LAPORAN STATUS UJIAN

Diajukan untuk memenuhi ujian

Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D)

SMF Ilmu Penyakit Dalam

Disusun oleh:

Astari Pindi Riani 12100116290

Preseptor:

M. Arzan Alfarish dr., Sp. PD

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
RSUD R SYAMSUDIN SUKABUMI
2017
 KASUS

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. A
• Usia : 61 tahun
• Status Marital : Menikah
• Jenis Kelamin : Laki- laki
• Alamat : Cikembar, Sukabumi
• Agama : Islam
• Suku : Sunda
• Pekerjaan : Buruh
• Pendidikan Terakhir : TK
• Tanggal Masuk RS : 03 September 2017
• Tanggal Pemeriksaan : 05 September 2017

II. ANAMNESIS (autoanamnesis dan alloanamnesis)

Keluhan Utama : Kaki kesemutan sejak 6 bulan SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengaku kesemutan awalnya dirasakan pada bagian telapak kaki, jari-jari
kaki serta punggung kaki. Kesemutan kemudian terasa sampai ke area betis yang
menyebabkan pasien kesulitan untuk berjalan. Kesemutan disertai rasa nyeri yang
menjalar ke seluruh kaki terutama saat kaki dipergunakan untuk berjalan, dan membaik
jika kaki diistirahatkan. Keluhan kesemutan tidak disertai mati rasa atau kebas di area
kaki. Pasien mengatakan keluhan ini baru pertama kali dirasakan.

1
 Pasien juga mengeluhkan lemas pada seluruh badan sejak 1 minggu, lemas
terutama dirasakan saat aktivitas dan sedikit membaik dengan istirahat. Lemas tidak
membaik dengan makanan atau minuman.

Pasien mengaku berat badannya turun dari 73 kg menjadi 41 kg dalam waktu

kurang lebih 6 bulan. Pasien menyangkal penurunan napsu makan. Pasien mengatakan 2
tahun terakhir menjadi cepat lapar, cepat haus, tenggorokan dan mulut sering terasa
kering, dan pasien dapat bangun 6-7 kali dalam satu malam untuk buang air kecil.

Pasien mengaku didiagnosa kencing manis oleh dokter sekitar sejak 2 tahun SMRS
dan diberikan obat yang pasien tidak ingat namanya. Pasien mengaku berhenti minum
obat tersebut jika merasa keadannya sudah membaik dan tidak melakukan control
terdahap penyakitnya tersebut.

Pasien menyangkal dada berdebar, sulit buang air kecil,sulit buang air besar atau
pun diare, sesak napas, mual muntah, pandangan kabur, , nyeri dada, lemah anggota gerak,
luka pada kaki.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat penyakit tekanan darah tinggi disangkal

- Riwayat penyakit Jantung disangkal
- Riwayat penyakit lambung disangkal
- Riwayat penyakit hati disangkal
- Riwayat trauma disangkal
- Riwayat stroke disangkal
- Riwayat penyakit paru disangkal
- Riwayat penyakit bawaan disangkal
- Riwayat asam urat disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

- Ayah pasien meninggal dunia di usia 98 tahun setelah sebelumnya sesak

2
 - Ibu pasien meninggal dunia di usia 85 tahun akibat stroke
- Adik pasien memiliki penyakit kencing manis

Habitualis dan Lingkungan

o Pasien mengaku sangat menyukai minuman minuman berasa seperti teh manis,
susu, kopi
o Pasien juga mengatakan sejak kecil suka mengkonsumsi makanan-makanan
pasar yang rasanya manis
o Pasien makan 3 kali sehari, dalam satu kali makan menghabiskan 2 centong
penuh nasi dengan lauk secukupnya.
o Pasien tidak memiliki riwayat merokok
o Kebiasaan minum alkohol disangkal
o Kebiasaan menggunakan jarum suntik disangkal
o Kebiasaan konsumsi obat- obatan terlarang disangkal
o Kebiasaan mengangkat benda berat dari posisi berdiri disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

Kesan Umum

a. Keadaan Umum
Kesan sakit : Sedang Kesadaran : Composmentis
BMI : 17.5 Tinggi Badan : 167 cm
Berat Badan : 49 Kg

b. Tanda Vital
Tekanan darah : 110/ 80 mmHg
Suhu : 36,8 oC
Nadi : 88 x/menit
- Tipe : equal
- Isi : cukup
- Irama : reguler

3
 Pernapasan :
Frekuensi : 26 x/menit
Corak Pernafasan : torako-abdominal
Pernapasan Kussmaul (-)
Fruity odor (-)
Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
1. Tengkorak : Normocephal Rambut: bersih, tidak mudah rontok
2. Muka : simetris
3. Mata
Sklera : tidak ikterik
Konjungtiva: anemik -/-
Palpebra : edema -/-
4. Telinga : tidak ada kelainan bentuk. Sekret tidak ada
5. Hidung : Pernafasan cuping hidung : tidak ada, deviasi tidak ada.
6. Bibir : Sianosis :tidak Kering : tidak
7. Gigi dan Gusi : tidak ada pendarahan. Tidak ada infeksi.
8. Lidah
- Mukosa : basah, tidak pucat
- Permukaan: bersih
9. Rongga Mulut : mukosa oral lembab.
10. Rongga Leher
- Pharing : tidak hiperemis
- Tonsil : tidak ada pembesaran
11. Kelenjar Parotis : tidak ada pembesaran

b. Leher
- Inspeksi :
Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
Pembesaran vena : tidak terlihat
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran

4
 - palpasi :
Kaku kuduk : tidak ada
Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
Kelenjar getah bening : tidak teraba

c. Pemeriksaan Thorax
1. Thorax Depan
Inspeksi
Bentuk umum : simetris
Sudut epigastrium : < 90 derajat
Sela Iga : tidak ada pelebaran
Frontal & sagital : tidak ada kelainan
Pergerakan : simetris kiri = kanan
Skeletal : tidak ada retraksi
Kulit : tidak ada ulkus
Iktus cordis : terlihat di ISC 5 linea midclavicula sinistra
Tumor : tidak ada
Palpasi
Kulit : tidak ada kelainan
Muskulator : tidak ada retraksi
Vokal fremitus : kiri = kanan
Mammae : tidak ada retraksi, tidak ada massa
Ictus cordis : - Lokalisasi : ICS 5 linea midclavicular sinistra
- Intensitas : tidak kuat angkat
- Pelebaran : tidak ada
- Irama : reguler
- Thrill : tidak ada

Perkusi
Paru-paru : - Kanan : sonor
- Kiri : sonor

5
 - Batas paru hati : ICS 5
- Peranjakan : 1 ICS
COR : - Batas atas : ICS 2
- Batas kiri : Linea midklavikular sinistra
- Batas kanan : Linea parasternal dextra

Auskultasi
Paru-paru : Suara pernafasan : Vesicular kanan=kiri
Vokal resonans : kiri=kanan
Suara tambahan : ronchi -/-, wheezing tidak ada

COR : Bunyi jantung : S1& S2 regular tidak ada kelainan

Murmur : tidak ada
Gallop : tidak ada

2. Thorax Belakang :
Inspeksi
Bentuk : normal
Pergerakan : simetris
Skelet : tidak ada kelainan
Palpasi
Vokal fremitus : kiri=kanan
Perkusi : sonor

Auskultasi :
Paru-paru : Suara Pernafasan : vesicular
Vokal resonans : normal
Suara tambahan : ronchi-/-, wheezing tidak ada

6
e. Pemeriksaan Abdomen :
Inspeksi
Bentuk : datar
Kulit : turgor normal
Palpasi
Dinding perut : lembut, supel
Nyeri Tekan : positif pada region suprapubik
Nyeri Lokal : negatif
Nyeri ketok CVA : -/-
Hepar
Pembesaran : tidak teraba
Lien
Pembesaran : tidak teraba
Ginjal
Pembesaran : tidak ada

Perkusi
Timpani, dullnes (-)
Auskultasi
Bising usus : positif 12x/menit

f. Exstremitas
Ekstremitas Atas
Inspeksi
Bentuk : normal Palmar erythema : negatif
Kulit : normal Clubbing finger : negatif
Pergerakan : tidak terbatas Edema : -/-

Palpasi
Kulit : akral hangat
Lain-lain : Edema Pitting -/-, CRT< 2 detik

7
 Pemeriksaan neurologi:
Reflex bicep: +/+
Reflex tricep: +/+
Sensibilitas : +/+

Ekstremitas Bawah
Inspeksi
Bentuk : normal Palmar erythema : negatif
Kulit : normal Clubbing finger : negatif
Pergerakan : tidak terbatas Edema : -/-
Ulkus : -/-

Palpasi
Kulit : akral hangat
Lain-lain : Edema Pitting -/-, CRT< 2 detik
Pemeriksaan neurologi:
Reflex patellar: +/+
Reflex ankle: +/+
Sensibilitas : +/+

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Lab Darah :

HEMATOLOGI KLINIK

Hasil
Pemeriksaan Nilai Normal
(21/8/17)
Hb 14-18 g/dL 13.9
Leukosit 4000-10000/µL 10.300
Ht 40-50 % 41
Eritrosit 4.4- 6.0 jt/µL 4.7

8
 MCV 80-100 fL 88
MCH 26-34 pg 30
MCHC 32- 35 g/dL 34
150.000- 350.000/
Tromb 182.000
µL
GDS <140mg/dL 503

VI. RESUME

Laki-laki berusia 61 tahun datang dengan keluhan kesemutan pada kedua kaki ejak
6 bulan SMRS yang dirasakan semakin berat. Kesemutan awalnya hanya pada telapak
kaki, jari-jari kaki, dan punggung kaki. Namun saat ini kesemutan dirasakan sampai ke
betis dan disertasi nyeri terutama saat kaki digunakan berjalan.Pasien juga mengeluhkan
lemas pada seluruh badan sejak 1 minggu, lemas terutama dirasakan saat aktivitas dan
sedikit membaik dengan istirahat. Lemas tidak membaik dengan makanan atau minuman.
Pasien mengaku berat badannya turun dari 73 kg menjadi 41 kg dalam waktu kurang lebih
6 bulan. Pasien mengatakan 2 tahun terakhir menjadi cepat lapar, cepat haus, tenggorokan
dan mulut sering terasa kering, dan pasien dapat bangun 6-7 kali dalam satu malam untuk
buang air kecil. Pasien mengaku di diagnosa kencing manis oleh dokter sekitar sejak 2
tahun SMRS namun tidak rutin meminum obat.

Pada pemeriksaan didapatkan kesadaran dan tanda vital dalam batas normal. Pada
pemeriksaan fisik umum tidak ditemukan kelainan. Pada tungkai bawah tidak ada ulkus,
sensibilitas +/+, reflex +/+.

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan leukositosis dengan leukosit 10.300/

mm3 dan kadar gula darah sewaktu 503 mg/dL.

VII. DIAGNOSIS BANDING

1. Diabetes mellitus tipe 2 + neuropati diabetikum

9
 2. Diabetes mellitus tipe 2 + radikulopati lumbal

VII. DIAGNOSIS KERJA

- Diabetes mellitus tipe 2 + neuropati diabetikum

VIII. TATALAKSANA

1. Edukasi
Edukasi dengan tujuan promosi hidup sehat, perlu selalu dilakukan sebagai bagian
dari upaya pencegahan dan merupakan bagian yang sangat penting dari
pengelolaan DM secara holistik.

2. Terapi Gizi Medis

Jumlah kalori per hari: 2200 kalori

3. Latihan Jasmani
Kegiatan jasmani sehari-hari dan latihan jasmani secara teratur (3-5 hari seminggu
selama sekitar 30-45 menit , dengan jeda antar latihan tidak lebih dari 2 hari
berturut-turut.

4. Intervensi Farmakologis
- Novorapid 8-8-8 unit
- Metformin 3x500 mg
- Metilcobalamin 3x1 tab
- Ranitidine 2x1 amp
- Ondancentron 2x1 IV
- Ceftriaxone 2x1 IV

10
IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo sanationam : ad malam

11