DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.

03
RUMAH SAKIT TK IV 01.07.04 PEKANBARU
No. RM : …………………………………………………………..
Nama : …………………………………………………………..
EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI Tgl. Lahir / Umur : ………………………………… / ….…………………..
Jenis Kelamin :L/P*
Tanggal Keluar : …………………………………………………………..
INSTRUKSI : Beri tanda check list (√) pada kotak yang sesuai (dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga)
PERSIAPAN EDUKASI / BELAJAR :
Bahasa : Indonesia Inggris Daerah : …………………….. Lain-lain : …………………………
Kebutuhan penerjemah : Ya Tidak
Pendidikan pasien : SD SMP SMA S-1 Lain-lain : …………………………
Baca dan Tulis : Baik Kurang
Pilihan tipe pembelajaran : Verbal Tulisan
Hambatan edukasi : Tidak ada Penglihatan terganggu Bahasa Kognitif terbatas Motivasi kurang Budaya/Agama/Spiritual
Emosional Pendengaran terganggu Gangguan bicara Fisik lemah Lain-lain : ………………………………………….

RE-EDUKASI
TERLAKSANA SASARAN (PASIEN/KELUARGA EDUKATOR
TANGGAL

TANGGAL
EDUKASI

/LAIN-LAIN) METODA MATERIAL

KEBUTUHAN EDUKASI : TINGKAT EVALUASI
TOPIK EDUKASI PEMAHAMAN EDUKASI EDUKASI
YA TDK Nama TTD Nama TTD

1. Hak dan kewajiban

Sudah mengerti Individu Leaflet Re-edukasi
pasien dan keluarga
Edukasi ulang Kelompok Booklet Re-demonstrasi
Hal baru Ceramah Lembar balik Sudah mengerti
Demonstrasi Praktek Langsung
2. Jam besuk dan Sudah mengerti Individu Leaflet Re-edukasi
menjaga harta milik Edukasi ulang Kelompok Booklet Re-demonstrasi
pribadi Hal baru Ceramah Lembar balik Sudah mengerti
Demonstrasi Praktek
3. Anak di bawah 12 Langsung
Sudah mengerti Individu Leaflet Re-edukasi
tahun dilarang
Edukasi ulang Kelompok Booklet Re-demonstrasi
masuk ke ruang
Hal baru Ceramah Lembar balik Sudah mengerti
perawatan
Demonstrasi Praktek Langsung
 4. Pengertian penyakit Re-edukasi
Sudah mengerti Individu Leaflet
(diagnosa) Re-demonstrasi
Edukasi ulang Kelompok Booklet
Hal baru Ceramah Lembar balik Sudah mengerti
Demonstrasi Praktek Langsung
5. Tanda dan gejala Re-edukasi
Sudah mengerti Individu Leaflet
suatu penyakit Re-demonstrasi
Edukasi ulang Kelompok Booklet
Hal baru Ceramah Lembar balik Sudah mengerti
Demonstrasi Praktek Langsung

Sudah mengerti Individu Leaflet Re-edukasi

Edukasi ulang Kelompok Booklet Re-demonstrasi
Hal baru Ceramah Lembar balik Sudah mengerti
Demonstrasi Praktek Langsung

Sudah mengerti Individu Leaflet Re-edukasi

Edukasi ulang Kelompok Booklet Re-demonstrasi
Hal baru Ceramah Lembar balik Sudah mengerti
Demonstrasi Praktek Langsung

Sudah mengerti Individu Leaflet Re-edukasi

Edukasi ulang Kelompok Booklet Re-demonstrasi
Hal baru Ceramah Lembar balik Sudah mengerti
Demonstrasi Praktek Langsung

Sudah mengerti Individu Leaflet Re-edukasi

Edukasi ulang Kelompok Booklet Re-demonstrasi
Hal baru Ceramah Lembar balik Sudah mengerti
Demonstrasi Praktek Langsung

Sudah mengerti Individu Leaflet Re-edukasi

Edukasi ulang Kelompok Booklet Re-demonstrasi
Hal baru Ceramah Lembar balik Sudah mengerti
Demonstrasi Praktek Langsung

Sudah mengerti Individu Leaflet Re-edukasi

Edukasi ulang Kelompok Booklet Re-demonstrasi
Hal baru Ceramah Lembar balik Sudah mengerti
Demonstrasi Praktek Langsung
* Coret yang tidak perlu