MECHANISM OF PRURITUS

Definition
Pruritus adalah sensasi tidak nyaman yang menyebabkan adanya keinginan untuk
menggaruk. Dibedakan menjadi (1) acute itch : biasanya terbatas waktu, bisa dalam
waktu detik sampai minggu dan (2) chronic itch : bisa terjadi sampai berbulan2.
Kalau chronic itch lebih complex dan merupakan multidimensional phenomenon
yang melibatkan sensori, emosional, dan kognitif.

Classification
 International Forum for the Study of Itch (IFSI) membagi pasien menjadi 3 grup
klinis, yaitu :
- Grup I : pruritus pada kulit yang berpenyakit (inflamasi)
- Grup II : pruritus pada kulit yang tidak berpenyakit (tidak inflamasi)
- Grup III : pruritus yang muncul bersama dengan severe chronic secondary
scratch lesion
 Grup I berarti pruritus nya muncul karna memang ada penyakit dermatologis,
kalau grup II dan III terjadi pada pasien dengan penyakit sistemik, seoerti
penyakit2 pada kehamilan dan penyakit psikiatri. Pada beberapa pasien ada yang
pruritus di akibatkan karena beberapa penyebab sehingga disebut mixed, ada
juga yang terjadi pruritus tapi penyebab penyakitnya tidak dapat di indentifikasi
sehingga disebut others.
 Kalau menurut IFSI tahun 2007, pruritus dibagi menjadi 6 kelompok, yaitu :
dermatologic, systemic, neurological (nerve damage/irritation), psychogenic,
mixed, others.

Itch Transmission
 Jaringan perifer dimana itch dapat muncul adalah di kulit, membran mukosa, dan
kornea. Reseptor dominan dari pruritus terletak dilapisan epidermis dimana
terdapat free nerve endings yang berasal dari dermis. Keratinosit mampu
mengekspresikan berbagai macam neural mediators dan receptors yang
membantu menyebabkan itch sensation.
 Sebelumnya dipercaya bahwa :
1. Sensasi itch itu di transmisikan oleh nerve fiber yang sama dengan pain
2. Itch itu merupakan low intense version dari pain
3. Itch diakibatkan oleh pelepasan histamine oleh mast cell di perifer sehingga
mentrigger histamine receptor di afferent nerve fiber
 Setelah dilakukan penelitian ternyata hal tsb salah, sehingga disebutkan bahwa :
1. Itch dan pain itu dibawa oleh saraf sensori yang berbeda, tapi memang ada
komunikasi antara keduanya
2. Terdapat C fiber sebanyak 5% yang memang khusus (dedicated) untuk
membawa sensasi itch  slow conducting velocity
3. DIantara C fiber tsb, 10% nya merupaka histamine dependent dan 90% nya
histamine independent
4. Selain dengan unmyelinated C fibers, itch juga di transmisikan oleh myelinated
A-delta fiber
 Somatosensory pathway : sinyal ditransmisikan melalui C fibers  menuju ke
dorsal horn di spinal cord  melalui spinothalamic tract  naik ke thalamus 
cerebral cortex.
 Itch-scratch cycle
Repetitive scratching mengaktivasi
prefrontal cortex yang merupakan area
habit-learning system. Aktivitas yang
diinduksi oleh aktivasi prefrontal cortex
dapat menyebabkan keinginan untuk terus
menerus menggaruk. Ketika terjadi
repetitive scratching pada kondisi kronis,
seperti atopic dermatitis dan psoriasis, akan
terjadi kerusakan kulit dan menyebabkan
dilepaskannya neuropeptide2 yang semakin
memperberat vicious itch-scratch cycle.
 Neuropeptide/mediators  pruritogens
Dermal mast cell dapat memproduksi berbagai macam pruritogens, ada yang
mengaktivasi histamine-dependent fiber dan histamine-independent fiber.
1. Histamine : allergen yang menstimulasi IgE receptor menyebabkan mast cell
degranulation sehingga histamine dilepaskan. Kemudian histamine
menstiulasi H1 receptor yang ada di afferent nerve endings. Histamine release
menyebabkan terjadinya urticaria, ditandai dengan adanya wheal, flare, dan
icth.
2. Tryptase : merupakan serine protease yang dapat mengaktivasi PAR-2
receptor. Dalam atopic dermatitis terjadi peningkaran ekskpresi tryptase dan
PAR receptor
3. Thromboxane A2 : pruritogen yang mentirgger TP receptor. Pada
plycythaemia rubra vera (highly pruritic) terjadi peningkatan TXA2
4. TNF alpha : mengaktivasi TNF receptor, domana TNF alpha dapat
mesensitisasi nerve endiings dan menurunkan threshold aktivasinya
5. Leukotriene B4 : merupakan potent proinflamatory lipid mediator yang
berasal dari AA. Mampu mengaktivasi TRPV-1 channel yang vital untuk itch.
6. Substansi P : merupakan neurotransmitter penting untuk pain dan pruritus,
berkaitan dengan autocrine mechanism sehingga berkaitan dengan aktivasi
mast cell dan berujung pada pelepasan histamin
7. IL-31 : selain di produksi oleh dermal mast cell juga diproduksi oleh
keratinocyte dan Th-2 lymphocyte
8. Endothelin 1 : potent pruritogenic, di produksi oleh mast cell, keratinocyte
dan endothel. Mensitmulasi ET-A receptor
9. Nerve growth factors : mempengaruhi nerve growth dam survival. Punya
beberapa fungsi yaitu  inisiasi sprouting epidermal nerve fiber,
mensensitisasi reseptro2 sehingga menurunkan threshold untuk itch signaling,
induce mast cell degranulation, mengupregulate ekspresi neuropeptide
lainnya.
 MICROBIOLOGY OF SARCOPTES SCABIEI

Sarcoptes scabiei, disebut juga itch mite, merupakan penyebab scabies pada
manusia.

- Klasifikasi:
Sarcoptes scabiei var. homini, family Sarcoptidae, class Arachnida.

- Morfologi:
pearl-like, translucent, white, eyeless, dan berbentuk
oval dengan 4 pasang kaki pendek. Betina
berukuran 2x lebih besar daripada jantan (0.4 x 0.3
mm).

- Karakteristik:
Mampu bertahan hidup tanpa host selama 3 hari
pada sterile test tube. Mite tidak dapat terbang atau
lompat.

- Virulence:
Aspartic proteases is thought to play an anti-coagulant role by degrading
fibrinogen thus ensuring a continuous flow of serous exudate from host skin
lesions for mite nutrition.
Thaxtomin A, which functions as a cellulose synthesis inhibitor.

Life Cycle:
Sepenuhnya di kulit manusia. Mite
betina dapat membentuk burrow yang
panjangnya kurang lebih 1 cm di stratum
corneum untuk bertelur disitu. Selama
hidupnya (up to 6 weeks), mite
menghasilkan 0-3 telur per harinya.
Kemudian, larva akan menetas dari telur
setelah 2-4 hari dan akan maturasi di
permukaan kulit (menjadi protonymph,
tritonymph, kemudian adult). Siklus telur-
adult rata-rata membutuhkan waktu 10-
13 hari. Mite jantan tinggal di permukaan
dan hanya akan masuk burrow untuk
bereproduksi. Tungau jantan akan mati
setelah kopulasi.
 MICROBIOLOGY OF TRICHOPHYTON RUBRUM
~ Fitzpatrick 8th Ed Ch. 30 ~
~ https://mycology.adelaide.edu.au/descriptions/dermatophytes/trichophyton/
~
~ https://en.wikipedia.org/wiki/Trichophyton_rubrum *maaf ~

Trichophyton rubrum merupakan organisme yang dapat menyebabkan

berbagai penyakit pada manusia, seperti tinea pedis, tinea unguium, tinea
manum, & tinea cruris.
- Klasifikasi: phylum Ascomycota, family Arthrodermataceae, genus
Trichophyton
- Growth and Morphology: Koloninya berwarna putih dengan pinggiran
maroon. Dilihat menggunakan mikroskop, penampakannya berupa
microconidia (tear-shaped) dan jarang sekali terlihat macroconidia (pencil-
shaped). Hifa panjang dan bersepta.
- Virulence: Mensekresikan lebih dari 20 jenis protease, termasuk
exopepidase dan endopeptidase. Protease ini memungkinkan T. rubrum
untuk mencerna keratin, collagen, dan elastin pada manusia.
- Habitat: Memiliki kecenderungan menginfeksi kulit yang tidak berambut
(glabrous).
- Transmisi: Melalui handuk dan pakaian yang terinfeksi. Infeksi dapat
dihindari dengan modifikasi lifestyle dan kebersihan (eg. avoid walking
barefoot on damp floor)
- Diagnosis: Infected hairs do not fluoresce under Wood’s ultraviolet light,
and microscopically may show endothrix or ectothrix type of invasion.

Malassezia furfur
Morfologi
Malassezia furfur adalah jamur lipofilik yang merupakan bagian dari
flora normal kulit manusia. Jamur ini termasuk salah satu penyebab
mikosis superfisialis yang mengenai stratum korneum pada lapisan
epidermis, golongan non dermatofita. Malassezia furfur mempunyai bentuk
dimorfik, saat menginvasi jaringan berbentuk seperti ragi (yeast like), tetapi
jika hidup di medium kultur akan membentuk miselium. Ragi Malassezia
furfur berbentuk oval-bulat atau seperti botol, berukuran 3 – 8 μm dan
bereproduksi dengan cara blastospora atau bertunas.
fase hifa Ragi ini mampu membentuk hifa (fase hifa) yang bersifat
invasif serta patogen. Pada terbentuk hifa bersepta yang mudah putus,
sehingga nampak hifa-hifa pendek, berujung bulat atau tumpul. Malassezia
ini berbentuk gelondong yang jauh lebih besar daripada mikrokonidianya.13
Komponen utama dinding selnya terdiri dari gula (70%), protein (10%), lipid
(10 – 15%) serta sejumlah kecil nitrogen dan sulfur

Klasifikasi Jamur Malassezia furfur.

Kerajaan : Fungi
Divisio : Basidiomycota
Kelas : Hymenomycetes
Ordo : Tremellales
Familia : Filobasidiaceae
Genus : Malassezia
Spesies : Malassezia furfur

Karakteristik Pertumbuhan
Semua Malassezia sp. kecuali Malassezia Pachydermatis
membutuhkan lipid sebagai sumber karbon dan hanya tumbuh dalam
media yang mengandung asam lemak rantai panjang (C12-C24). Beberapa
media yang dapat digunakan antara lain Leeming, agar Norman , agar
dixon, atau agar Littman dengan minyak zaitun/olive oil. Media yang sering
digunakan adalah Agar Sabouraud dekstrosa/Sabouraud Dextrose Agar
(SDA) dengan tambahan minyak zaitun. . Malassezia furfur dapat tumbuh
secara in vitro dalam lingkungan aerobik, dan anaerobik. Koloni Malassezia
furfur akan tumbuh dengan baik pada media SDA yang mengandung
minyak zaitun dengan masa inkubasi 3-5 hari pada kisaran pH 5.6 dan
suhu 30-370C.
Warna yang khas pada koloni Malassezia furfur yaitu krem kekuningan dan akan
menjadi kuning kemudian menjadi kecoklatan seiring dengan waktu.
Morphology: Kombinasi dari hyphae dan yeast (spaghetti and
meatballs appearance)
- Virulence Factors
o Azelaic Acid: Metabolit yang dapat menginhibit tyrosinase
sehingga menghambat proses pembentukan melanin.
o Malassezin: Metabolit yang memicu apoptosis melanocyte
o Pityriacitrin: Metabolit berupa yellow compound yang dapat
menyerap UV sehingga mengganggu proses normal tanning
o Pityriarubins: Metabolit berupa red indole alkaloid yang menghambat
neutrophil respiratory burst sehingga mengganggu fungsi sistem imun.
- Habitat: suasana lembab, temperatur tinggi, dan CO 2 tension yang tinggi 
infection
- Diagnosis (Lecture): wood’s lamp memperlihatkan warna kuning
keemasan(pteridine)
Pityriasis Versicolor CS
A. Etiology, Risk Factor
- Pityriasis Versicolor (PV) is a superficial fungal infection, characterized by changes in skin
pigment due to colonization of the stratum corneum by a dimorphic lipophilic fungus of the
normal flora of the skin, known as Malassezia furfur
- Malassezia is extremely difficult to propagate in laboratory culture and is culturable only in
media enriched with C12- to C14-sized fatty acids. Malassezia is naturally found on the skin
surfaces of many animals, including humans. The organism's yeast phase shows two
morphologically distinct forms, one ovoid, the other spherical.
In patients with clinical disease, the organism is found in both the yeast (spore) stage and the
filamentous (hyphal) form.
- The organism is lipophilic, and lipids are essential for growth in vitro and in vivo. Because the
organism more rapidly colonizes humans during puberty when skin lipids are increased more
than that of adolescent levels and tinea versicolor is manifested in sebum-rich areas (eg, chest,
back).
- Mikroskopik : hyphae pendek tidak bercabang, short cigar-butt, dan spora bundar/oval, terlihat
seperti gambaran “spaghetti and meatballs”
- Hasil pemeriksaan Wood’s lamp : orange-yellow, bright yellow/golden yellow
- Factors that lead to the conversion of the saprophytic yeast to the parasitic, include a genetic
predisposition; warm, humid environments; immunosuppression; malnutrition; pregnancy; and
Cushing disease

B. Patophysiology

Malasseia release lipase to metabolize fatty acid  produce metabolites ig. Azelaic acid  acid inhibit DOPA-
tyrosinase enzyme  block passage of tyrosine to melanine  hypopigmentation
- Azaleic acid is a dicarboxylic acid that inhibits tyrosinase, a key enzyme in melanin synthesis,
resulting in less melanin production.
- Pityriacitrin is a yellow compound that may act as a natural sunscreen, absorbing ultraviolet light
in skin affected with tinea versicolor, also leading to relative hypopigmentation
- Malassezin is an aryl hydrocarbon receptor agonist that induces apoptosis (cell death) in
melanocytes, also possibly contributing to hypopigmentation in tinea versicolor
- Pityrialactone is an indole alkaloid (tryptophan derivative) that fluoresces under 366 nm
ultraviolet light This compound may be responsible for the fact that tinea versicolor is
fluorescent under Wood's light.
- Malassezia slip under the radar of the immune system, having an immunosuppressive effect.
Malassezia induce keratinocytes and peripheral blood mononuclear cells to down-regulate the
pro-inflammatory cytokines.

C. Clinical syndrome
- M. furfur tends to interfere with melanin production, lesions are hypopigmented in dark-skinned
individuals. In light-skinned individuals, the lesions are pink to pale brown.
- The lesions are irregular, well-demarcated patches of discoloration that may be raised and
covered by a fine scale
- Distribution is normally parallel to that of the sebaceous glands, with higher occurrence on the
thorax, back and face.

D. DDx
 Pityriasis alba: Distribusi lesi lebih banyak pada bagian wajah, berwarna keputihan,
kadang disertai dengan gatal. Pemeriksaan Wood’s lamp (-), KOH (-).
 Morbus Hansen: Lesi sangat kronik, anaesthetic, juga dapat ditemukan pembesaran
saraf. Pemeriksaan Wood’s lamp (-), KOH (-), AFB dari Ziehl Neelsen (+)
  Vitiligo: Itching (-), scaling (-), warna sangat putih/seperti susu, pemeriksaan Wood’s
lamp (-), KOH (-)

PHARMACOLOGICAL PROPERTIES OF
PERMETHRIN
BY: AGHNI QALBI IMANSYAH
Class: Pyrethroid skeleton (Ant parasitic agent, Topical Scabicidal Agent)
MoA: Permethrin acts on the nerve cell membrane to disrupt the sodium channel current by
which the polarization of the membrane is regulated. Delayed repolarization and paralysis of
the pests are the consequences of this disturbance.

Indication: For the treatment of infestation with Adverse Effect:

Pediculus humanus capitis (head louse) and its nits Persistent pruritus erythema, rash of
or Sarcoptes scabiei (scabies); indicated for the scalp, burning, stinging, tingling,
prophylactic use during epidemics of lice numbness or scalp discomfort, edema

Contraindication: Hypersensitivity

Pharmacokinetic:
Absorption : Poorly absorbed through the skin.
Metabolism : Rapidly metabolized by ester hydrolysis to inactive metabolites which are
excreted primarily in the urine.
Excretion : Permethrin is rapidly metabolized by ester hydrolysis to inactive metabolites
which are excreted primarily in the urine.
PHARMACOLOGICAL PROPERTIES OF
ITRACONAZOLE
BY: AGHNI QALBI IMANSYAH
Class: Diazinanes (Anti-fungal agent)
MoA: Itraconazole interacts with 14-α demethylase, a cytochrome P-450 enzyme necessary
to convert lanosterol to ergosterol. As ergosterol is an essential component of the fungal cell
membrane, inhibition of its synthesis results in increased cellular permeability causing
leakage of cellular contents. Itraconazole may also inhibit endogenous respiration, interact
with membrane phospholipids, inhibit the transformation of yeasts to mycelial forms, inhibit
purine uptake, and impair triglyceride and/or phospholipid biosynthesis.

Indication: Adverse Effect:

For the treatment of the following fungal Nausea Vomit
infections in immunocompromised and non- Skin reaction Peripheral neuropathy
immunocompromised patients: pulmonary and
extrapulmonary blastomycosis, histoplasmosis, Pregnant Contraindication:
aspergillosis, and onychomycosis. category Pregnant and breast feeding,
:C Liver and Renal disorder

Food interaction:
- Avoid milk, calcium containing dairy products, iron, antacids, or aluminum salts 2
hours before or 6 hours after using antacids while on this medication.
- Avoid taking with grapefruit juice.
- Take after a full meal.
- Take with food.
Drug interaction: Rifampicin
Pharmacokinetic:
Absorption : The absolute oral bioavailability of itraconazole is 55%, and is maximal when
taken with a full meal.
Protein binding : 99.8% bound to plasma proteins
Metabolism : by the liver into a large number of metabolites, including
hydroxyitraconazole, the major metabolite. The main metabolic pathways are oxidative
scission of the dioxolane ring, aliphatic oxidation at the 1-methylpropyl substituent, N-
dealkylation of this 1-methylpropyl substituent, oxidative degradation of the piperazine ring
and triazolone scission.
Half-life : 21 hours
Excretion : Itraconazole is metabolized predominately by the cytochrome P450 3A4
isoenzyme system (CYP3A4) in the liver, resulting in the formation of several metabolites,
including hydroxyitraconazole, the major metabolite. Fecal excretion of the parent drug varies
between 3-18% of the dose. Renal excretion of the parent drug is less than 0.03% of the dose.
About 40% of the dose is excreted as inactive metabolites in the urine. No single excreted
metabolite represents more than 5% of a dose.
 PHARMACOLOGICAL PROPERTIES OF
KETOCONAZOLE
BY: AGHNI QALBI IMANSYAH
Class: Diazinanes (Anti-fungal agent)
MoA:
Ketoconazole interacts with 14-α demethylase, a cytochrome P-450 enzyme necessary for
the conversion of lanosterol to ergosterol. This results in inhibition of ergosterol synthesis
and increased fungal cellular permeability. Other mechanisms may involve the inhibition of
endogenous respiration, interaction with membrane phospholipids, inhibition of yeast
transformation to mycelial forms, inhibition of purine uptake, and impairment of triglyceride
and/or phospholipid biosynthesis. Ketoconazole can also inhibit the synthesis of
thromboxane and sterols such as aldosterone, cortisol, and testosterone.

Indication: Adverse Effect:

For the treatment of the following Nausea Vomit
systemic fungal infections: candidiasis, Headache Allergy
chronic mucocutaneous candidiasis, oral Gynecomastia Abn. Menstruation
thrush, candiduria, blastomycosis, Liver disorder
coccidioidomycosis, histoplasmosis,
chromomycosis, and Contraindication:
paracoccidioidomycosis. Pregnant and breast feeding
Liver and renal disorder

Food interaction:
- Avoid alcohol.
- Avoid milk, calcium containing dairy products, iron, antacids, or aluminum salts 2
hours before or 6 hours after using antacids while on this medication.
- Take with food.
Drug interaction:
Terfenadine, astemizole, cisapride  Ventricular arythmia
Rifampicin

Takaran ketoconazole tergantung pada jenis infeksi, tingkat keparahannya, serta bentuk obat
yang diberikan.
Krim dan sampo ketoconazole yang disarankan adalah dengan kandungan 2%. Krim
ketoconazole umumnya dioleskan sebanyak 1-2 kali sehari pada bagian yang terinfeksi dan
sampo ketoconazole dapat digunakan sebanyak 1 kali sehari selama maksimal 5 hari.
Sedangkan ketoconazole dalam bentuk tablet, diminum dengan dosis 200 mg per hari. Dosis
ini bisa ditingkatkan oleh dokter hingga 400 mg apabila dibutuhkan. Khusus untuk anak-
anak, takaran ketoconazole oral akan disesuaikan dengan berat badan pasien.
Pharmacokinetic:
Absorption : Moderate
Protein binding: 99% bound to plasma proteins
Metabolism : Hepatic
Half-life : 2 hours
Excretion : Urine