PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS GEMBONG
Jl. Raya Serang KM 31 Desa Gembong Kecamatan Balaraja
Email : pkmgembong@gmail.co
pkmgembong@gmail.com
m

EVALUASI PENYAMPAIAN INFORMASI

INFORMASI PEMULANGAN PASIEN DAN PASIEN YANG DIRUJUK

Ruangan :
Bulan :
No Rekam Penyampaian Informasi Tanda tangan Tanda tangan
No Tanggal Nama Pasien Informasi yang disampaikan
Medis Jelas Tidak Jelas petugas pasien

Gembong,
Penanggung Jawab Ruangan

.........................................
NIP ..............................