PELAYANAN MEDIS

No dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit: 2/1/2019

Halaman : 1/2

PUSKESMAS dr Jamal Ashary, S.Ked.

SAJOANGING 19860327 201101 1 001

1.Pengertian Pelayanan Medis adalah pelayanan kesehatan yang diberikan oleh

tenaga kesehatan yang berkompeten meliputi anamnesis, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis dan terapi sesuai standar
profesi dan standar pelayanan medis.
2.Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk melakukan pelayanan
medis
3. Kebijakan Sesuai dengan SK Kepala Puskesmas Nomor 019 Tahun 2019 tentang
Kebijakan Layanan Klinis
4. Referensi Pedoman Layanan Klinis
5. Prosedur 1. Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifikasi
kebutuhan pasien.
2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang telah
ditetapkan.
3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis sesuai
dengan standar profesi.
4. Data sosial yang meliputi nama pasien, nama kepala keluarga,
pekerjaan pasien, alamat, jenis kelamin dan tanggal lahir, agama,
nomor rekam medis dan nomor kartu jaminan.
5. Data anamnesis (data subyektif) yang mencakup keluhan pasien,
riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat penyakit keluarga dan
riwayat alergi.
6. Data pemeriksaan fisik (data obyektif) yang meliputi hasil
pemeriksaan tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu, tinggi
badan dan berat badan), hasil pemeriksaan spesifik yang mengacu dan
sesuai dengan keluhan pasien serta hasil pemeriksaan laboratorium
yang menunjang kajian pasien.
7. Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien beserta kode ICD
10.
8. Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat yang diberikan, dan
cara pemakaian obat.
9. Data penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan edukasi yang
diberikan kepada pasien.
 10. Paraf dan nama petugas.
6. Bagan alir
Petugas masing-masing unit
pelayanan mengidentifikasi
kebutuhan pasien

Petugas melakukan kajian sesuai standar

profesinya

Petugas mencatat hasil kajian pada rekam

medis

Petugas melengkapi data pada rekam medis

yang meliputi :
1. Data sosial
2. Data subjektif
3. Data objektif
4. DataDiagnosis
5. Data terapi
6. Data penunjang lain

Petugas memberi paraf dan

nama petugas di rekam medis
pasien

7. Hal-hal -
yang perlu
diperhatikan
8.Unit terkait Unit Rawat Jalan, Unit Rawat Inap dan IGD.
9. Dokumen 1. Lembar pengkajian awal klinis
terkait 2. Rekam medis pasien
10.Rekaman Tgl. Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
historis diberlakukan.

perubahan

2/2
3/2