PERSETUJUAN PASIEN PADA PEMAHAMAN ALUR PENDAFTARAN, INFORMASI

PELAYANAN PUSKESMAS DAN RUJUKAN

SERTA HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Ttd
No Kegiatan Keterangan
Ya Tidak
1 Pasien paham alur pendaftaran

2 Pasien paham tentang media

informasi pelayanan yang
diberikan di puskesmas
 Pelayanan rawat jalan
3 Pasien paham tentang informasi
sarana pelayanan
 Tarif
 Jenis pelayanan
 Pelayanan rujukan
 Tentang ketersediaan
tempat tidur pada
pelayanan ranap
4 Pasien paham tentang informasi
kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain
5 Paham tentang informasi hak
dan kewajiban pasien

6 Pasien paham tentang alur

pelayanan