DATA BAYI
RIWAYAT BAYI
APGAR Skor 1”: 9 5”: 9 10”: 10
Usia Gestasi 40+2 minggu
Berat badan/Panjang badan 3450 gram / 50 cm
Lingkar Kepala/Lingkar Dada 34cm/31cm
Lingkar Perut 35 cm
Lila 12 cm
Lahir spontan Langsung menangis kuat namun setengah jam kemudian
merintih
Air Ketuban Keruh hijau
Tali Pusat Warna putih segar, layu, belum menutup
Komplikasi Tidak ada
RIWAYAT IBU
Usia Ibu 35 tahun
Gravida/ Partus/ Abortus G2P1A0
Jenis persalinan Pervaginam (spontan)
Komplikasi kehamilan Tidak ada
Keperawatan Anak, Program Studi Keperawatan, Universitas Muhammadiyah Surakarta
RIWAYAT SYSTEM
No Sistem Hasil
1. Umum Sedang, gerak belum aktif, menangismerintih
3. Kepala Bentuk kepala simetris, tidak ada lesi, lingkar kepala 30 cm, tidak
ada benjolan, ubun-ubun lunak
4. Mata Tidak ada infeksi mata, Simetris kanan dan kiri, mata bersih,
Distribusi bulu mata tipis dan merata,alis tipis merata
Warna sklera putih, iris hitam, konjungtiva tidak anemis
Reflek berkedip baik
5. Hidung Simetris, lubang hidung dua, tidak terdapat secret, terdapat alat
bantu pernapasan terpasang NCPAP, tidak adadeformitas/masa, ada
nafas cuping hidung
Warna membran mukosa kemerahan, tidak ada lesi, tidak ada
perdarahan, tidak adakotoran hidung
6. Telinga Simetris antara kanan dan kiri, tidak ada gangguan, tidak terdapat
cairan yang keluar.
7. Mulut Bibir Berwarna merah muda, simetris atas dan bawah, kering, tidak
ada lesi, Warna gusi pink, tidak ada peradangan, Membran Mukosa
kemerahan tidak ada lesi dan lembab, Lidah bersih tanpa celah,
tidak ada celah bibir, celah palatum, dan masa
8. Tenggorokan Tidak ada pembengkakan atau lesi, kondisi tonsil utuhBayi tidakada
kesulitan menelan ASI
9. Leher Bentuk simetris,Ekspansi dada dan abdomen tidak bersamaan,
Pergerakan simetris, ada retraksi dinding dada, Respiratory rate
74x/menit
10. Dada Tidak ada pembesaran kelenjar limfe axila, terdapat retraksi dinding
dada, dada simetris, tidak ada masa/kista/krepitus
Puting simetris, areola bulat, tidak ada pembesaran payudara,tidak
adamasa abnormal,
11. Pernafasan Terpasang alat bantu pernapasanNCPAP dengan PEEP 7 cmH2O
dan FiO2 40%
SpO2 95 %
Down Skore Frekuensi nafas : 1, Retraksi :1, Sianosis : 0, Entry Air :
2, Merintih : 2. Total: 6
D Postur Normal
E Kulit
Warna Kemerahan
Sianosis Tidak sianosis
a. Kemerahan
b. Turgor kulit : Elastis kembali dalam 1 detik
c. Lanugo di sekitar dahi, tangan dan paha
Tanda lahir Tidak ada tanda lahir
Lanugo/ Vernix caseosa Disekitar dahi, tangan dan paha
Turgor kulit Elastis
Edema Tidak terdapat edema
F Kepala
Fontanel Anterior Lunak belum tertutup
Fontanel Posterior Lunak belum tertutup
G Mata
Kesimetrisan/ Kebersihan / Mata simetris antara kanan dan kiri, bersih, sklera
Warna berwarna putih, konjungtiva tidak anemis
Sklera/ Iris Sklera mata berwarna putih, iris berwarna hitam.
Epicanthal fold/ jarak Simetris
kantus
H Telinga
bentuk/ simetris/ bersih Simetris dan bersih
Letak pinna Pinna simetris, tidak ada lubang tambahan di daun
telinga
I Hidung
Bentuk nasal/ kotoran / Simetris, terdapat dua lubang hidung, tidak terdapat
Bersin cairan yang keluar, tidak ada perdarahan, tampak bersih
terpasang alat bantu pernafasan NCPAP
Nafas cuping hidung Terdapat pernapasan cuping hidung.
J Mulut
Bibir sumbing Tidak ada kelainan bibir sumbing
Lidah Warna lidah merah, tidak ada celah, bersih, tidak ada
lesi
Salivasi Berwarna bening
K Leher
Bentuk Leher pendek
Gerakan Bayi mampu menggerakkan kepala miring ke kiri dan
ke kanan
Keperawatan Anak, Program Studi Keperawatan, Universitas Muhammadiyah Surakarta
L Dada
Bentuk Simetris antara kanan dan kiri.
Diameter anteroposterior & 1:1 anterior, posterior dengan transversal
lateral
Retraksi/ Derajat Terdapat retraksi dada
M Paru-paru
Inspeksi: Dada mengembang simetris, tampak pergerakan napas
bayi cepat (takipnea), irama teratur, tidak ada lesi, tidak
sianosis, terdapat retraksi, tidak ada bengkak, bentuk
normal tidak distress sternum. Terpasang alat bantu
pernapasan NCPAP dengan PEEP 7 cmH2O dan FiO2,
RR 74x/menit
Palpasi Dada terasa mengembang simetris, tidak teraba massa
pada dada.
Perkusi Terdengar suara Resonan (Normal)
Auskultasi:
Suara nafas Tidak terdapat suara nafas tambahan ronchi atau mengi,
suara nafas vesikuler.
N Jantung
Inspeksi:
Letak Apeks Denyut apeks terlihat dengan irama teratur
Normal, Intercosta IV
Palpasi: HR: 170x /menit
Nadi brakhialis (siku) Teraba
Nadi Femoralis (paha) Teraba
Apeks Teraba
Perkusi: Terdengar suara timpani
Auskultasi:
Murmur Tidak ditemukan suara jantung abnormal
Pengisian kapiler 3 detik
Bunyi Jantung BJ 1 dan BJ2
O Abdomen
Inspeksi: Bentuk sedikit buncit, tidak ada lesi, tidak ada
Bentuk / Karakteristik deformitas, lingkar perut 35 cm, tidak kembung
Keadaan umbilikus Menonjol. Tali pusar tampak segar, layu, putih,
Auskultasi Pergerakan peristaltik ( + ), Bising usus 5x/menit
Perkusi Tympani
Palpasi Hepar teraba, Limpa teraba, Ginjal teraba, Liver :
Teraba
P Genitalia
Labia -
Keperawatan Anak, Program Studi Keperawatan, Universitas Muhammadiyah Surakarta
RIWAYAT SOSIAL
a. Struktur keluarga (genogram)
Keterangan :
= Laki – Laki Meninggal = Perempuan
= Pasien
Keperawatan Anak, Program Studi Keperawatan, Universitas Muhammadiyah Surakarta
b. Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran : ibu selalu kontrol sesuai dengan
jadwal yang telah ditentukan, dan ibu mengatakan sudah mempunyai pengalaman
tentang melahirkan sebelumnya
c. Budaya : Jawa Tengah
d. Suku : Jawa
e. Agama : Islam
f. Bahasa Utama : Bahasa Jawa
g. Perencanaan makanan bayi RS :memberikan ASI eksklusif dan
pendamping ASI setelah 6 bulan pertama
h. Masalah sosial yang penting : Tidak ada masalah sosial yang berarti
i. Hubungan orang tua dan bayi
Orang tua Tingkah Laku
Ibu Rutin berkunjung ke ruang perawatan bayi
Ayah Kadang berkunjung dan menunggu diluar ruangan karena
tidak di perbolehkan masuk
Hematologi
Darah Rutin
Index Eritrosit
MCH 34.8 pg 26 - 38
Hitung Jenis
Neutrofil 47.1 % 40 – 74
Golongan Darah B %
IMUNOSEROLOGI
HASIL AKHIR
Hepatitis Masker
3 Puasa 1 x 24 jam
b. Data Fokus
DS:
Bayi laki - laki usia 0 hari, tidak muntah
DO:
Keperawatan Anak, Program Studi Keperawatan, Universitas Muhammadiyah Surakarta
Keadaan umum sedang, tidak kejang, tidak muntah, S: 36.8°C, N: 170x/menit, RR:
74x/menit, menangis merintih, bayi mengalami sesak nafas, terdapat retraksi dan
pernapasan dengan cuping hidung,SpO2 95%, NCPAP dengan FiO2 40% dan PEP 7
cmH2O, BAB ± 20 cc, BAK ±40 cc (selama 24 jam)
Balance Cairan:
Input dalam 24 jam:
1. Infus D5% 500ml, 6tpm = 144 cc
2. Injeksi: Ceftazidime 150ml/12jam = 4cc
Total Input: 148 cc
Output dalam 24 jam:
1. IWL: 30 x BB (kg) = 30 x 3.4 kg = 102 cc
2. BAK: 40 cc
3. BAB: 20 cc
Total Output: 162 cc
Balance Cairan: Input – Output = 148 cc – 168 cc = -14 cc (normal)
ANALISA DATA
Data Etiologi Problem
DS: - Hiperventilasi Pola nafas tidak
DO: efektif
- Keadaan umum sedang
- Terdapat retraksi pada dinding dada bayi
- Bayi bernapas dengan cuping hidung
- Bayi menangis merintih
- Napas bayi cepat (takipnea)
- SPO2: 95%
- Down skore 6
- TTV: RR: 74x/menit(H)
- N: 170x/menit
DS: - Reflek hisap Ketidakefektifan
DO: lemah pola menyusu
- Keadaan umum sedang
- Reflek rooting lemah
- Reflek hisap tidak ada
- Bayi mendapatkan ASI
- Saat bayi diberikan rangsangan pada pipi
tidak langsung merespon dengan menolehkan
kepala maupun membuka mulutnya
DS : - Pertahanan tubuh Resiko infeksi
DO :
Keperawatan Anak, Program Studi Keperawatan, Universitas Muhammadiyah Surakarta
PRIORITAS MASALAH
1. Pola nafas tidak efektifb.d Imaturitas neurologis
2. Ketidakefektifan menyusu pola bayi b.d Reflek hisap lemah
3. Resiko infeksi b.d Pertahanan tubuh primer tidak adekuat
Keperawatan Anak, Program Studi Keperawatan, Universitas Muhammadiyah Surakarta
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil
No. Dx Intervensi (NIC) Rasional
(NOC)
Pola nafas tidak Setelah dilakukan a. Observasi kecepatan, a. Untuk mengetahui
efektif b.d tindakan keperawatan irama, kedalaman kondisi pernfasan
Imaturitas selama 3x24 jam dan upaya nafas, bayi.
neurologis diharapkan klien pergerakan,
menunjukkan status kesimetrisan dada,
pernapasan : ventilasi retraksi dada dan alat
tidak terganggu dan pola bantu pernafasan
nafas menjadi efektif.
b. Auskultasi suara b. Mengetahui adanya
Kriteria Hasil : nafas, catat area suara napas tambahan
penurunan / tidak pada bayi.
1. Kecepatan dan irama
adanya ventilasi dan
respirasi dalam batas
suara.
normal (RR:40-
60x/menit).
c. Mengkaji down c. Mengetahui ada
2. Tidak adanya bunyi
score bayi tidaknya gawat napas
nafas tambahan
pada bayi
(Wheezing atau
Ronchi)
d. Jelaskan tujuan d. Keluarga dapat
3. Tidak ada sianosis.
penggunaan alat membantu memonitor
4. Tidak terdapat retraksi
tambahanbantu dan melaporkan
dinding dada
napas, alat monitor perkembangan
5. Tangis kuat
dan batasan kondisi kesehatan
6. Down skor<4
normalnya, serta anak
melaporkan bila
menemukan adanya
ketidak normalan
hasil monitor yang
ditunjukkan.
No. TTD
Tanggal Jam Implementasi Respon
Dx Perawat
Selasa, 15.30 3 Memandikan bayi, S:-
23 Juli mengkaji ruam O:Pada kulit bayi tidak terdapat
2019 kemerahan tidak normal ruam kemerahan, warna kulit
pada kulit dan kondisi merata, tidak ada sianosis,
tali pusat. kondisi tali pusat belum
menutup.
15.40 3 Menempatkan bayi pada S:-
lingkungan yang aman O: Bayi ditempatkan didalam
inkubator dengan suhu 35°C
15.45 3 Memonitor Suhu, dan S:
Nadi. O:
Pengkajian TTV: Suhu: 36.8°C
N: 170x/menit
15.50 1 Memonitor kecepatan, S: -
irama, dan upaya nafas, O: Pasien tampak bernafas
pergerakan, kesimetrisan dengan cepat dan pendek, dada
dada, retraksi berkembang dengan simetris,
dada,pernapasan cuping ada retraksi dinding dada. RR :
hidung 74x/menit. terdapat pernapasan
cuping hidung, bayi menangis
merintih
15.55 Mengkaji down skore Frekuensi nafas : 1, Retraksi :1,
Sianosis : 0, Entry Air : 2,
Merintih : 2. Total: 6
16.10 1 Melakukan pemasangan S: -
alat monitor oksigen O: terpasang oximetri pada kaki
tubuh kanan bayi. SPO2 : 95%,
16.15 2 Memberikan cairan S:
transfusi infus O: pada tangan kanan bayi
terpasang infus D5% 500ml, 6
tpm
16.25 1 Mengkaji suara napas S: -
tambahan O: Tidak ada wheezing, tidak
ada ronchi, suara napas vesikuler
16.40 2 Mengkaji kesiapan bayi S: -
untuk minum O: reflek rooting: lemah (bayi
tidak langsung menoleh saat
disentuh pada pinggir bibirnya).
Reflek menghisap tidak ada.
16.50 2 Menimbang berat badan S: -
bayi dan mengukur O: BB bayi saat pengkajian:
lingkar perut bayi 3450 gram. LP: 35cm. Perut
tidak kembung, tidak muntah
18.00 3 Memonitor kadar S:
leukosit bayi O: Hasil pemeriksaan
Keperawatan Anak, Program Studi Keperawatan, Universitas Muhammadiyah Surakarta
Laboratorium menunjukkan
jumlah Leukosit 19.90 ribu/ µL
(H)
18.40 1 Memonitor kecepatan, S: -
irama,retraksi dada, O: Pasien bernafas cepat dan
SPO2 pendek, ada retraksi dinding
dada. TTV: RR: 55x/menit
SPO2 : 97%
18.50 3 Memonitor Suhu, dan S:
Nadi, mengkaji tanda – O: tidak ada kejang. Pengkajian
tanda infeksi TTV: Suhu: 37.7°C
N: 133x/menit
20.00 3 Memberikan injeksi S:
anibiotik Ceftazidime O: telah masuk obat Ceftazidime
150ml /12jam 150ml via IV.
21.00 1 Memonitor kecepatan, S: -
irama, dan upaya nafas, O: Pasien tampak bernafas
pergerakan, kesimetrisan dengan cepat dan pendek, dada
dada, retraksi dada, dan berkembang dengan simetris,
SPO2. ada retraksi dinding dada, bayi
menangis merintih. TTV: RR :
68x/menit, SPO2: 97%.
Pada hidung bayi terpasang
NCPAP, PEEP 7 cmH2O dan
FiO2 40%
21.10 1 Mengkaji suara napas S: -
tambahan O: Tidak ada wheezing, tidak
ada ronchi, suara napas vesikuler
21.30 3 Memonitor Suhu, dan S:
Nadi, mengkaji tanda – O: tidak ada kejang, tidak
tanda infeksi demam. Pengkajian TTV: Suhu:
36.8°C, N: 147x/menit
23.30 1 Memonitor kecepatan, S: -
irama,retraksi dada, O: Pasien bernafas lambat dan
SPO2 panjang, ada retraksi dinding
dada. TTV: RR: 26x/menit
SPO2 : 93%
23.30 3 Memonitor Suhu, dan S:
Nadi, mengkaji tanda – O: tidak ada kejang, tidak
tanda infeksi demam. Pengkajian TTV: Suhu:
36.5°C, N: 137x/menit
Rabu 24 01.00 1 Memonitor kecepatan, S: -
Juli 2019 irama,retraksi dada, O: Pasien bernafas normal, tidak
SPO2 ada retraksi dinding dada. TTV:
RR: 50x/menit
SPO2 : 97%
01.00 3 Memonitor Suhu, dan S:
Nadi, mengkaji tanda – O: tidak ada kejang, tidak
tanda infeksi demam. Pengkajian TTV: Suhu:
Keperawatan Anak, Program Studi Keperawatan, Universitas Muhammadiyah Surakarta
37°C, N: 150x/menit
07.00 3 Memandikan bayi, S:-
melakukan perawatan tali O: Pada kulit bayi tidak terdapat
pusat ruam kemerahan, warna kulit
merata, tidak ada sianosis,
kondisi tali pusat belum
menutup, tali pusat berwarna
putih, dan layu
07.30 3 Memberikan injeksi S:
anibiotik Ceftazidime O: telah masuk obat Ceftazidime
150ml /12jam 150ml via IV.
07.35 2 Memberikan cairan S:
transfusi infus O: pada tangan kanan bayi
terpasang infus D5% 500ml, 6
tpm
08.00 3 Memonitor Suhu, dan S:
Nadi, mengkaji tanda – O: tidak ada kejang, tidak
tanda infeksi demam. Pengkajian TTV: Suhu:
36.5°C, N: 140x/menit
08.10 1 Memonitor kecepatan, S: -
irama, dan upaya nafas, O: Pasien tampak bernafas
pergerakan, kesimetrisan normal dan teratur, dada
dada, retraksi dada, dan berkembang dengan simetris,
SPO2. tidak ada retraksi dinding dada,
bayi menangis merintih. TTV:
RR : 54x/menit, SPO2: 97%.
Pada hidung bayi terpasang
NCPAP, PEEP 7 cmH2O dan
FiO2 40%
08.13 1 Mengkaji down skore Frekuensi nafas : 0, Retraksi :0,
Sianosis : 0, Entry Air : 0,
Merintih : 2. Total: 2
08.15 1 Mengkaji suara napas S: -
tambahan O: Tidak ada wheezing, tidak
ada ronchi, suara napas vesikuler
10.00 3 Memonitor Suhu, dan S:
Nadi, mengkaji tanda – O: tidak ada kejang, tidak
tanda infeksi demam. Pengkajian TTV: Suhu:
37°C, N: 144x/menit
10.10 1 Memonitor kecepatan, S: -
irama, dan upaya nafas, O: Pasien tampak bernafas
pergerakan, kesimetrisan normal tidak cepat, dada
dada, retraksi dada, dan berkembang dengan simetris,
SPO2. tidak ada retraksi dinding dada.
TTV: RR : 37x/menit, SPO2:
94%.
10.30 2 Mengkaji kesiapan bayi S: -
untuk minum O: reflek rooting: ada (bayi
langsung menoleh saat disentuh
Keperawatan Anak, Program Studi Keperawatan, Universitas Muhammadiyah Surakarta
EVALUASI
No.
Tanggal/jam Evaluasi
Diagnosa
Rabu, 24 Juli 2019 1 S: -
jam 14.00 O: Keadaan umum lemah, Pasien tampak bernafas
cepat dan pendek, dada berkembang dengan
simetris, ada retraksi dinding dada, bayi merintih.
Pada hidung bayi terpasang NCPAP, PEEP 7
cmH2O dan FiO2 40%. Tidak ada wheezing, tidak
ada ronchi, suara napas vesikuler. TTV: RR :
37x/menit, SPO2: 94%.
A: Masalah keperawatan Pola nafas tidak efektif
belum teratasi:
1. Pernapasan belum normal. RR : 37 x/menit
2. SPO2: 94%.
P: lanjutkan intervensi
Memonitor kecepatan, irama, dan upaya
nafas, pergerakan, kesimetrisan dada,
retraksi dada
Mempertahankan pemasangan alat bantu
Keperawatan Anak, Program Studi Keperawatan, Universitas Muhammadiyah Surakarta
pernafasan
Mengkaji adanya suara napas tambahan
:Wheezing atau Ronchi
2 S:-
O: reflek rooting: ada (bayi langsung menoleh
saat disentuh pada pinggir bibirnya). Reflek
menghisap ada masih lemah. Pada tangan kanan
bayi terpasang infus D5% 500ml, 6 tpm.
Pemeriksaan BB bayi: 3430 gram. LP: 35cm,
perut bayi tidak kembung, tidak ada muntah.
A: Masalah keperawatan ketidakefektifan pola
menyusu belum teratasi
1. BB bayi mengalami penurunan
2. Reflek menghisap ada tapi masih lemah
P: lanjutkan intervensi
Memberikan cairan D5% 500ml 6tpm
sesuai anjuran dokter
Mengkaji ksiapan menyusu bayi
Timbang BB setiap hari
Memberikan minum sesuai jadwal bila
bayi sudah mampu menyusu
3 S: -
O: tidak ada kejang, tidak demam. Pada kulit bayi
tidak terdapat ruam kemerahan, warna kulit
merata, tidak ada sianosis, kondisi tali pusat belum
menutup, tali pusat berwarna putih, dan layu
Pengkajian TTV: Suhu: 37°C, N: 144x/menit.
Hasil pemeriksaan Laboratorium menunjukkan
jumlah Leukosit 19.90 ribu/ µL (H)
A: Masalah keperawatan Resiko Infeksi belum
teratasi:
1. Jumlah leukosit tinggi: 19.90 ribu/ µL
P: melanjutkan intervensi:
- Monitor tanda vital
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian Ceftazidime 150ml/12jam
3 S: -
O: tidak ada kejang, tidak demam. Pada kulit bayi
tidak terdapat ruam kemerahan, warna kulit
merata, tidak ada sianosis, kondisi tali pusat belum
menutup, tali pusat berwarna putih, dan layu
Pengkajian TTV: Suhu: 36.6 °C, N: 155 x/menit.
Hasil pemeriksaan Laboratorium menunjukkan
jumlah Leukosit 19.90 ribu/ µL (H)
A: Masalah keperawatan Resiko Infeksi belum
teratasi:
3. Jumlah leukosit tinggi: 19.90 ribu/ µL
P: melanjutkan intervensi:
- Monitor tanda vital
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian Ceftazidime 150ml/12jam