CHECKLIST AMBULANCE

APV Bulan :

Tanggal
Item yang
No Standar P/A
dipelihara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Starter 3 x P
1 Mesin
hidup A
P
2 Rem Pakem
A
penuh, tidak P
3 Air radiator
bocor A
penuh, tidak P
4 Oil rem
bocor A
P
5 Ban Tekanan cukup
A
Dapat P
6 Klakson, sirine
berfungsi A
Dapat P
7 Wipper
berfungsi A
Dapat P
8 Lampu
berfungsi A
Terisi minimal P
9 Bensin
1/4 A
Pemadam P
10 Ada
Kebakaran A
VERIFIKATOR

Keterangan:
√ = Baik
X = Rusak
= Sedang dalam perbaikan/pembelian baru
Verifikator = Driver
= Libur
P = Planing
 No. Form : CM-INV-05
CHECKLIST AMBULANCE Tgl. Terbit : 1-Okt-10
Revisi : 00

Gran Max Bulan : Juni 2013

Item yang Tanggal

No Standar P/A
dipelihara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

I. Mobil Pusling
Starter 3 x P
1 Mesin
hidup A
P
2 Rem Pakem
A
penuh, tidak P
3 Air radiator
bocor A
penuh, tidak P
4 Oil rem
bocor A
P
5 Ban Tekanan cukup
A
Dapat P
6 Klakson, sirine
berfungsi A
Dapat P
7 Wipper
berfungsi A
Dapat P
8 Lampu
berfungsi A
Terisi minimal P
9 Bensin
1/4 A
II. Peralatan Pusling
Dapat P
1 Dragbar
berfungsi A
Pemadam P
2 Ada
Kebakaran A
 CHECKLIST PUSLING No. Form : CM-INV-05
Tgl. Terbit : 1-Okt-10
Revisi : 00
Gran Max
Bulan : Juni 2013
Item yang Hari
No Standar P/A
dipelihara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

III. Obat dan Alat Kesehatan

P
1 Oksigen Isi
A
P
2 Kanul 02 ada
A
Kit Tanggap P
3 ada
Bencana A
Kit Anafilaktik P
4 ada
Syok A
P
A

VERIFIKATOR

Dibuat oleh Disetujui oleh

Keterangan: Inventaris dan Pemelihara Kepala Puskesmas
√ = Baik Barang Gamping I
X = Rusak
= Sedang dalam perbaikan/pembelian baru
Verifikator = Driver
Marsiyem dr. Cholis Noor M
= Libur NIP.19690907 199003 2 005 NIP.19720321 200212 2 001
P = Planing