Trenggalek,

Perihal : Pengajuan Kredensial Perawat Kepada:

Yth : Bapak Direktur

Di

PENGAJUAN PROSES KREDENSIAL

Saya yang bertanda tangan di bawahini :

Nama :
NIP / NRP :
PendidikanTerakhir :
Jabatan :
MasaKerja :
Nomor STR :
Ruang /Area :
Status Kredensial : Kredensial
Bersama ini mengajukan proses kredensialing atas diri saya.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Ijasah terakhir
2. STR / SIP yang masih berlaku
3. Sertifikat pelatihan/ lain - lain
4. Surat keterangan sehat
5. Rincian Kewenangan klinis yang diusulkan

Demikian permohonan saya, atas perkenan bapak saya sampaikan terima kasih

Hormat saya,

( )
 Trenggalek, 28 Agustus 2017

Nomor : /KOM.KEP/VIII/2017 Kepada Yth. Sdr :

Lampiran : 4 Lembar

Perihal : Pemberitahuan Untuk Pengajuan Di

Rekredensial Jabatan Fungsional
Tempat
Perawat

Berdasarkan surat dari Bidang Kepegawaian NO.800/2975/35.03.010.004/2017 Tanggal

23 Agustus 2017 tentang permohonan Rekredensialing Jabatan Fungsional Perawat, maka kami
sampaikan kepada saudara untuk mengajukan rekredensial jabatan fungsional perawat sesuai
dengan SPO proses Rekredensialing Tenaga Keperawatan NO. 85/TU/XI/2016 Tanggal 3
Nopember 2016 dengan form terlampir
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas perhatiannya kami sampaikan terima
kasih.

Ketua Komite Keperawatan