FORMULIR PENDAFTARAN

PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARAWANG

Nama Puskesmas : Nomor Medrec :

Tgl/bln/thn : Nomor :
Pendaftaran Pendaftaran

A. IDENTITAS JEMAAH HAJI:

1. Nama Calon Jemaah Haji : ............................................

2. Nomor Porsi : ...........................................
3. Bin / Binti : ............................................
4. Tempat/ Tgl Lahir
5. Umur : ...............
6. Jenis Kelamin : Pria / Wanita
7. Pekerjaan : ................................................
8. Pendidikan : ...............................................
9. Alamat :

10. Nomor HP : ....................................................

11. KBIH / Non KBIH : ....................................................

Karawang, ...........................................

Calon Jemaah Haji

Pas Foto
4 x 6 cm
Berwarna
(latar merah) (...................................................)

Petugas Pendaftaran

(...................................................)