1.

Pengkajian Resep
Kajian Administratif
No Kelengkapan Keterangan Penatalaksanaan
Administratif
1 Nama Pasien
2 Umur Pasien
3 Jenis Kelamin Pasien
4 Berat Badan Pasien
5 Tinggi Badan Pasien
6 Alamat Pasien
7 Nama Dokter
8 Nomor Surat Izin
Praktik (SIP)
9 Alamat Praktik Dokter
10 Nomor Telepon Dokter
11 Paraf Dokter
12 Tanggal Penulisan
Resep

Kajian Kesesuaian Farmasetik

No Kelengkapan dan Keterangan Penatalaksanaan
Kesesuaian
Farmasetik
1 Nama Obat
2 Bentuk Sediaan
3 Dosis Obat (
Perhitungan Dosis)
4 Jumlah Obat
5 Kompatibilitas

Kajian Pertimbangan Klinis

No Pertimbangan Klinis Keterangan Penatalaksanaan
1 Ketepatan Indikasi
2 Ketepatan Dosis Obat
3 Ketepatan Aturan
Penggunaan Obat
4 Ketepatan Cara
Penggunaan Obat
5 Ketepatan Lama
 Penggunaan Obat
6 Terdapatnya Duplikasi
7 Terdapatnya Polifarmasi
8 Terdapatnya Alergi
Obat
9 Terdapatnya Efek
Samping
10 Terdapatnya
Kontraindikasi
11 Terdapatnya Interaksi
Obat