MULTIPLE MYELOMA

I. PENDAHULUAN
Keganasan sel plasma dikenal sebagai neoplasma monoklonal yang
berkembang dari lini sel B, terdiri dari multiple myeloma (MM),
makroglobulinemia Waldemstrom amiloidosis primer dan penyakit rantai berat.
Neoplasma monoklonal dikenal dengan banyak nama antara lain adalah gamopatia
monoklonal, paraproteinemia, diskrasia sel plasma dan disproteinemia. Penyakit ini
biasanya disertai produksi imunoglobulin atau fragmen-fragmennya dengan satu
penanda idiopatik, yang ditentukan oleh regio variabel identik dalam rantai ringan
dan berat. Istilah paraprotein, protein monoklonal atau komponen M, meunjukkan
adanya komponen yang eletrofoetik homogen ini dalam serum dan urin. Paraprotein
dapat merupakan imunoglobulin lengkap, biasanya tipe IgG atau Costa, jarang juga
tipe IgD atau IgE. Rantai ringan ini oleh ginjal dapat cepat dieksresi dan karena itu
terutama dapat ditunjukkan dalam urin (protein Bence Jones).1
Multiple myeloma adalah keganasan sel B dari sel plasma yang
memproduksi protein imunoglobulin monoklonal. Hal ini ditandai dengan adanya
proliferasi clone dari sel plasma yang ganas pada sumsum tulang, protein
monoklonal pada darah atau urin, dan berkaitan dengan disfungsi organ. Proliferasi
berlebihan dalam sumsum tulang menyebabkan matriks tulang terdestruksi dan
produksi imunoglobulin abnormal dalam jumlah besar, dan melalui berbagai
mekanisme menimbulkan gejala dan tanda klinis. Setelah sumsum tulang
dcostantikan oleh sel plasma ganas, sel normal sumsum tulang terdepresi, sel
hemopoietik normal terdestruksi, akhirnya sumsum tulang mengalami kegagalan
total, destruksi matriks tulang menimbulkan osteosklerosis, lesi osteolitik, fraktur
patologis, dan nyeri tulang. Dalam serum muncul sejumlah besar protein
monoklonal atau subunit rantai polipeptida produk dari proliferasi sel plasma
monoklonal, sedangkan imunoglobulin normal berkurang. Walaupun masih
kontroversial dikatakan bahwa semua kasus multiple myeloma berkembang dari
gammopatia monoklonal esensial atau MGUS (Monoclonal Gammopathy of
Undetermined Significance).2,3

II. INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI

1
 Multiple myeloma merupakan 1% dari semua keganasan dan 10% dari
tumor hematologik. Di Amerika Serikat, insiden multiple myeloma sekitar 3 sampai
4 kasus dari 100.000 populasi per tahun, dan diperkirakan terdapat 14.000 kasus
baru tiap tahunnya. Insidennya ditemukan dua kali lipat pada orang Afro Amerika
dan pada pria. Umur median pasien rata-rata 65 tahun, dan sekitar 3% pasien
kurang dari 40 tahun.4

III. ETIOLOGI
Penyebab multiple myeloma belum jelas. Paparan radiasi, benzena, dan
pelarut organik lainnya, herbisida, dan insektisida mungkin memiliki peran. Faktor
genetik juga mungkin berperan pada orang-orang yang rentan untuk terjadinya
perubahan yang menghasilkan proliferasi sel plasma yang memproduksi protein M
seperti pada MGUS. Dalam sel mana terjadi transformasi maligna tepatnya
terjadinya belum jelas. Dapat ditunjukkan sel limfosit B yang agak dewasa yang
termasuk klon sel maligna di darah dan sumsum tulang, yang dapat menjadi dewasa
menjadi sel plasma. Terjadinya onkogen yang paling penting diduga berlangsung
dalam sel pendahulu yang mulai dewasa ini atau bahkan mungkin dalam sel plasma
sendiri. Beragam perubahan kromosom telah ditemukan pada pasien myeloma
seperti delesi 13q14, delesi 17q13, dan predominan kelainan pada 11q.1,5

IV. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Lokasi predominan multiple myeloma mencakup tulang-tulang seperti
vertebra, costa, calvaria, pelvis, dan femur.6
Awal dari pembentukan tulang terjadi di bagian tengah dari suatu tulang.
Bagian ini disebut pusat-pusat penulangan primer. Sesudah itu tampak pada satu
7
atau kedua ujung-ujungnya yang disebut pusat-pusat penulangan sekunder.
Bagian-bagian dari perkembangan tulang panjang adalah sebagai berikut:
1. Diafisis
Diafisis merupakan bagian dari tulang panjang yang dibentuk oleh pusat
penulangan primer, dan merupakan korpus dari tulang.
2. Metafisis

2
 Metafisis merupakan bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir
batang (diafisis).
3. Lempeng epifisis
Lempeng epifisis adalah daerah pertumbuhan longitudinal pada anak-anak,
yang akan menghilang pada tulang dewasa.
4. Epifisis
Epifisis dibentuk oleh pusat-pusat penulangan sekunder.

Gambar 1. Perkembangan tulang panjang (dikutip dari kepustakaan 7)

V. PATOFISIOLOGI
Tahap patogenesis pertama pada perkembangan myeloma adalah munculnya
sejumlah sel plasma clonal yang secara klinis dikenal MGUS (monoclonal
gammanopathy of undetermined significance). Pasien dengan MGUS tidak
memiliki gejala atau bukti dari kerusakan organ, tetapi memiliki 1% resiko progresi
menjadi myeloma atau penyakit keganasan yang berkaitan.8
Perkembangan sel plasma maligna ini mungkin merupakan suatu proses
multi langkah, diawali dengan adanya serial perubahan gen yang mengakibatkan
penumpukan sel plasma maligna, adanya perkembangan perubahan di lingkungan
mikro sumsum tulang, dan adanya kegagalan sistem imun untuk mengontrol

3
penyakit. Dalam proses multilangkah ini melibatkan di dalamnya aktivasi onkogen
selular, hilangnya atau inaktivasi gen supresor tumor, dan gangguan regulasi gen
sitokin. 1
Keluhan dan gejala pada pasien MM berhubungan dengan ukuran massa
tumor, kinetik pertumbuhan sel plasma dan efek fisikokimia imunologik dan
humoral produk yang dibuat dan disekresi oleh sel plasma ini, seperti antara lain
paraprotein dan faktor pengaktivasi osteoklastik (osteoclastic activating
factor/OAF). 1
Paraprotein dalam sirkulasi dapat memberi berbagai komplikasi, seperti
hipervolemia, hiperviskositas, diatesis hemoragik dan krioglobulinemia. Karena
pengendapan rantai ringan, dalam bentuk amiloid atau sejenis, dapat terjadi
terutama gangguan fungsi ginjal dan jantung. Faktor pengaktif osteoklas (OAF)
seperti IL1-β, limfotoksin dan tumor necrosis factor (TNF) bertanggung jawab atas
osteolisis dan osteoporosis yang demikian khas untuk penyakit ini. Karena kelainan
tersebut pada penyakit ini dapat terjadi fraktur (mikro) yang menyebabkan nyeri
tulang, hiperkalsemia dan hiperkalsiuria. Konsentrasi imunoglobulin normal dalam
serum yang sering sangat menurun dan fungsi sumsum tulang yang menurun dan
neutropenia yang kadang-kadang ada menyebabkan kenaikan kerentanan terhadap
infeksi.1
Gagal ginjal pada MM disebabkan oleh karena hiperkalsemia, adanya
deposit mieloid pada glomerulus, hiperurisemia, infeksi yang rekuren, infiltrasi sel
plasma pada ginjal, dan kerusakan tubulus ginjal oleh karena infiltrasi rantai berat
yang berlebihan. Sedangkan anemia disebabkan oleh karena tumor menyebabkan
penggantian sumsum tulang dan inhibisi secara langsung terhadap proses
hematopoeisis, perubahan megaloblastik akan menurunkan produksi vitamin B12
dan asam folat.1

VI. DIAGNOSIS
Diagnosis multiple myeloma dapat ditegakkan melalui gejala klinis,
pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi, dan pemeriksaan patologi
anatomi.
a. Gejala klinis

4
 Myeloma dibagi menjadi asimptomatik myeloma dan simptomatik atau
myeloma aktif, bergantung pada ada atau tidaknya organ yang berhubungan dengan
myeloma atau disfungsi jaringan, termasuk hiperkalsemia, insufisiensi renal,
anemia, dan penyakit tulang (Tabel 1). Gejala yang umum pada multiple myeloma
adalah lemah, nyeri pada tulang dengan atau tanpa fraktur ataupun infeksi. Anemia
terjadi pada sekitar 73% pasien yang terdiagnosis. Lesi tulang berkembang pada
kebanyakan 80% pasien. Pada suatu penelitian, dilaporkan 58% pasien dengan
2,4
nyeri tulang. Kerusakan ginjal terjadi pada 20 sampai 40% pasien.
Fraktur patologis sering ditemukan pada multiple myeloma seperti fraktur
kompresi vertebra dan juga fraktur tulang panjang (contoh: femur proksimal).
Gejala-gejala yang dapat dipertimbangkan kompresi vertebra berupa nyeri
punggung, kelemahan, mati rasa, atau disestesia pada ekstremitas. Imunitas humoral
yang abnormal dan leukopenia dapat berdampak pada infeksi yang melibatkan
infeksi seperti gram-positive organisme (eg, Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus aureus) dan Haemophilus influenzae.9
Kadang ditemukan pasien datang dengan keluhan perdarahan yang
diakibatkan oleh trombositopenia. Gejala-gejala hiperkalsemia berupa somnolen,
nyeri tulang, konstipasi, nausea, dan rasa haus.10

Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan 1,11

:
Pucat yang disebabkan oleh anemia
Ekimosis atau purpura sebagai tanda dari thrombositopeni
Gambaran neurologis seperti perubahan tingkat sensori , lemah, atau carpal
tunnel syndrome.
Amiloidosis dapat ditemukan pada pasien multiple myeloma seperti
makroglossia dan carpal tunnel syndrome.
Gangguan fungsi organ visceral seperti ginjal, hati, otak, limpa akibat
infiltrasi sel plasma (jarang).

5
Tabel 1 dan 2. Kriteria diagnostik multiple myeloma aktif dan kriteria staging
internasional. (dikutip dari kepustakaan 12)

b. Laboratorium
Pasien dengan multiple myeloma, secara khas pada pemeriksaan urin rutin
dapat ditemukan adanya proteinuria Bence Jones. Dan pada apusan darah tepi,
didapatkan adanya formasi Rouleaux. Selain itu pada pemeriksaan darah rutin,
anemia normositik normokrom ditemukan pada hampir 80% kasus. Jumlah leukosit
umumnya normal, namun dapat juga ditemukan pancytopenia, koagulasi yang
abnormal dan peningkatan LED.5,6,11,13
.

6
 c. Gambaran radiologi
1) Foto polos x-ray
Gambaran foto x-ray dari multiple myeloma berupa lesi litik multiple,
berbatas tegas, punch out, dan bulat pada calvaria, vertebra, dan pelvis. Lesi
terdapat dalam ukuran yang hampir sama. Lesi lokal ini umumnya berawal di
rongga medulla , mengikis tulang, dan secara progresif menghancurkan tulang
kortikal. Sebagai tambahan, tulang pada pasien myeloma, dengan sedikit
pengecualian, mengalami demineralisasi difus. Pada beberapa pasien, ditemukan
gambaran osteopenia difus pada pemeriksaan radiologi.4,6,14,15
Saat timbul gejala sekitar 80-90% di antaranya telah mengalami kelainan
tulang. Film polos memperlihatkan :
Osteoporosis umum dengan penonjolan pada trabekular tulang, terutama
vertebra yang disebabkan oleh keterlibatan sumsum pada jaringan myeloma.
Hilangnya densitas vertebra mungkin merupakan tanda radiologis satu-
satunya pada myeloma multiple. Fraktur patologis sering dijumpai.
Fraktur kompresi pada corpus vertebra , tidak dapat dibedakan dengan
osteoprosis senilis.
Lesi-lesi litik “punch out lesion” yang menyebar dengan batas yang jelas,
lesi yang berada di dekat korteks menghasilkan internal scalloping.
Ekspansi tulang dengan perluasan melewati korteks , menghasilkan massa
jaringan lunak.
Walaupun semua tulang dapat terkena, distribusi berikut ditemukan pada suatu
penelitian yang melibatkan banyak kasus : kolumna vertebra 66%, costa 44%,
15
calvaria 41%, pelvis 28%, femur 24%, clavicula 10% dan scapula 10%.

7
Gambar 2. Foto skull lateral yang menggambarkan sejumlah lesi litik “punch out
lesion” yang khas pada calvaria, yang merupakan karakteristik dari gambaran multiple
myeloma. (dikutip dari kepustakaan 16)

e
Gambar 3. Foto pelvic yang menunjukkan fokus litik kecil yang sangat banyak
sepanjang tulang pelvis dan femur yang sesuai dengan gambaran multiple myeloma.
(dikutip dari kepustakaan 9)

8
Gambar 4. Foto femur menunjukkan adanya endosteal scalloping (erosi pada cortex
interna) pada pasien dengan multiple myeloma. (dikutip dari kepustakaan 9)

2) CT-Scan
CT Scan menggambarkan keterlibatan tulang pada myeloma serta menilai
resiko fraktur pada tulang yang kerusakannya sudah berat. Diffuse osteopenia dapat
memberi kesan adanya keterlibatan myelomatous sebelum lesi litik sendiri terlihat.
Pada pemeriksaan ini juga dapat ditemukan gambaran sumsum tulang yang
tergantikan oleh sel tumor, osseous lisis, destruksi trabekular dan korteks. Namun,
pada umumnya tidak dilakukan pemeriksaan kecuali jika adanya lesi fokal.6,9,17,18

Gambar 5. CT Scan sagital T1 – gambaran weighted pada vertebra lumbalis me-

9
nunjukkan adanya infiltrasi difus sumsum yang disebabkan oleh multiple myeloma.
(dikutip dari kepustakaan 17)

Gambar 6. Lytic expansile mass dari C5. Pada CT Scan tranversal C5 menunjukkan
adanya perluasan massa jaringan lunak (expansile soft-tissue mass) pada sepanjang
sisi kanan Vertebra Cervikal 5 dengan kerusakan tulang terkait. (dikutip dari
kepustakaan 4)

3) MRI
MRI potensial digunakan pada multiple myeloma karena modalitas ini baik
untuk resolusi jaringan lunak. Secara khusus, gambaran MRI pada deposit myeloma
berupa suatu intensitas bulat , sinyal rendah yang fokus di gambaran T1, yang
menjadi intensitas sinyal tinggi pada sekuensi T2.6,15,17
Namun, hampir setiap tumor muskuloskeletal memiliki intensitas dan pola
menyerupai myeloma. MRI meskipun sensitif terhadap adanya penyakit namun
tidak spesifik. Pemeriksaan tambahan untuk diagnosis multiple myeloma seperti
pengukuran nilai gamma globulin dan aspirasi langsung sumsum tulang untuk
menilai plasmasitosis. Pada pasien dengan lesi ekstraosseus, MRI dapat berguna
6,17
untuk menentukan tingkat keterlibatan dan untuk mengevaluasi kompresi tulang.

10
Gambar 7. Foto potongan sagital T1 weighted-MRI pada lumbar-sakral memperlihatkan
adanya diffusely mottled marrow yang menunjukkan adanya diffuse involvement pada
sumsum tulang dengan multiple myeloma. Juga didapatkan gambaran fraktur kompresi
pada seluruh vertebra yang tervisualisasi. Pada V-T10 terdapat adanya focal mass-like
lesion yang menunjukkan suatu plasmacytoma. (dikutip dari kepustakaan 19)

4) Radiologi Nuklir
Myeloma merupakan penyakit yang menyebabkan overaktifitas pada
osteoklas. Scan tulang radiologi nuklir mengandalkan aktifitas osteoblastik (formasi
tulang) pada penyakit dan belum digunakan rutin, pemeriksaan ini menggunakan
radiofarmaka Tc-99m senyawa kompleks fosfat yang diinjeksikan secara intravena.
Tingkat false negatif skintigrafi tulang untuk mendiagnosis multiple myeloma
tinggi. Scan dapat positif pada radiograf normal, membutuhkan pemeriksaan lain
untuk konfirmasi.6,20

11
Gambar 8. FDG PET scan pada pasien multiple myeloma dengan difuse yang berat
disertai focal disease. (dikutip dari kepustakaan 21)

5) Angiografi 6
Gambaran angiografi tidak spesifik. Tumor dapat memiliki zona perifer dari
peningkatan vaskularisasi. Secara umum, teknik ini tidak digunakan untuk
mendiagnosis multiple myeloma.

d. Patologi Anatomi6,15
Pada pasien multiple myeloma , sel plasma berproliferasi di dalam sumsum
tulang. Sel-sel plasma memiliki ukuran yang lebih besar 2 – 3 kali dari limfosit,
dengan nuklei eksentrik licin (bulat atau oval) pada kontur dan memiliki halo
perinuklear. Sitoplasma bersifat basofilik.

12
Gambar 9. Aspirasi sumsum tulang memperlihatkan sel-sel plasma multiple myeloma.
Tampak sitoplasma berwarna biru, nukleus eksentrik, dan zona pucat perinuclear (halo).
(dikutip dari kepustakaan 6)

Gambar 10. Biopsi sumsum tulang menunjukkan lembaran sel-sel plasma ganas pada
multiple myeloma (dikutip dari kepustaan 6)

Kriteria minimal untuk menegakkan diagnosis multiple myeloma pada

pasien yang memiliki gambaran klinis multiple myeloma dan penyakit jaringan
konektif, metastasis kanker, limfoma, leukemia, dan infeksi kronis telah dieksklusi
adalah sumsum tulang dengan >10% sel plasma atau plasmasitoma dengan salah
satu dari kriteria berikut :1
- Protein monoclonal serum (biasanya >3g/dL)
- Protein monoclonal urine
- Lesi litik pada tulang

Sistem derajat multiple myeloma1,3,6,11

Saat ini ada dua derajat multiple myeloma yang digunakan yaitu Salmon Durie
system yang telah digunakan sejak 1975 dan the International Staging System yang
dikembangkan oleh the International Myeloma Working Group dan diperkenalkan
pada tahun 2005.

13
Salmon Durie staging :
a) Stadium I
Level hemoglobin lebih dari 10 g/dL
•
Level kalsium kurang dari 12 mg/dL
•
Gambaran radiograf tulang normalatau plasmositoma soliter
•
• Protein M rendah (mis. IgG < 5 g/dL, Costa < 3 g/dL, urine < 4g/24
jam)
b) Stadium II
Gambaran yang sesuai tidak untuk stadium I maupun stadium III
•
c) Stadium III
Level hemoglobin kurang dari 8,5 g/dL
•
Level kalsium lebih dari 12 g/dL
•
Gambaran radiologi penyakit litik pada tulang
•
• Nilai protein M tinggi (mis. IgG >7 g/dL, Costa > 5 g/dL, urine > 12
g/24 jam)
d) Subklasifikasi A meliputi nilai kreatinin kurang dari 2 g/dL
e) Subklasifikasi B meliputi nilai kreatinin lebih dari 2 g/dl

International Staging System untuk multiple myeloma

a) Stadium I
β2 mikroglobulin ≤ 3,5 g/dL dan albumin ≥ 3,5 g/dL
•
CRP ≥ 4,0 mg/dL
•
Plasma cell labeling index < 1%
•
Tidak ditemukan delesi kromosom 13
•
Serum Il- rendah
•
6 reseptor
durasi yang panjang dari awal fase plateau
•

b) Stadium II
Beta- >3.5 hingga <5.5 g/dL, atau
•
2Beta-2
microglobulin level <3.5g/dL dan albumin <3.5 g/dL
microglobulin
•
c) Stadium III

14
 Beta- >5.5 g/dL
•
2 microglobulin

VII. DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis multiple myeloma seringkali jelas karena kebanyakan pasien
memberikan gambaran klinis khas atau kelainan hasil laboratorium, termasuk trias
berikut :1
Protein M serum atau urin (99% kasus)
•
Peningkatan jumlah sel plasma sumsum tulang
•
Lesi osteolitik dan kelainan abnormal lain padatulang.
•
Keadaan yang dapat menjadi diagnosis banding multiple myeloma berupa
metastasis tumor ke tulang.22
Delapan puluh persen penyebaran tumor ganas ke tulang disebabkan oleh
keganasan primer payudara, paru, prostat, ginjal dan kelenjar gondok. Penyebaran
ini ternyata ditemukan lebih banyak di tulang skelet daripada ekstremitas. Bone
Survey atau pemeriksaan tulang-tulang secara radiografik konvensional adalah
pemeriksaan semua tulang-tulang yang paling sering dikenai lesi-lesi metastatik
yaitu skelet ekstremitas bagian proksimal. Sangat jarang lesi megenai sebelah distal
siku atau lutut. Bila ada lesi pada bagian tersebut harus dipikirkan kemungkinan
multiple myeloma.22
Gambaran radiologik dari metastasis tulang terkadang bisa memberi
petunjuk dari mana asal tumor. Sebagian besar proses metastasis memberikan
gambaran “lytic” yaitu bayangan radiolusen pada tulang. Sedangkan gambaran
"blastic" adalah apabila kita temukan lesi dengan densitas yang lebih tinggi dari
tulang sendiri. Keadaan yang lebih jarang ini kita temukan pada metastasis dari
tumor primer seperti prostat, payudara, lebih jarang pada karsinoma kolon, paru,
pankreas. Sedangkan pada multiple myeloma ditemukan gambaran lesi litik
multiple berbatas tegas, punch out, dan bulat. Selain gambaran radiologik,
ditemukannya proteinuri Bence Jones pada pemeriksaan urin rutin dapat
menyingkirkan adanya metastasis tumor ke tulang.22

15
Gambar 11. Foto pelvic pada Gambar 12. Foto pelvic pada multiple
metastasis tumor payudara ke tulang myeloma menunjukkan adanya
memberikan gambaran osteolytic. multiple lytic lesions pada sepanjang
(dikutip dari kepustakaan 23) pelvis dan femur. (dikutip dari
kepustakaan 9)

VIII. PENGOBATAN
Pada umumnya, pasien membutuhkan penatalaksanaan karena nyeri pada
tulang atau gejala lain yang berhubungan dengan penyakitnya. Regimen awal yang
paling sering digunakan adalah kombinasi antara thalidomide dan dexamethasone.
Kombinasi lain berupa agen nonkemoterapeutik bartezomib dan lenalidomide
sedang diteliti. Bartezomib yang tersedia hanya dalam bentuk intravena merupakan
inhibitor proteosom dan memiliki aktivitas yang bermakna pada myeloma.
2,5
Lenalidomide , dengan pemberian oral merupakan turunan dari thalidomide.
Setelah pemberian terapi awal (terapi induksi) terapi konsolidasi yang
optimal untuk pasien berusia kurang dari 70 tahun adalah transplantasi stem sel
autolog. Radioterapi terlokalisasi dapat berguna sebagai terapi paliatif nyeri pada
tulang atau untuk mengeradikasi tumor pada fraktur patologis. Hiperkalsemia dapat
diterapi secara agresif, imobilisasi dan pencegahan dehidrasi. Bifosfonat
mengurangi fraktur patologis pada pasien dengan penyakit pada tulang.
3,14

16
Gambar 11. Pendekatan penatalaksanaan pada pasien baru terdiagnosis multiple
myeloma(MM). (dikutip dari kepustakaan 2)

IX. PROGNOSIS
Meskipun rara-rata pasien multiple myeloma bertahan kira-kira 3 tahun, beberapa
pasien yang mengidap multiple myeloma dapat bertahan hingga 10 tahun
tergantung pada tingkatan penyakit.12
Berdasarkan derajat stadium menurut Salmon Durie System , angka rata-rata pasien
bertahan hidup sebagai berikut :6
Stadium I > 60 bulan
•
Stadium II , 41 bulan
•
Stadium III , 23 bulan
•
Stadium B memiliki dampak yang lebih buruk.
•

17
Berdasarkan klasifikasi derajat penyakit menurut the International staging system
maka rata-rata angka bertahan hidup pasien dengan multiple myeloma sebagai
berikut :6
stadium I , 62 bulan
•
stadium II, 44 bulan
•
Stadium III, 29 bulan.
•

18
DAFTAR PUSTAKA

1. Syahrir, Mediarty. Mieloma Multipel dan Penyakit Gamopati Lain. Buku

Ajar – Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV. Penerbit Departemen Ilmu
Penyakit Dalam, FKUI. Jakarta: 2006.
2. Palumbo,Antonio M.D. and Anderson,Kenneth M.D. Medical Progress
Multiple Myeloma. The New England Journal of Medicine, [online].
2011;364:1046- [cited 2011 April 5]. Available from:
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMra1011442
60
3. Wenqi, Jiang. Mieloma Multipel. Buku Ajar –
Onkologi Klinis Edisi 2. Balai
Penerbit FKUI. Jakarta: 2008.
4. Angtuaco, Edgardo J.C, M.D, et al. Multiple Myeloma: Clinical Review and
Diagnostic Imaging. Departement of Radiology and the Myeloma Institute,

University of Arkansas, [online]. 2004 [cited 2011 April 5]. Available from:
http://radiology.rsna.org/content/231/1/11.full.pdf+html
5. Fauci, Braunwald, Kasper, et al. Plasma
th Cell Disorder in Harrison’s –
Principles of Internal Medicine 17 Edition. The McGraw-
Hill Companies,
Inc. US: 2008.
2011 Emmanuel
6. Besa, [citedC, M.D.
2011 April
Multiple Myeloma. 5].
Medscape Available from:
Reference, [online]
http://emedicine.medscape.com/article/204369-overview
7. Baron, Rolland, DDS,PhD. Anatomy and Ultrastructure of Bone
Histogenesis, Growth and Remodelling. Endotext – The most accesed source
endocrinology for Medical Professionals, [online]. 2008 [cited 2011 April 5].
Available from:
http://www.endotext.org/parathyroid/parathyroid1/parathyroid1.html
8. Belch, Andrew R,MD, et al. Multiple Myeloma Patient Handbook. Multiple
Myeloma Canada, [online]. 2007 [cited 2011 April 5]. Available from:
http://myeloma.org/pdfs/PHCanada.pdf
9. Ki Yap, Dr. Multiple Myeloma. Radiopaedia.org, [online]. 2010 [cited 2011
April 5]. Available from: http://radiopaedia.org/articles/multiple-myeloma-1
10.______. Multiple Myeloma Research. Department of Radiology, College of
Medicine, University of Arkansas for Medical Sciences, [online] [cited 2011

April 5]. Available from:

http://www.uams.edu/radiology/info/research/multiple_myeloma/default. asp
11. Schmaier, Alvin H.,MD, et al. Multiple Myeloma and Plasmacytoma -
Hematology for the Medical Student. Lippincott Williams & Wilkins. United
States of America: 2003.
12.Vickery, Eric, PA-C. Multiple myeloma: Vague symptoms can challenge
diagnostic skill. Journal of the American Academy of Physician Assistans,

[online]. 2008 [cited 2011 April 5]. Available from:

19
 http://www.jaapa.com/multiple-myeloma-vague-symptoms-can-challenge-
diagnostic-skills/article/121750/
13. Reyna, Rolando. Lytic Lesion in Multiple Myeloma – Radiology Teaching
Files. MyPACS.net, [online]. 2005 [cited 2011 April 5]. Available from:
http://www.mypacs.net/cases/LYTIC-LESIONS-IN-MULTIPLE-MYELOMA-
1664181.html

14.______. Guidelines on the Diagnosis and Management of Multiple

Myeloma. UK Myeloma Forum, [online]. [cited 2011 April 5]. Available from:
http://www.ukmf.org.uk/guidelines/gdmm/context.htm
15. Kumar, Cotran, Robbins. Mieloma Multipel dan Gangguan Sel Plasma
Terkait – Buku Ajar Patologi Edisi 7, Robbins volume 2. Penerbit Buku
Kedokteran EGC. Jakarta: 2004.
16.Brant, William E.,et al. Fundamentals of Diagnostic Radiology – 2nd Ed.
Lippincott Williams & Wilkins. 2007.
17.Berquist, Thomas H. Musculoskeletal Imaging Companion. Lippincott
Williams & Wilkins. 2007.
18.______. Cardiothoracic Pulmonary Imaging Correlation Conference –
Case of the Week. Virginia Commonwealth University Health System,

[online]. 2009 [cited 2011 April 5]. Available from:

http://www.vcuthoracicimaging.com/Historyanswer.aspx?qid=9&fid=1
19.______. MRI of Multiple Myeloma. Science Photo Library, [online]. [cited
2011 April 6]. Available from:
http://www.sciencephoto.com/images/download_lo_res.html?id=771340876
20.______. Pelayanan Kedokteran Nuklir Diagnostik. Bagian Radiologi,
Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, [online]. 2005 [cited 2011 April 16].
Available from: http://www.radiologi.ugm.ac.id/kednuklirdiagnosis.html
21.______. Multiple Myeloma – PET CT Scan Images. Department of
Radiology, College of Medicine, University of Arkansas for Medical

Sciences, [online] [cited 2011 April 5]. Available from:

http://www.uams.edu/radiology/info/clinical/pet/images.asp
22.Susworo, dr. Penyebaran Tumor Ganas di Tulang: Aspek Diagnostik dan
Terapi. Cermin Dunia Kedokteran, [online]. 1981 [cited 2011 April 16].
Available from: http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/08PenyebaranTumor
GanasdiTulang023. pdf/08PenyebaranTumorGanasdiTulang023.html
23.Weber, Kristy, MD. Rounds 2: Treatment of Metastatic Bone. The Johns
Hopkins Arthritis Center, [online]. 2006 [cited 2011 April 16]. Available

from: http://www.hopkins-arthritis.org/physician-corner/cme/rheumatology-
rounds/metastatic_bone_disease_rheumrounds2.html

20
L
A
M
P
I
R
A
N
21