235.250,-
Banyaknya Uang : Tujuh Juta Dua Ratus Tiga Puluh Lima Ribu Dua ratus lima Puluh Rupiah

Kubutambahan, 21 Oktober 2016

Yang Menerima Yang menyerahkan,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Petugas Pembantu Penyimpan Barang

Putu Ngurah Suartana Ni Km Sri Marlina Sandra.D

NIP : 19661231 198703 1 098NIP : 197611212010012006

Mengetahui
Pengguna Anggaran
Kepala FKTP Puskesmas Kubutambahan I

drg . I Nengah Supaya

NIP : 19631213 200003 1 059
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN I
Dsn.Kubuanyar,Ds. Kubutambahan
Kecamatan Kubutambahan, Kabupaten Buleleng

BUKTI PENGAMBILAN BARANG

Nomor : 020 / / X / BPB / Pusk.KBT I / 2016

No Uraian barang/Jasa Spesifikasi teknis Volume Harga Jumlah

satuan (Rp)
(Rp)
1 2 3 4 5 6
Lembar Disposisi NCR isi 50 set 3 Buku 40.000,- 120.000,-
Blangko Resgitrasi Pasien CD/Kertas Buram 15 Rim 45.500,- 682.500,-
Kohort Bayi HVS 70 gr Doubel Folio isi 40 lembar 5 Buku 105.000,- 525.000,-
Kohort Ibu HVS 70 gr Doubel Folio isi 40 lembar 5 Buku 105.000,- 525.000,-
Kohort Anak HVS 70 gr Doubel Folio isi 40 lembar 5 Buku 105.000,- 525.000,-
Kartu Rawat Jalan Pasien BC 3000 Lembar 800,- 2.400.000,-
Family Folder Amplop Samson D 2000 Lembar 900,- 1.800.000,-

Jumlah Harga
(1) 6.577.500,-
PPN 10 % (2) 657.750-
Nilai (1+2) 7.235.250,-
Banyaknya Uang : Tujuh Juta Dua Ratus Tiga Puluh Lima Ribu Dua ratus lima Puluh Rupiah

Kubutambahan, 21 Oktober 2016

Yang Menerima Yang menyerahkan,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Petugas Pembantu PenyimpanBarang

Putu Ngurah Suartana Ni Km Sri Marlina Sandra.D

NIP: 19661231 198703 1 098NIP : 19761121201001 2006

Mengetahui
Pengguna Anggaran
Kepala FKTP Puskesmas kubutambahan I

drg . I Nengah Supaya

NIP : 19631213 200003 1 059
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN I
Dsn.Kubuanyar,Ds. Kubutambahan
Kecamatan Kubutambahan, Kabupaten Buleleng

SURAT PERINTAH PENGELUARAN / PENYALURAN BARANG

Nomor :020 / /X / PPB / Pusk.KBT I / 2016

Dari : Nama : drg. I Nengah Supaya

NIP : 19631231 200003 1 059
Jabatan : Selaku Pengguna Anggaran FKTP Puskesmas Kubutambahan I

Kepada : Nama : Ni Komang Sri Marlina SD.

NIP : 197611212001012006
Jabatan : Petugas Pembantu Penyimpan Barang Puskesmas Kubutambahan I

Harap dikeluarkan dari Gudang dan disalurkan barang tersebut dalam daftar dibawah ini, untuk
kegiatan Monitoring, Evaluasi dan Pelaporan tahun 2016, berdasarkan bukti pengambilan
Barang dari Gudang Nomor : 020/ /X /PPB/Pusk.KBT I/2016

No Uraian barang/Jasa Spesifikasi teknis Volume Harga Jumlah

satuan (Rp)
(Rp)
1 2 3 4 5 6
Lembar Disposisi NCR isi 50 set 3 Buku 40.000,- 120.000,-
Blangko Resgitrasi Pasien CD/Kertas Buram 15 Rim 45.500,- 682.500,-
Kohort Bayi HVS 70 gr Doubel Folio isi 40 lembar 5 Buku 105.000,- 525.000,-
Kohort Ibu HVS 70 gr Doubel Folio isi 40 lembar 5 Buku 105.000,- 525.000,-
Kohort Anak HVS 70 gr Doubel Folio isi 40 lembar 5 Buku 105.000,- 525.000,-
Kartu Rawat Jalan Pasien BC 3000 Lembar 800,- 2.400.000,-
Family Folder Amplop Samson D 2000 Lembar 900,- 1.800.000,-

Jumlah Harga
(1) 6.577.500,-
PPN 10 % (2) 657.750,-
Nilai (1+2) 7.235.250,-
Banyaknya Uang : Tujuh Juta Dua Ratus Tiga puluh Lima Ribu Dua ratus Lima Puluh Rupiah

Kubutambahan,21 Oktober2016
Mengetahui
Pengguna Anggaran
Kepala FKTP Puskesmas kubutambahan I

drg . I Nengah Supaya

NIP : 19631213 200003 1 059
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN I
Dsn.Kubuanyar,Ds. Kubutambahan
Kecamatan Kubutambahan, Kabupaten Buleleng

NOTA PERMINTAAN BARANG/JASA

Nomor : 020 / / X / NPB /Pusk.KBT I/2018

Dari : Pejabat Pelaksana teknis Kegiatan

Kepada : Pengurus Barang Pengguna

No Uraian barang/Jasa Volume Satuan Harga Jumlah

satuan (Rp)
(Rp)
1 2 3 4 5 6
Belanja Pemeliharaan Peralatan dan
perlengkapan kantor Servis Printer
1. Resset printer Epson L 210 1 Unit 150.000 150.000
2. Servis Printer paper jam Epson L 210 1 Unit 65.000 65.000
3. Resset printer Epson L 385 1 Unit 150.000 150.000
4. Servis printer paper jam Epson L 385 1 65.000 65.000
Unit
5. Membersihkan pembuangan 2 50.000 100.000
Unit

Jumlah Harga
Banyaknya Uang : Lima Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah (1) 530.000,-
PPN 10 % (2) -
Nilai (1+2) 530.000,-

Kubutambahan, 23 Oktober 2018

Yang Menerima

Atasan Langsung PPTK PPTK

Kepala Puskesmas kubutambahan I Puskesmas Kubutambahan I

dr putu Yoni Utami I Made Swardika, S.Sos

NIP : 19800324 200904 2 004 NIP : 19680520 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN I
Dsn.Kubuanyar,Ds. Kubutambahan
Kecamatan Kubutambahan, Kabupaten Buleleng

SURAT PERMINTAAN BARANG/JASA

Nomor : 020 / / X / SPB/ Pusk.KBT I/ 2018

Dari : Pengurus Barang pengguna Puskesmas Kubutambahan 1

Kepada : Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang

No Uraian barang/Jasa Volume Satuan Harga Jumlah

satuan (Rp)
(Rp)
1 2 3 4 5 6
Belanja Pemeliharaan Peralatan dan
perlengkapan kantor Servis Printer
1. Resset printer Epson L 210 1 Unit 150.000 150.000
2. Servis Printer paper jam Epson L 210 1 Unit 65.000 65.000
3. Resset printer Epson L 385 1 Unit 150.000 150.000
4. Servis printer paper jam Epson L 385 1 Unit 65.000 65.000
5. Membersihkan pembuangan 2 100.000 100.000
Unit

Jumlah Harga 530.000,-

Banyaknya Uang : Lima Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah

Kubutambahan,23 Oktober 2018

Pejabat Penatausahaan Pengguna Pengurus Barang Pembantu
Barang Puskesmas Kubutambahan I

Ni Nyoman Sriyoni,S.Sos Ni Km Sri Marlina Sandra Dewi

NIP : 19631215 198603 2 023 NIP : 197611212001012006

Mengetahui
Pengguna Anggaran
Kepala FKTP Puskesmas kubutambahan I

dr.Putu Yoni Utami

NIP : 19800324 200904 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN I
Dsn.Kubuanyar,Ds. Kubutambahan
Kecamatan Kubutambahan, Kabupaten Buleleng

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG/JASA

Nomor :020 / / X / BAPB /Pusk.KBT I/ 2018

Pada hari ini Selasa Tanggal dua Puluh Tiga Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Delapan Belas ,yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ni Komang Sri Marlina Sandra Dewi
NIP : 197611212001012006
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna Puskesmas Kubutambahan I
Telah menyerahkan barang seluruhnya kepada Pihak Penerima dalam keadaan utuh dan
lengkap,berdasarkan perintah/persetujuan Penatausahaan Pengguna Barang dengan rinciaan
sebagai berikut
1.Belanja Barang dan Jasa
No Uraian barang/Jasa Volume Satuan Harga Jumlah
satuan (Rp)
(Rp)
1 2 3 4 5 6
Belanja Pemeliharaan Peralatan dan
perlengkapan kantor Servis Printer
1. Resset printer Epson L 210 1 Unit 150.000 150.000
2. Servis Printer paper jam Epson L 210 1 Unit 65.000 65.000
3. Resset printer Epson L 385 1 Unit 150.000 150.000
4. Servis printer paper jam Epson L 385 1 Unit 65.000 65.000
5. Membersihkan pembuangan 2 100.000 100.000
Unit

Jumlah Harga 530.000,-

Banyaknya Uang : Lima Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah

Kubutambahan, 23 Oktober 2018

Yang Menyerahkan
Yang menerima Pengurus Barang Pembantu
PPTK
Puskesmas Kubutambahan 1 Puskesmas Kubutambahan I

I Made Swardika, S.Sos Ni Km Sri Marlina Sandra Dewi

NIP : 19680520 200604 1 013 NIP : 197611212001012006

Mengetahui Mengetahui
Pengguna Anggaran / Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang
Kepala FKTP
Puskesmas kubutambahan I

dr.Putu Yoni Utami Ni Nyoman Sriyoni, S.sos

NIP : 19800324 200904 2 004 NIP : 19631215 198603 2 023
No Uraian barang/Jasa Spesifikasi teknis Volume Satuan Ukuran Keterangan
1 2 3 4 5 7
1 Blangko rujukan JKN HVS 70 gr Folio Sinar Dunia 1 Rim Disediakan
2 Blangko surat keterangan sehat HVS 70 gr Folio Sinar Dunia 2 Buah untuk kegiatan :
3 Blangko surat keterangan sakit HVS 70 gr Folio Sinar Dunia 1 Buah Peningkatan
4 Blangko regristasi pasien HVS 70 gr Folio Sinar Dunia 15 Pelayanan
Kesehatan FKTP
Puskesmas
kubutambahan
I

Tanggal serah
terima
pekerjaan :
28 Maret 2016