Waktu masuk :....... Waktu Selesai :.................

TELAAH ADMINISTRASI
YA TIDAK Tindak Lanjut *)
Nama dokter
Paraf dokter
Tanggal peresepan
Kelengkapan identitas pasien
TELAAH RESEP
Kejelasan tulisan resep
Tepat pasien
Tepat rute pemberian
Tepat waktu/frekwensi
Tepat dosis
Duplikasi
Alergi
Interaksi obat
Kontra indikasi
Jumlah sesuai dengan resep
Kesesuaian formularium
Berat badan anak/bayi
TELAAH OBAT
Identitas pasien
ketepatan obat
dosis
rute pemberian
waktu pemberian

*) diisi bila terjadi permasalahan

PERSETUJUAN PERUBAHAN RESEP

PETUGAS
PERUBAHAN RESEP FARMASI DISETUJUI

penerima menyiapka etiket & cek

resep n obat

menyerahkan pasien/keluarga
obat pasien