Alat Kerja Pengawas TPS

Form AA.PS-1

Formulir Pegawasan Hari Tenang

14 s/d 16 April 2019

Dalam melakukan pengawasan hari tenang, dilakukan dengan

cara:
1. Berkoodinasi dengan tokoh masyarakat atau RT/RW untuk
melakukan pengawasan.

2. Memonitoring dan memantau situasi kondisi disekitar wilayah

TPS anda, kemungkinan adanya praktik kampanye terselubung
yang dilakukan oleh Peserta Pemilu, Tim Kampanye, Pelaksana
Kampanye, Juru Kampanye?

3. Mengisi alat kerja pengawasan hari tenang

4. Menuangkan dalam formulir A
5. Melaporkan bila adanya dugaan pelanggaran
6. Melaporkan hasil pengawasan hari tenang secara berjenjang.

Nama Pengawas TPS HASNAENI

No Tlp 82348642494

No TPS 2

Desa/kelurahan TEPOROMBUA

Kecamatan BASALA

Kab/Kota KONAWE SELATAN

Provinsi SULAWESI TENGGARA

NO PERTANYAAN YA TIDAK

Apakah terdapat kegiatan

kampanye yang dilakukan oleh
Peserta Pemilu, Tim Kampanye, TIDAK
Pelaksana Kampanye, Juru
1 Kampanye?
Jika Ya, apa bentuk kegiatannya
 Apakah terjadi praktik pemberian
uang pada masa tenang yang
2 dilakukan oleh Peserta Pemilu, Tim TIDAK
Kampanye, Pelaksana Kampanye,
Juru Kampanye?

Apakah terjadi praktik pemberian

barang pada masa tenang yang
3 dilakukan oleh Peserta Pemilu, Tim TIDAK
Kampanye, Pelaksana Kampanye,
Juru Kampanye?

apakah ditemukan adanya alat

4 peraga kampanye Pasangan Calon
di sekitar TPS anda?

apakah ditemukan adanya bahan

5 kampanye Peserta Pemilu di sekitar
TPS anda?

Analisis hasil pengawasan: NIHIL

Alat Kerja Pengawas TPS

Form AA.PS-2

Formulir Pegawasan Persiapan Pemungutan Suara

11 s/d 16 April 2019

Dalam melakukan pengawasan hari tenang, dilakukan

dengan cara:
1. Berkoodinasi dengan petugas KPPS dalam pelaksanaan
persiapan pengawasan
2. Memastikan petugas KPPS mengumumkan hari, tanggal
dan waktu pelaksaan pemungutan suara.
3. Melakukan monitoring dan memantau pendistribusian
C6 kepada pemilih dan mencatat jumlah pemilih yang
tidak mendapatkan C6
4. Mengawasi pembuatan TPS tepat waktu dan di tempat
yang mudah diakses bagi penyandang disabilitas
5. Mengawasi kedatangan logisitik tepat waktu

6. Mengisi alat kerja pengawasan hari tenang

7. Menuangkan dalam formulir A

8. Melaporkan bila adanya dugaan pelanggaran

9. Melaporkan hasil pengawasan hari tenang secara

berjenjang.
Nama Pengawas
HASNAENI
TPS
No Tlp 82348642494

No TPS 2

Desa/kelurahan TEPOROMBUA

Kecamatan BASALA

Kab/Kota KONAWE SELATAN

Provinsi SULAWESI TENGGARA

NO PERTANYAAN YA TIDAK
 Apakah KPPS
mengumumkan hari,
tanggal dan waktu
pelaksanaan pemungutan
1 YA
suara serta no nomor/lokasi
TPS selambat-lambatnya
lima hari sebelum hari dan
tanggal pemungutan suara?

Penyampaian surat pemberitahuan kepada Pemilih

(Formulir Model C6 KWK)

Apakah masih terdapat

pemilih yang terdaftar
dalam DPT belum mendapat
formulir C6 (surat
pemberitauan memilih) di
2
wilayah TPS anda,
selambat-lambatnya 3 (tiga)
hari sebelum hari dan
tanggal pemungutan
suara?

Jika ya, sebutkan jumlah pemilih yang

3 belum mendapatkan C6 di wilayah TPS
anda
Penyiapan TPS

Apakah Pembuatan TPS

sudah disiapkan paling
4 lambat 1 (satu) hari YA
sebelum hari dan tanggal
Pemungutan Suara?

Apakah TPS didirikan

didekat rumah atau posko
Peserta Pemilu, Tim
5 YA
Kampanye, Pelaksana
Kampanye, Juru
Kampanye?
 Apakah TPS dibuat di
tempat yang mudah
dijangkau/diakses, oleh
penyandang disabilitas
pengguna kursi roda dan
lanjut usia (tempat TPS
6 YA
tidak berbatu, tidak
berundak tanahnya, tidak
berrumput tebal, tidak
berpasir, tidak bertangga
dan tidak melompati
parit/got)?

Kesiapan Perlengkapan pemungutan suara di TPS

Apakah KPPS telah

menerima perlengkapan
Pemungutan dan
Penghitungan Suara, serta
7 dukungan perlengkapan
lainnya dari PPS paling
lambat 1 (satu) hari
sebelum hari dan tanggal
Pemungutan Suara?

Apakah terdapat
kekurangan perlengkapan
pemungutan dan
perhitungan suara dari
8 daftar dalam tanda terima
KPPS dari PPS?

Jika Ya, sebutkan

Apakah Kotak Suara TPS

yang diterima oleh KPPS
9
dalam kondisi terkunci dan
tersegel?

Analisis Hasil Pengawasan:

Hasil Temuan Lainya:
Alat Kerja Pengawas TPS
Form AA.PS-3

Pegawasan Pemungutan Suara di TPS

17 April 2019

Pengawas dalam melakukan pengawas TPS dengan cara:

1. Datang di TPS sebelum jam 07.00

Melakukan pengamatan terdapat seluruh proses
2.
pemungutan suara
3. Medokumentasikan hasil pengawasan

4. Mengisi alat kerja pengawasan hari tenang

5. Menuangkan dalam formulir A

Melaporkan bila adanya dugaan pelanggaran dan
6.
menindaklanjuti
Nama Pengawas
HASNAENI
TPS
No Tlp 82348642494

No TPS 2

Desa/kelurahan TEPOROMBUA

Kecamatan BASALA

Kab/Kota KONAWE SELATAN

Provinsi SULAWESI TENGGARA

NO PERTANYAAN YA TIDAK

Apakah petugas KPPS

1
memiliki SK sebagai KPPS?

Apakah rapat pemungutan

2 suara dimulai lebih dari
pukul 07.00?
 Apakah KPPS mengucapkan
3
janji dan sumpah?

Apakah Saksi Peserta

Pemilu yang hadir
mengenakan atribut yang
memuat Citra Diri Peserta
Pemilu?
4
Apakah Saksi Peserta
Pemilu yang hadir
mengenakan atribut yang
memuat simbol/gambar
Peserta Pemilu?

Apakah DPT dipasang

5 dipapan pengumuman yang
di tempatkan disekitar TPS?

Apakah Gambar Peserta

Pemilu/Visi dan misi
6 Peserta Pemilu dipasang
dipapan pengumuman yang
di tempatkan disekitar TPS?

Apakah jumlah surat suara

yang tidak sesuai dengan
jumlah DPT setelah
7 ditambah 2%?

Jika ya, berapa jumlahnya? (jumlah DPT berapa dan

jumlah suara suara berapa)?

Apakah tersedianya alat

8 bantu tuna netra (braille
template) di TPS?

Apakah terdapat surat

suara yang rusak?
9
Jika ya, Ada berapa?
 Apakah terdapat
pendamping Pemilih
penyandang disabilitas yang
10
tidak menandatangani surat
pernyataan pendamping
(formulir Model C3)?

Apakah terdapat mobilisasi

pemilih (pemilih digerakkan
secara bersamaan oleh
11
timsukses) untuk
menggunakan hak pilihnya
di TPS?

Apakah terdapat KPPS yang

12 mengarahkan pilihan
kepada pemilih di TPS?

Apakah terdapat intimidasi

13
kepada pemilih di TPS?

Adakah pemilih yang tidak

tercantum dalam DPT,
DPTb (Daftar Pemilih
Tambahan), DPK (Daftar
14 Pemilih Khusus)
menggunakan hak pilihnya?

Jika Ya, berapa jumlah nya?

Apakah terdapat lebih dari

1 (satu) orang Pemilih
15 menggunakan hak pilih
lebih dari 1 (satu) kali di
TPS?

Apakah terdapat KPPS yang

menggunakan sisa surat
16 suara (kelebihan surat
suara) untuk dimasukkan
kedalam kotak suara?
 Apakah pemungutan suara
17 berakhir pada pukul 13.00
waktu setempat?

Apakah terdapat pelayanan

tidak baik yang dilakukan
18
KPPS kepada pemilih
disabilitas?

Apakah TPS memenuhi

ekseluruhan 7 unsur TPS
akses (1. Jalan Menuju TPS
mudah dilalui kursi roda, 2.
Pintu masuk dan keluar
90cm, 3. Luas TPS 8 X 10,
19 4.Bilik suara terdapat
rongga kosong, 5. Tinggi
kotak suara 35 cm dari
tanah, 6. Ruang gerak yang
cukup bagi kursi roda, 7.
Tersedianya alat bantu tuna
netra)

Apakah terdapat
perlengkapan pemungutan
suara dan dukungan
20 pemungutan suara yang
tidak lengkap?
Bila Ya, sebutkan

Hasil Temuan Lainnya:

Alat Kerja Pengawas TPS
Form AA.PS-4

Formulir Pegawasan Pelaksanaan penghitungan Suara di TPS

Pengawasan dilakukan dengan cara:

1. Melakukan pencermatan terhadap seluruh proses perhitungan suara

2. Berapa dilokasi di TPS, sampai berakhirnya proses perhitungan

3. Mengawal penyerahan kotak suara kepada PPK melalui PPS

4. Memastikan konsistensi KPPS dalam penetuan suara sah dan tidak sah

5. Memastikan akurasi pehitungan suara

6. Mendapatkan seluruh dokumentasi dan berita acara serta Salinan C1 dan C7.

7. Mengisi alat kerja pengawasan hari tenang

8. Menuangkan dalam formulir A

9. Melaporkan bila adanya dugaan pelanggaran dan menindaklanjuti

Nama Pengawas TPS HASNAENI

No Tlp 082348642494

No TPS 2

Desa/kelurahan TEPOROMBUA

Kecamatan BASALA

Kab/Kota KONAWE SELATAN

Provinsi SULAWESI TENGGARA

NO PERTANYAAN YA TDK

Apakah Rapat Penghitungan Suara

1 langsung dimulai setelah
Pemungutan Suara selesai?

Apakah Penghitungan Suara

2
dilakukan secara terbuka?
 Apakah Penghitungan Suara
dilakukan di tempat yang terang atau
3
yang mendapat penerangan cahaya
cukup?

Apakah Ketua KPPS menyatakan sah

terhadap surat suara yang tanda
4 coblos pada kolom 1 (satu) calon
yang memuat nomor urut atau nama
calon atau foto Peserta Pemilu?

Apakah Ketua KPPS menyatakan sah

terhadap surat suara yang tanda
coblos lebih dari satu kali pada
5
kolom 1 (satu) calon yang memuat
nomor urut, nama calon dan foto
Peserta Pemilu?

Tanda coblos tepat pada garis kolom

1 (satu) calon yang memuat nomor
urut, nama calon dan foto Pasangan
6 Calon coblos tepat pada garis kolom
1 (satu) calon yang memuat nomor
urut, nama calon dan foto Peserta
Pemilu

Apakah Penghitungan Suara

dilakukan dengan mencatat tulisan
yang jelas dan terbaca pada Model
7
C1 Plano Berhologram yang
ditempelkan pada papan yang telah
disediakan?
Apakah setiap hasil Penghitungan
Suara dicatatkan ke dalam formulir
8
Model C1 Plano Berhologram yang
ditempel pada papan tulis?

Apakah Saksi Peserta Pemilu yang

hadir bersedia menandatangani
9 formulir Berita Acara?

Jika tidak, apa alasannya?

 Apakah para saksi TPS di berikan
salinan Berita Acara dan sertfikat
10 hasil penghitungan suara model C1
dan lampirannya, sesat setelah selsai
penghitungan suara?

Apakah Pengawas TPS di berikan

salinan Berita Acara dan sertifikat
11 hasil penghitungan suara model C1
dan lampirannya, sesaat setelah
selesai penghitungan suara?

Apakah Pengawas TPS mendapatkan

12
Salinan C1?

Apakah Pengawas TPS dapat

13
mendokumentasikan salinan C7?

Apakah setelah rapat Penghitungan

Suara di TPS, KPPS menyegel,
14
menjaga, mengamankan keutuhan
kotak suara?

Apakah KPPS menyerahkan kotak

suara kepada PPK melalui PPS pada
15
hari dan tanggal yang sama dengan
hari Pemungutan Suara ?
Suara di TPS

ra

k sah

C1 dan C7.

KETERANGAN