Anda di halaman 1dari 1

RS Satya Negara

PENAPISAN PENDERITA BATUK

Tempel stiker
Tanggal berobat :

Mohon kerjasama Bapak/ Ibu untuk dapat mengisi kuisioner di bawah ini,
dengan memberi tanda ( √ ) pada kolom di bawah ini :
NO PERNYATAAN YA TIDAK

1 Apakah anda batuk lebih dari 2 minggu

2 Apakah anda pasien baru

3 Apakah anda mempunyai salah satu kondisi penyakit ;


- Kencing manis
- Penyakit ginjal
- Kanker
- HIV/AIDS
- Minum obat steroid ( prednison,metilpreddnisolon )

PENAPISAN PENDERITA BATUK

Tempel stiker
Tanggal berobat :

Mohon kerjasama Bapak/ Ibu untuk dapat mengisi kuisioner di bawah ini,
dengan memberi tanda ( √ ) pada kolom di bawah ini :
NO PERNYATAAN YA TIDAK

1 Apakah anda batuk lebih dari 2 minggu

2 Apakah anda pasien baru

3 Apakah anda mempunyai salah satu kondisi penyakit ;


- Kencing manis
- Penyakit ginjal
- Kanker
- HIV/AIDS
- Minum obat steroid ( prednison,metilpreddnisolon )

Anda mungkin juga menyukai