LT.

2
KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS : AINIBA
KECAMATAN : KAKULUK MESAK
KABUPATEN : BELU.
PROPINSI : NUSA TENGGARA TIMUR.

DATA KEPEGAWAIAN

I.IDENTITAS PRIBADI
1. NIP :
2. NO SERI KARPEG :
3. NAMA :
4. GELAR DIDEPAN NAMA :
GELAR DI BELAKANG NAMA :
5. JENIS KELAMIN :
6. TEMPAT LAHIR :
7. TANGGAL LAHIR :
8. AGAMA :
9. STATUS PERKAWINAN :
II.KEPEGAWAIAN.
1. TMT MENJADI CPNS :
TMT MENJADI PNS :
2. STATUS KEPEGAWAIAN :
3. PENDIDIKAN PADA WAKTU :
PENGANGKAT PERTAMA
4. PENDIDIKAN TERTINGGI :
SAAT INI
5. INSTANSI INDUK : DINAS KESEHATAN
6. JENIS KEPEGAWAIAN :
7. GOLONGAN TERAKHIR :
8. TMT GOLONGAN TERAKHIR :
9. MASA KERJA GOLONGAN:
10. MASA KERJA SELURUHNYA :
11. TEMPAT KERJA SEKARANG : PUSKESMAS AINIBA
a. TMT DI UNIT KERJA :
b. NAMA UNIT KERJA : PUSKESMAS AINI A
c. DESA / KELURAHAN : FATUKETI
d. KECAMATAN : KAKULUK MESAK
e. KABUPATEN : BELU
f. PROVINSI : NUSA TENGGARA TIMUR
III. RIWAYAT KEPANGKATAN / GOLONGAN.

NO PANGKAT GOL RUANG T M T PAK

01 02 03 04 05

2
3
4
5

IV. RIWAYAT PENDIDIKAN.

PENDIDIKAN
NO NAMA PENDIDIKAN LULUS TAHUN JURUSAN SEBELUM SESUDAH
PNS PNS
01 02 03 04 05 06
1
2
3
4
5

V. RIWAYAT JABATAN / KEDUDUKAN.

NO NAMA JABATAN TMT UNIT KERJA S/F ESELON

01 02 03 04 05 06

Keterangan : S = Struktural. F = Fungsional.

VI.RIWAYAT PEKERJAAN DAN TEMPAT KERJA.

DARI SAMPAI GOL/

NO NAMA PEKERJAAN TEMPAT KERJA S/F KETERANGAN
THN THN RUANG
01 02 03 04 05 06 07 08
1
2
3
4

Keterangan : Pekerjaan yang dimaksud adalah = Tugas Pokok.

VI. PELATIHAN JABATAN/ PENJENJANGAN.

NO NAMA PELATIHAN TAHUN PENYELE20NGGARA

01 02 03 04

VII.DIKLAT TEKNIS / FUNGSIONAL.

NO NAMA PELATIHAN TAHUN LAMA ( JAM ) PENYELENGGARA

01 02 03 04 05
VIII. PENGHARGAAN.

NO NAMA PENGHARGAAN TAHUN INSTANSI YANG MEMBERIKAN PENGHARGAAN

01 02 03 04

IX. KETERANGAN KELUARGA.

A. SUAMI / ISTRI.
1. NAMA :
2. TGL LAHIR :
3. TGL PERKAWINAN :
4. PEKERJAAN :
5. NO SERI KARIS/ KARSU :
6. JUMLAH TANGGUNGAN :
KELUARGA SELURUHNYA
7. TEMPAT TINGGAL :
.

B. ANAK ( SEMUA ANAK SYAH SECARA HUKUM )

JENIS KELAMIN
NO NAMA ANAK TANGGAL LAHIR
LAKI PEREM PUAN
01 02 03 04 05
1
2
3

Mengetahui Ainiba,
Kepala UPTD Puskesmas Nama pegawai

YARIFLEN O. OEMATAN,SKM ..........................................

NIP.19800626 200904 1 001 NIP.....................................