Anda di halaman 1dari 1

LAPORAN KECELAKAAN KERJA

(KAK) / PENYAKIT AKIBAT


KERJA(PAK)

A. INSIDEN
Tanggal Insiden : Tanggal Pelaporan :

Waktu Insiden : Waktu Pelaporan :

Unit/Bagian : Lokasi :
Pekerjaan :

*Pekerjaan (saat terjadi insiden)

Kronologi kejadian Aspek penyebab

Anda mungkin juga menyukai