REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE PB/MB

PROPINSI : JAWA BARAT PUSKESMAS : UPF Tamansari

KAB / KOTA : KAB. BOGOR TAHUN : 2017
No. Reg Status Keadaan Cacat Pemeriksaan Kontak Tanggal Pengambilan Obat
Tgl. Nama Penderita dan Awal Akhir Jumlah Kontak
No Reg. Alamat Umur sex Keterangan
Reg Desa Nama Ibu Kandung Baru Ulang Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des
Px Umum Score Umum Score Kontak Diperiksa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 29/03/ 1 ny Mamah Kp sinarwangi rt Baru 54 P 2 9 5 5

2017 01/07 desa sukajadi I 29 27 26 22 20 22 22 19 17 14
kec tamansari kab
ny Enah Bogor
II x 12 10
2 I
II
3 I
II
4 I
II
5 I
II
6 I
II
7 I
II
8 I
II
9 I
II
10 I
II
11 I
II
12 I
II
13 I
II
14 I
II
15 I
II
Suspect yang diperiksa
Pemeriksaan Tribulan I Tribulan II Tribulan III Tribulan IV Juml Blister Blister kadaluarsa Kadaluarsa th berjalan
Tri PB MB PB MB PB MB
Sukarela - - - - bln
A D A D A D A D A D A D
Stok MDT akhir I - - - 5 - - - - - - - -
Kontak - - - - tribulan
II - - - 4 - - - - - - - -
III - - - 1 - - - - - - - -
Anak Sekolah - - - -
IV - - - 4 - - - - - - - -

Aktif lain - - - -
Form Isian Untuk Reaksi Berat Pasca RFT
Cara Pengisian :
No Nama Alamat Umur Sex Tk cacat Tipe Reaksi KET Kapan RFT
3. Nomor desa :► 77 = dari luar desa, 88 = dari luar Puskesmas dan 99 = dari luar provinsi
7. Status penderita baru :► S = Pem. Sukarela, K = Pem. Kontak, AS = Pem. Anak Sekolah dan A = Aktif Lain L/P 0 / I / II I / II
8. Status penderita ulang :► R = Relaps, P = Pindah Masuk, G = Ganti Tipe dan MK = Masuk Kembali Setelah Default L/P 0 / I / II I / II
9/10 Umur :► Isilah pada kolom anak atau dewasa dg umur yang sesuai L/P 0 / I / II I / II
11. Kontak diperiksa :► Dilingkari pada kata yang sesuai L/P 0 / I / II I / II
13-16 Tingkat cacat pada awal MDT dan akhir MDT harus diisi dengan lengkap berdasarkan pemeriksaan POD L/P 0 / I / II I / II
18-29 Pengambilan MDT 2 kali dalam 1 bulan maka tanggal tersebut dipisahkan dengan tanda koma (,) 1,29 L/P 0 / I / II I / II
dan jika mengambil MDT sekaligus unt beberapa bulan maka ditulis seperti ini 3/5 3/5 3/5 L/P 0 / I / II I / II
18-29 Jika penderita tsb Reaksi Berat maka pada tgl pengambilan MDT di LINGKARI dan di SILANG jika ENL Kronis L/P 0 / I / II I / II
30. Keterangan :► diisi tgl RFT atau Default, pindahan dari mana & sudah minum MDT berapa kali, pindah kemana dan tgl berapa dll