A.

Hasil Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Identitas Klien
Nama : Tn. k
Umur : 31 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar/Indonesia
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Desa Kembang Habang Rantau
Ruangan dirawat : Dahlia (Paru)
Tanggal Masuk RS : 08-06-2011 Jam : 11.00 WITA
Tanggal Pengakajian : 11-13-2011 Jam : 08.00 WITA
No. Register : 97.27.09
Diagnosa Medis : Efusi Pleura (sinistra)

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. J
Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Alamat : Desa Kembang Habang Rantau
Hubungan dengan klien : Istri

c. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama Saat Pengkajian
Nyeri dada kiri, batuk dan sesak napas
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
± 1 minggu sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan dada kirinya nyeri dan napasnya terasa
sesak seperti di tekan apalagi saat beraktifitasa, batuk tidak berdahak, cepat lelah, keluarga lalu
membawa klien berobat ke Puskesmas Rantau, karena keterbatasan alat klien lalu di rujuk ke RSUD Ulin
dan di rawat diruang perawatan Dahlia dan dilakukan pemasangan WSD pada tanggal 01 Juli pukul 22.30
WITA.

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

 ± 4 bulan yang lalu klien pernah mengalami keluhan yang sama yaitu nyeri dada kiri dan sesak napas,
klien lalu dibawa ke Rumah Sakit Sari mulia. Di RS Sari mulia klien didiagnosa penyakit pneumotorax.
Tetapi di nyatakan masih sedikit cairan dalam rongga pleura. Klien mengatakan tidak mempunyai
penyakit lain sebelumnya.
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dalam anggota keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit serupa seperti
yang dialami klien saat ini. Klien juga mengatakan dalam anggota keluarga tidak ada yang mempunyai
penyakit menular seperti TBC dan Hepatitis serta penyakit keturunan seperti DM, namun klien
mengatakan bahwa ibunya mempunyai penyakit Hipertensi.
Genogram

Keterangan :
= Laki-laki = Pasien
= Perempuan ------ = Serumah
= Meninggal
d. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis,
GCS (Glasgow Coma Scale) : E4 V5 M6
E4 (Eye) : Membuka mata secara spontan.
V5 (Verbal) : Klien dapat menyebutkan hari, jam, tanggal, waktu dan tempat dengan benar.
M6 (Motorik) : Klien dapat mengikuti perintah, seperti mengangkat tangan dan
kedua kakinya.
Tanda-tanda Vital :
Tekanan Darah : 100 /70 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Respiasi : 28 x/menit
Suhu : 37,5 °Celsius
BB sebelum sakit : 54 Kg
BB sekarang(sakit) : 53 Kg
Tinggi Badan : 159 cm

2) Kulit
Inspeksi : Kebersihan bersih, warna kulit kuning, langsat, kelembaban kulit lembab, tidak ada luka
dan tidak ada keluhan lain.
Palpasi : Turgor kulit baik (dicubit kulit segera kembali kurang dari 2 detik).
3) Kepala dan Leher
Inspeksi : Kepala dan leher cukup bersih, tidak ada lesi atau
luka, terdapat pergeseran trakea ke sebelah kanan, pergerakan kepala baik klien dapat menoleh kekiri,
kanan, atas dan bawah.
Palpasi : Tidak terdapat pembesaran kalenjar tyroid dan
kalenjar getah bening.
4) Mata (Penglihatan)
Inspeksi : Kebersihan mata bersih, terlihat adanya letargi (adanya bayangan hitam di sekitar
mata), konjungtiva anemis, klien terlihat pucat, Hb 9,8 sklera tidak ikterik, tidak terdapat
peradangan dan perdarahan, pergerakan bola mata baik klien dapat melihat ke atas, bawah, kiri dan
kekanan, fungsi penglihatan bagus karena dapat membedakan warna hijau dan kuning.

5) Hidung (Penciuman)
Inspeksi : Kebersihan hidung bersih, tidak terdapat cairan
atau sekret yang keluar dari hidung, bentuk hidung simetris, tidak terdapat peradangan dan
perdarahan.
Data Tambahan : Fungsi penciuman baik klien dapat membedakan
bau alkohol dan minyak kayu putih.
6) Telinga (Pendengaran)
Inspeksi : Telinga klien terlihat bersih, tidak terdapat kotoran
yang menempel dan serum yang keluar dari telinga, struktur telinga simetris, tidak ada
peradangan dan perdarahan.
Data Tambahan: Fungsi pendengaran baik, klien dapat mendengar
pembicaraan perawat dengan jelas.
7) Mulut
Inspeksi : Kebersihan mulut bersih, mukosa bibir lembab,
tidak terdapat stomatitis, fungsi bicara baik, lidah
klien tampak bersih, klien dapat berkomunikasi
dengan lancar walau kadang tersendat karena
sesak, tidak terdapat peradangan atau perdarahan.
Data Tambahan: Fungsi pengecapan baik klien dapat membedakan
rasa asin, manis, pahit dan asam.

8) Dada
Inspeksi : Kebersihan dada bersih, terdapat luka pemasangan selang WSD pada dada sebelah kiri di
ICS 4-5, selang sempat pernah di klem, bentuk dada asimetris kiri lebih cembung, gerakan dada tidak
simetris (gerakan dada kiri tertinggal dibandingkan gerakan dada kanan), klien terlihat gelisah dan
sering meringis, klien telihat tidak semangat, fkekuensi napas 28x/ menit, klien mengatakan nyeri pada
dada sebelah kiri, klien tidak menggunakan alat bantu bernapas, klien sering batuk saat beraktifitas
batuk dangkal.
Palpasi : Getaran Taktil Fremitus tidak simetris (pada dada
kanan teraba getaran dari pada dada sebelah kiri yang tidak teraba), saat dipalpasi terdapat
nyeri tekan.
Perkusi : Pada Perkusi dada terdapat bunyi redup pada dada
kiri bawah dan pada dada kanan bunyi terdengar
resonan/ sonor.
Auskultasi : Bunyi napas tidak terdengar pada dada sebelah
kiri bawah dan bunyi napas vesikuler pada dada
kanan.

9) Abdomen
Inspeksi : Kebersihan abdomen bersih, tidak terdapat lesi/ luka, tidak terdapat benjolan/
massa.
Auskultasi : Peristaltik Usus 8x/ menit.
Perkusi : Tympani
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dan tidak terdapat
massa.
Data tambahan: Klien mengatakan tidak ada mual dan muntah
namun klien mengatakan selalu merasa kenyang.
10) Ekstrimitas
Ekstrimitas : Ekstrimitas atas dan bawah bersih, jari-jari lengkap, tidak terdapat fraktur, tidak
terdapat
luka/ lesi, fungsi pergerakan baik, tidak ada
kontraktur otot, tidak terdapat nyeri pada
ektrimitas, pada tangan kanan terpasang Infus RL15x/ menit. Kekuatan Otot : 5 5
4 : Melawan tahanan minimal 4 4
5 : Melawan tahanan penuh
11) Genetalia
Genetalia : Kebersihan genetalia terjaga, klien mengatakan
tidak ada ada keluhan seperti gatal pada genetalia,
tidak terdapat pembesaran skrotum, klien tidak
menggunakan kateter.
e. Pola Kehidupan Sehari-hari
1) Pola Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan
- Pengertian Klien tentang penyakitnya
Klien mengatakan bahwa sakitnya ini ditimbulkan oleh banyaknya cairan dalam tubuhnya.
- Cara Klien Perawatan Selama ini
Tidak ada perawatan khusus yang dilakukan namun apabila timbul nyeri dan sesak maka keluarga akan
membawa klien ke Puskesmas atau ke Rumah Sakit.
2) Nutrisi dan cairan
Di rumah : Sebelum sakit klien makan 3x sehari, jenis
makanan nasi, sayur dan lauk, nafsu makan klien
 baik. Minum klien ±6-8 gelas atau ±1500-2000 cc sehari. Tidak ada pantangan dalam makan dan
minum. Saat sakit sebelum dibawa ke RS klien mengatakan tidak nafsu makan karena merasa
kenyang.
Di RS : Klien makan 3x sehari, jenis makanan bubur dan
lauk pauk, klien mengatakan tidak nafsu makan
dan perutnya terasa penuh, klien hanya menghabiskan makanan ¼ porsi dari yang disajikan. Minum
±4-6 gelas atau ±1000-1200cc dalam sehari.
3) Pola Eliminasi
Di rumah : BAB 1x sehari, konsistensi lembek, warna kuning
kecoklatan, tidak terdapat lendir/ darah.
BAK 4-6x sehari, berwarna kuning jernih, tidak
terdapat lendir dan darah.
Di RS : Klien mengatakan BAB dalam sehari sekali berwarna coklat dan berbau khas, tidak terdapat
lendir dan darah. BAK : 3-5x sehari, berwarna kuning jernih dan tidak terdapat lendir atau darah,
konsistensi cair, dengan banyak ±1000 cc dalam sehari.
4) Pola Aktivitas dan Latihan
Di rumah : Pekerjaan klien tidak tetap kadang bertani dan
berkebun, tidak ada yang menggangu aktivitas klien.
Di RS : Aktivitas klien terganggu dengan kondisi klien
saat ini, klien dapat melakukan aktivitas ringan
sendiri namun kadang perlu dibantu keluarga.
Kemampuan Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan dan minum √
Mandi √
Toilet √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi √

Keterangan :
0 = mandiri 3 = Dibantu orang lain dan alat
1 = alat bantu 4 = Ketergantungan alat
2 = dibantu orang lain
5) Pola Istirahat dan Tidur
Di rumah : Biasanya klien tidur siang pukul 13.00-15.00
WITA, sedangkan tidur malam pukul 21.00-05.00
WITA, tidak ada gangguan dalam tidur.
Di RS : Klien mengatakan sangat susah tidur dan apabila
tidur tidak nyenyak, klien mengatakan tidur malam
2- 3 jam saja dengan waktu yang tidak dapat
ditentukan. Klien mengatakan tidur siang 1-2 jam
 tidurnya juga tidak nyenyak dikarenakan
lingkungan dan suasana ruangan yang ramai.
6) Pola Persepsi Kognitif
Klien berpendidikan terakhir SMA, klien kurang begitu memahami tentang penyakit, penyebab dan
pengobatan penyakitnya.
7) Pola Seksualitas dan Reproduksi
Klien berjenis kelamin laki-laki mempunyai 1 orang istri dan 1 orang anak berjenis kelamin perempuan.
8) Pola Koping
Klien menyadari tentang keadaan dirinya bahwa ia sedang menderita penyakit Gangguan pernapasan,
klien merasa bahwa penyakitnya dapat disembuhkan, klien sering berdo’a untuk kesembuhannya. Klien
sangat ingin sembuh dan dapat berkumpul lagi dengan keluarga.
9) Konsep Diri
Body Image : Klien berpandangan bahwa semua ini adalah
cobaan dari Tuhan, serta klien berharap
penyakinya dapat sembuh. Klien mengatakan tidak minder karena kondisinya saat ini.
Identitas Diri : Klien mengatakan ia adalah seorang pria berumur
31 tahun. Klien berpakaian seperti pria pada
umumnya.
Ideal Diri : Klien mengatakan cukup bahagia selama ini, Klien
berharap dapat segera sembuh dan dapat berkumpul lagi dengan keluarganya.
Peran Diri : Klien sebagai kepala keluarga merasa senang dapat membiayai istri dan anaknya. Saat
sakit klien tidak bisa membiayai istri dan anaknya serta klien merasa tergangu karena tidak bisa
menjalankan tugasnya sebagai kepala keluarga.
Harga Diri : Klien tidak merasa minder dengan keadaannya pada orang sekitar.
10) Interaksi Sosial
Klien dapat berinteraksi dengan baik pada perawat, keluarga dan orang sekitar tanpa mengalami
gangguan. Orang terdekat dengan klien adalah istri dan anaknya.
11) Spiritual
Klien beragama Islam, karena kondisi klien seperti saat ini kegiatan beribadah klien jadi terganggu, klien
selalu berdo’a untuk kesembuhan penyakitnya.
f. Pemeriksaan Penunjang
- Hasil Foto Thoraks tanggal 08 Juli 2011 menunujukkan adanya akumulasi cairan pada rongga pleura
- Hasil Foto Thoraks tanggal 12 Juli 2011 setelah di pasang WSD menunujukkan adanya akumulasi
cairan pada rongga pleura tetapi cairan berkurang.
- Pemeriksaan Diagnostik Tanggal 28 Juni 2011
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Eritrosit
Kimia
Gula Darah
Glukosa Darah Sewaktu (BSS)
HATI
Bilirubin total
Bilirubin direk
Bilirubin indirek
SGOT
SGPT
MCV, MCH,MCHC
MCV
MCH
MCHC

9,8
3,80

300

0,69
0,34
0,35
21
10

72,0
25,8
35,8

14,0 – 18,0
5,50 – 6,0

<200

0,20 - 1,20
0,00 – 0,50
0,20 – 0,60
16 – 40
8 – 45

80,0 – 97,0
27,0 – 32,0
32,0 -38,0

mm/jam

mg/dl

mg/dl
mg/dl
mg/dl
u/l
u/l

FL
Pg
%

- Terapi Pengobatan tanggal 11 – 13 Juli 2011

IVFD (Intra Vena Fluid Drip) RL : D5% (1:1) : 15 tpm
Ranitidine 3x1 amp /IV /selang Infus
Asam mefenamat 3x500mg /kablet/Oral
Ceftriaxone 2x1 gram /IV/ Selang Infus
Gentamycine 2x80 mg /IV/ Selang Infus

2. Analisa Data
No Data subjektif dan Objektif Etiologi Masalah
1.
Ds : Klien mengatakan napasnya terasa sesak, batuk tidak berdahak, dan cepat merasa lelah.

Do :
- Klien terlihat sesak saat batuk dan beraktifitas
- Klien terlihat pucat
- Bunyi napas tidak terdengar pada area dada kiri, napas klien terlihat dangkal dan cepat, gerakan dada
asimetris (gerakan dada kiri tertinggal dibanding dada kanan), Respirasi : 28x/menit, bentuk dada
cembung sebela kiri
- Pada pemeriksaan foto dada ditemukan adanya akumulasi cairan di rongga (pleura) sebelah kiri.
Menurunnya ekspansi paru tehadap penumpukan cairan dalam rongga pleura Ketidakefektifan Pola
pernapasan
2.
Ds : Klien mengatakan dada kirinnya terasa
nyeri, nyeri bertambah hebat saat klien
beraktifitas

Do :
- Klien terlihat gelisah dan sering meringis
- TTV: TD.100/70mmHG. N.100x/M.
S.37,5 C. R.28x/M
- P=Nyeri bertambah hebat saat beraktifitas
Q=Kualitas nyeri sedang, skala nyeri (2) sedang
R=Nyeri terasa pada dada kiri
S=Nyeri hanya terasa pada daerah dada
T=Nyeri semakin berat saat klien beraktifitas Terangsangnya saraf intrathoraks sekunder terhadap
iritasi pleura Nyeri akut
3. Ds : Klien mengatakan susah tidur karena merasa sesak, tidur malam tidak nyenyak dengan lama
cuma 2-3 jam karena sesak dan nyeri dada kirinya. Klien juga mengatakan tidurnya terganggu karena
suasana lingkungan yang ramai.
Do :
- Klien terlihat tidak bersemangat
- Klien terlihat gelisah ditempat tidur
- Adanya letargi (Adanya bayangan hitam disekitar mata) Sesak napas dan perubahan suasana
lingkungan Gangguan Pola Tidur dan Istirahat
4.
Ds : -
Do :
- Terlihat luka pemasangan WSD pada dada kiri ICS 4- 5 ditutup kassa.
- Kulit klien teraba hangat, suhu 37,5°C
- TD : 100/70 mmHg
- N : 100x/M
- R : 28x/M
- Isi cairan dalam botol 100 ml, warna kuning Adanya luka pemasangan selang WSD Resiko tinggi
Infeksi
Prioritas Masalah
1. Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan menurunnya kemampuan ekspansi paru
terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura.
2. Nyeri akut berhubungan dengan terangsangnya saraf intrathoraks sekunder terhadap iritasi pleura.
3. Gangguan pola tidur dan istirahat berhubungan dengan sesak napas dan perubahan suasana
lingkungan.
4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka pemasangan selang WSD.

3. Daftar Masalah
No Diagnosa Keperawatan Tanggal muncul Tanggal teratasi
1. Ketidakefektifan Pola pernapasan berhubungan dengan menurunnya kemampuan ekspansi paru
tehadap penumpukan cairan dalam rongga pleura.
Ds : Klien mengatakan napasnya terasa sesak, batuk tidak berdahak, dan cepat merasa lelah.

Do :
- Klien terlihat sesak saat bernapas dan batuk dan terlihat penggunaan otot bantu napas
- Klien terlihat pucat dan akral dingin
- Bunyi napas tidak terdengar pada area dada kanan, napas klien terlihat dangkal dan cepat, gerakan
dada asimetris (gerakan dada kanan tertinggal dibanding dada kiri), Respirasi : 28x/menit, bentuk dada
cembung sebelah kiri.
- Pada pemeriksaan foto dada ditemukan adanya akumulasi cairan di rongga (pleura) sebelah kanan.
11 Juli 2011 -
2. Nyeri akut berhubungan dengan Terangsangnya saraf intrathoraks sekunder terhadap iritasi pleura.
Ds : Klien mengatakan dada kanannya terasa
nyeri, nyeri bertambah hebat saat klien
menarik napas

Do :
- Klien terlihat gelisah dan sering meringis
- TTV: TD: 100X/M N: 100X/M
R : 28X/M S: 37,5 C
- P=Nyeri bertambah hebat saat menarik napas
Q=Kualitas nyeri berat, skala nyeri (2) sedang
R=Nyeri terasa pada dada kiri
S=Nyeri hanya terasa pada daerah dada
T=Nyeri semakin berat saat klien menarik napas 11 Juli 2011 -
3. Gangguan Pola Tidur dan Istirahat berhubungan dengan sesak napas dan perubahan suasana
lingkungan.
Ds: Klien mengatakan susah tidur karena merasa sesak, tidur malam tidak nyenyak dengan lama cuma 1-
2 jam karena sesak dan nyeri dadanya. Klien juga mengatakan tidurnya terganggu karena suasana
lingkungan yang ramai.

Do :
- Klien terlihat tidak bersemangat dan lesu
- Klien terlihat gelisah ditempat tidur
- Adanya letargi (bayangan hitam disekitar mata) 11 Juli 2011 -
4. Resiko tinggi Infeksi berhubungan dengan adanya Luka pemasangan selang WSD.
Ds: -
Do :
- Terlihat luka pemasangan WSD pada dada kanan ICS 4-5 ditutup kassa.
- Kulit klien teraba hangat, suhu 37,5°C
- TD : 100/70 mmHg
- N : 100X/M
- R : 28X/M
- Isi cairan dalam botol 100 ml, warna kuning. 11 Juli 2011

3. Intevensi Keperawatan
Intevensi Keperawatan diartikan sebagai suatu dokumen tulisan tangan dengan menjelaskan
masalah, tujuan dan intervensi (Nursalam, 2008: 77).
Rencana Keperawatan Menurut Arif Muttaqin (2008), yaitu :
a. Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru sekunder
terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura.
Tujuan : Dalam waktu 2x24 jam setelah diberikan intervensi klien
mampu mempertahankan fungsi paru secara normal.
Kriteria : - Irama, frekuensi dan kedalaman pernapasan dalam batas
Normal, bunyi napas terdengar jelas.

Intervensi Rasional
(1)

(2)

(3)

(4)

(5)
(6)

Indikasi faktor penyebab.

Kaji kualitas, frekuensi, dan kedalaman pernapasan.

Baringkan klien pada posisi yang nyaman, dengan posis semi fowler atau miringkan ke arah yang sakit.
Observasi tanda-tanda vital (nadi dan penapasan).
Bantu dan ajarkan klien untuk batuk dan napas dalam

Kolaborasi dengan tim medis lain untuk memberikan O2 dan obat-obatan serta foto thoraks. (1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

Mengidentifikasi penyebab, ditentukan jenis efusi pleura sehingga dapat mengambil tindakan yang
tepat.
Kualitas, frekuensi, kedalaman pernapasan mengetahui perubahan kondisi klien.
Miring kearah sisi yang sakit dapat menghindari efek penekanan gravitasi cairan sehingga ekspansi dapat
maksimal.
Peningkatan frekuensi napas dan takikardi merupakan indikasi penurunan fungsi paru.
Menekan daerah yang nyeri saat napas dalam. Penekanan otot dada serta abdomen membuat batuk
lebih efektif.
Pemberian O2 dapat menurunkan beban pernafasan dan mencegah terjadinya sianosis akibat hipoksia.
Foto thoraks, memonitor kemajuan berkurangnya cairan dan kembalinya daya kembang paru.

b. Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan sekresi mukus kental, kelamahan,
upaya batuk buruk, dan edema trachea/faringeal.
Tujuan : Dalam waktu 2x24 jam, bersihan jalan napas kembali efektif .
Kriteria : - Klien mampu melakukan batuk efektif.
- Pernapasan klien normal (16-20x/menit) tanpa ada penggunaan otot bantu napas.
- Bunyi napas normal, ronkhi (-) dan pergerakan pernapasan normal.
Intervensi Rasional
(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6) Kaji fungsi pernapasan (bunyi nafas, kecepatan, irama, dan penggunaan otot bantu napas).

Kaji pengeluaran sekresi, catat karakter, dan volume sputum.

Pertahankan intake cairan sedikitnya 2500ml/hari.
Berikan posisi semi fowler, bantu klien latihan napas dalam dan batuk efektif.
Bersihkan secret dari mulut dan trachea, bila perlu lakukan penghisapan (suction).
Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi:
Obat antibiotik (1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6) Penurunan bunyi napas menunjukkan atelektasis, ronkhi menunjukkan akumulasi secret dan
ketidakefektifan pengeluaran sekresi.
Pengeluaran akan sulit bila secret sangat kental.
Hidrasi adekuat mengencerkan secret dan mengefektifkan pembersihan jalan napas.
Posisi fowler memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya bernapas.

Mencegah obstruksi dan aspirasi. Pengisapan diperlukan bila klien tidak mampu mengeluarkan secret.
Pengobatan antibiotik yang ideal adalah dengan adanya dasar dari uji resistensi kuman

c. Gangguan Pertukaran Gas yang berhubungan dengan penurunan kemampuan ekspansi paru dan
kerusakan membrane alveolar-kapiler.
- Tujuan : Klien mampu mempertahankan fungsi paru.
- Kriteria : - Irama, frekuensi dan kedalaman pernapasan normal.
Pada foto thoraks tidak ditemukan akumulasi cairan pleura.
Intevensi Rasional
(1)

(2)

(3)

(4)

(5)
Kaji irama, frekuensi dan kemudahan bernapas.
Observasi warna kulit dan membrane mukosa.
Atur posisi klien semi fowler/ miring kearah yang sakit.

Bantu dan ajarkan klien batuk efektif dan napas dalam.

Kolaborasi dengan tim medis dalam pemasangan WSD/Pungsi. (1)

(2)

(3)

(4)

(5) Manifestasi distress pernapasan tergantung indikasi derajat keterlibatan paru.

Terjadinya sianosis menunjukkan hipoksemia sistemik.
Memperbaiki ventilasi dan miring kearah sisi yang sakit menghindari penekanan gravitasi sehingga
ekspansi paru maksimal.
Penekanan otot abdomen membuat pernapasan akan menjadi lega.
Mengurangi akumulasi cairan dalam rongga pleura.

d. Nyeri Akut yang berhubungan dengan terangsangnya saraf intrathoraks sekunder terhadap iritasi
pleura.
Tujuan : Nyeri berkurang atau menghilang
Kriteria: - Irama, frekuensi dan kedalaman pernapasan normal
- Klien tidak mengeluh nyeri lagi
Rencana Rasional
(1)

(2)
(3)

(4)

(5)
Kaji intensitas nyeri

Ajarkan teknik relaksasi

Bimbing klien dalam metode distraksi
Atur posisi senyaman mungkin

Kolaborasi dengan tim medis pemberian analgetik (1)

(2)
(3)

(4)

(5) Mengetahui perubahan yang terjadi pada klien

Mengurangi rasa nyeri
Mengalihkan perhatian klien terhadap nyeri

Posisi yang nyaman membantu klien mengurangi rasa nyeri

Mengurangi dan menghambat nyeri

e. Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan
peningkatan metabolime tubuh dan penurunan nafsu makan akibat sesak napas sekunder terhadap
penekanan struktur abdomen.
Tujuan : Kebutuhan Nutrisi terpenuhi
Kriteria : - Konsumsi lebih dari 40% jumlah makanan.
 - BB normal
Intevensi Rasional
(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6) Beri motivasi tentang pentingnya nutrisi.

Auskultasi bising usus.

Lakukan Oral Hygiene setiap hari.

Sajikan makanan semenarik mungkin.

Berikan makanan dalam porsi kecil tapi sering.
Kolaborasi dengan tim gizi diit TKTP. (1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6) Kebiasaan makan seseorang dipengaruhi oleh kesukaannya, kebiasaannya, agama, ekonomi, dan
pengetahuannya tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh.
Bising usus yang menurun atau meningkat menunjukkan adanya gangguan pada fungsi pencernaan.
Bau mulut yang kurang sedap dapat mengurangi nafsu makan.
Penyajian makanan yang menarik dapat meningkatkan nafsu makan.
Makanan porsi kecil tidak membutuhkan energi, maksimalkan penyerapan makanan.
Diit TKTP baik untuk kebutuhan metabolisme,pembentukan antibody karena diit TKTP menyediakan
kalori dan semua asam amino asensial.

f. Gangguan ADL yang berhubungan dengan kelemahan fisik umum dan keletihan sekunder akibat
adanya sesak napas.
Tujuan : Pasien mampu melaksanakan aktivitas optimal
Kriteria: - Terpenuhinya aktivitas secara optimal.
- Pasien terlihat segar, bersemangat dan kebersihan pasien cukup.
Intervensi Rasional
(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6) Evaluasi respon pasien, catat keluhan dan tingkat aktifitas serta adanya perubahan TTV
Bantu pasien memenuhi kebutuhannya.
Awasi pasien saat melakukan aktivitas.
Libatkan keluarga dalam perawatan pasien.
Jelaskan pada pasien tentang perlunya keseimbangan antara aktivitas dan istirahat.
Motivasi pasien untuk melakukan aktivitas secara bertahap. (1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6) Mengetahui sejauh mana kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas.

Memacu pasien untuk berlatih secara aktif dan mandiri.
Memberi pendidikan pasien dan keluarga dalam perawatan selanjutnya.
Kelemahan suatu tanda pasien belum mampu beraktifitas secara penuh.
Istirahat perlu untuk menurunkan kebutuhan metabolisme.

Aktivitas yang teratur dan bertahap akan membantu mengembalikan pasien dalam kondisi normal.

g. Ansietas yang berhubungan dengan adanya ancaman kematian yang dibayangkan (ketidakmampuan
untuk bernapas).
Tujuan : - Pasien mampu memahami dan menerima keadaannya sehingga
tidak terjadi kecemasan.
Kriteria: - Pasien mampu bernapas normal dan teratur
- Pasien mampu beradaptasi dengan keadaannya lebih rileks.
Inrevensi Rasional
(1)

(2)

(3)

(4)

(5)
Beri posisi yang menyenangkan.
Jelaskan mengenai penyakit dan diagnosanya.
Ajarkan teknik relaksasi.

Bantu dalam menggali sumber koping yang ada

Pertahankan hubungan saling percaya antar perawat dan pasien.

Kaji faktor yang menyebabkan timbulnya rasa cemas
(1)

(2)

(3)

(4)
(5)

Pasien mampu menerima keadaan dan mengerti sehingga dapat di ajak kerjasama dalam perawatan.
Mengurangi ketegangan otot dan kecemasan.
Pemanfaatan sumber koping yang ada secara konstruktif sangat bermanfaat dalam mengatasi stress.
Hubungan saling percaya membantu proses terapeutik.
Tindakan yang tepat diperlukan dalam mengatasi masalah yang dihadapi klien dan membangun
kepercayaan dalam mengurangi kecemasan

h. Gangguan pola tidur dan istirahat yang berhubungan batuk yang menetap dan sesak napas serta
perubahan suasana lingkungan.
Tujuan : Tidak terjadi gangguan pola tidur dan kebutuhan istirahat
terpenuhi.
Kriteria : - Pasien tidak sesak napas kebutuhan istirahat tercukupi
- Pasien dapat tidur dengan nyaman tanpa mengalami gangguan.
Rencana Rasional
(1)

(2)

(3)

(4) Beri posisi senyaman mungkin bagi pasien.

Tentukan kebiasaan motivasi sebelum tidur malam sesuai kebiasaan pasien sebelum dirawat.
Anjurkan pasien untuk latihan relaksasi sebelum tidur.
Observasi gejala cardinal dan keadaan umum pasien. (1)

(2)

(3)

(4) Posisi semifowler atau posisi yang menyenangkan akan memperlancar peredaran O2 dan CO2.
Mengubah pola yang sudah menjadi kebiasaan sebelum tidur akan mengganggu proses tidur.
Relaksasi dapat membantu mengatasi gangguan tidur.
Observasi gejala cardinal guna mengetahui perubahan terhadap kondisi pasien.
i. Kurangnya pengetahuan yang berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat mengenai proses
penyakit dan pengobatan.
Tujuan : Pasien dan keluarga tahu mengenai kondisi dan aturan pengobatan.
Kriteria: - Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman penyebab
masalah.
- Pasien dan keluarga mampu mengidentifikasi tanda dan gejala yang memerlukan eveluasi medik.
Intervensi Rasional
(1)

(2)

(3)
Kaji patologi masalah individu.

Identifikasi kemungkinan kambuh atau komplikasi jangka panjang.

Kaji ulang tanda atau gejala yang memerlukan evaluasi medik cepat. (1)

(2)

(3)

Informasi menurunkan takut karena ketidaktahuan.

Penyakit paru yang berat,infeksi dan keganasan meningkatkan insiden kambuh.
Berulangnnya efusi pleura memerlukan intervensi medik untuk menurunkan potensial komplikasi.

j. Resiko tinggi Infeksi yang berhubungan dengan luka insisi pemasangan thorakosentesis atau selang
WSD
Tujuan : Infeksi tidak terjadi
Kriteria: - Tanda-tanda infeksi tidak muncul
- Tanda vital dalam batas normal
Intervensi Rasional
(1)

(2)

(3)

(4)

(5)
Observasi adanya tanda-tanda infeksi
Observasi tanda-tanda vital

Lakukan perawatan WSD secara aseptik

Kolaborasi dengan tim gizi pemberian diit TKTP
Kolaborasi dengan tim medis pemberian antibiotik (1)

(2)

(3)

(4)

(5) Mengetahui sedini mungkin adanya infeksi

Mengetahui perubahan yang terjadi pada klien

Mengurangi resiko infeksi

Diit TKTP mempercepat proses penyembuhan dan meningkatkan antibody

Mencegah terjadinya infeksi