Biodata

Usia : … tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Suku :
Pendidikan Terakhir : SD/SMP/MTs/SMA/SMK/MA/Diploma/S-1/S-2/S-3
Anak : Sulung/Tengah/Bungsu/Tunggal

Petunjuk

Berikut ini terdapat sejumlah pernyataan, bacalah dengan seksama semua

pernyataan yang ada. Kemudian pilihlah sebuah angka pada setiap pernyataan
sebagai respon Anda. Angka tersebut mengindikasikan tingkat sejauh mana
pernyataan tersebut sesuai dengan diri Anda.

1 2 3 4 5
Sangat Tidak Tidak Sesuai Netral (belum Sesuai Sangat sesuai
Sesuai mampu menetukan
tidak sesuai atau
sesuai
Berikan jawaban dengan jujur, karena tidak ada jawaban yang dianggap salah.

Selamat Mengerjakan

No Pernyataan Respon
1 Saya gagal berkenalan dengan orang yang ingin saya kenali
2 Denyut jantung saya menjadi cepat ketika memulai perkenalan
3 Orang lain tampak senang di acara pesta dibanding saya
4 Saya merasa bingung harus berbuat apa ketika bertemu dengan
kenalan baru
5 Saya enggan untuk memulai percakapan
6 Mulut saya terasa kering ketika berbicara di depan umum.
7 Saya lemah dalam segala hal.
8 Saya merasa malu ketika berada didepan umum
9 Saya menjadi salah tingkah ketika berada di depan umum
10 Keringat dingin adalah hal yang biasa terjadi, saat saya
mengerjakan sesuatu dihadapan banyak orang.
11 Saya adalah orang yang tidak menarik
12 Saya bingung harus berbuat apa ketika berada dalam sebuah acara
13 Saya memilih berdiam diri ketika berada dalam pesta
14 Denyut jantung saya menjadi cepat ketika sedang
mempresentasikan sesuatu
15 Saya kecewa pada diri saya sendiri
16 Saya merasa tidak nyaman ketika berada dalam lingkungan yang
baru saya temui
17 Ketika berada dalam sekelompok orang, saya sering tidak tahu
harus melakukan apa
18 Bibir saya menjadi kering ketika berbicara di depan umum
19 Orang lain lebih hebat dari saya
20 Saya merasa orang lain tidak mau menemani saya
21 Saya kehilangan kontrol atas diri sendiri ketika dihadapan orang
banyak
22 Ketika berinteraksi dengan orang lain, telapak tangan saya
berkeringat
23 Saya terlihat bodoh ketika menghadiri suatu acara
24 Saya merasa ada sesuatu yang menghalangi saya untuk
berinteraksi dengan orang lain

Periksalah kembali bahwa anda telah memberikan respon untuk semua pernyataan
yang ada, jangan sampai ada satu pernyataan yang terlewatkan.

TERIMA KASIH