ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

PENGKAJIAN
I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur Keluarga
Nama KK : Tn. K
Umur :-
Agama :-
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Suku/ Bangsa :-

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/ Jenis Hub Agm Pend Pekj Keadaan Fisik Ket
Umur Kelamin Klg
L P Sehat Sakit
1. Tn. K L Suami
2. Ny. Ratna P Istri
3. An. L L Anak

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata perbulan : Tidak terkaji
 1. <Rp 1.000.000 2. Rp 1.000.000-3.000.000 3. >Rp
3.000.000
b. Asuransi yang dimiliki : Tidak terkaji
1. BPJS 3. Jamsostek
2. Jamkesmas 4. Tidak memiliki
c. Apakah keluarga menabung :
1. Ya 2. Tidak

II. LINGKUNGAN FISIK

A. Perumahan
a. Status Kepemilikan : Tidak terkaji
1. Sewa 2. Menumpang 3. Milik sendiri
b. Tipe Rumah : Tidak terkaji
1. Permanen 2. Semi permanent 3. Tidak permanen
c. Lantai : Tidak terkaji
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen
d. Ada jendela di setiap kamar : Tidak terkaji
1. Ya 2. Tidak
e. Ada jendela di setiap rumah : Tidak terkaji
1. Ya 2. Tidak
f. Jika Ya, apakah dibuka setiap hari : Tidak terkaji
1. Ya 2. Tidak
g. Pencahayaan dalam rumah di siang hari : Tidak terkaji
1. Baik (25 cm jarak baca)
2. Kurang (<25 cm jarak baca)
h. Luas vengtilasi : Tidak terkaji
1. < 10% 2. >10%
i. Penerangan yang digunakan : Tidak terkaji
1. Listrik 2. Non listrik
j. Pemanfaatan pekarangan : Tidak terkaji
 1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang
k. Berapa luas rumah………m2 : Tidak terkaji
B. Sumber Air
a. Sumber air untuk masak dan minum : Tidak terkaji
1. PAM 2. Sumur 3. Sungai/mata air
b. Tempat penyimpanan air : Tidak terkaji
1. Ember terbuka 2. Ember tertutup 3. Tidak ada
c. Sumber air mandi/ mencuci : Tidak terkaji
1. PAM 2. Sumur 3. Sungai
4. Lain-lain, sebutkan………..
d. Jarak sumber air dengan septic tank : Tidak terkaji
1. < 10 m 2. > 10 m
e. Kondisi air dalam penampungan : Tidak terkaji
1. Berwarna 3. Berbau
2. Berasa 4. Tidak berasa/ berwarna
f. Ada jentik dalam penampungan air : Tidak terkaji
1. Ya 2. Tidak
C. Pembuangan Sampah
a. Dimana keluarga membuang sampah : Tidak terkaji
1. Sungai 2. Ditimbun 3. Dibakar
4. Sembarang tempat 5. Lain-lain, sebutkan……….
b. Penampungan sampah sementara : Tidak terkaji
1. Ada, terbuka 2. Ada, tertutup 3. Tidak ada
D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB & BAK : Tidak terkaji
1. Jamban/ WC 2. Sungai 3. Sembarang
b. Jenis jamban yang digunakan : Tidak terkaji
1. Cemplung 2. Plengsengan 3. Leher angsa
c. Pembuangan air limbah : Tidak terkaji
1. Resapan 2. Got 3. Semabarangan
d. Kondisi saluran pembuangan : Tidak terkaji
 1. Lancar 2. Tersumbat/ tergenang
e. Jarak dengan sumber air : Tidak terkaji
1. Dekat (< 10 m) 2. Jauh (> 10 m)
E. Kandang Ternak
a. Kepemilikan kandang tenak : Tidak terkaji
1. Tidak 2. Ya, jenisnya………….
b. Bila Ya, letak kandang : Tidak terkaji
1. Dalam rumah 2. Di luar rumah
c. Kondisi kandang dalam rumah : Tidak terkaji
1. Sekat penuh 2. Sekat sebagian 3. Tidak disekat
d. Kondisi secara umum : Tidak terkaji
1. Terawat 2. Tidak terawat
III. KONDISI KESEHATAN UMUM
A. Pelayanan Kesehatan
a. Sarana kesehatan terdekat
1. Rumah sakit 2. Puskesmas 3. dr/ Perawat/ Bidan
4. Balai pengobatan 5. Lain-lain, Klinik berbasis masyarakat
dirumah tetangganya
b. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit : Tidak terkaji
1. RS 2. Puskesmas 3. Dokter praktik
4. Perawat 5. Bidan 6. Lain-lain,…….
c. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan : Tidak terkaji
1. Beli obat bebas 2. Jamu
d. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga : Tidak terkaji
1. Jalan kaki 2. Becak 3. Angkot
4. Kendaraan pribadi
e. Jarak rumah dengan sarana kesehatan : Tidak terkaji
1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
4. > 5 Km
B. Masalah Kesehatan Khusus
 a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir :
Tidak terkaji
1. Demam berdarah 2. Batuk pilek 3. Asma
4. TBC 5. Thypoid 6. Infeksi menular seksual
7. Lain-lain, sebutkan………..
IV. IBU HAMIL DAN MENYUSUI
A. Pasangan Usia Subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur) :
Tidak terkaji
1. Tidak 2. Ya
b. Bila Ya, apakah menjadi akseptor KB : Tidak terkaji
1. Tidak 2. Ya
c. Bila Ya, jenia kontrasepsi yang dipakai : Tidak terkaji
1. IUD 2. Suntik 3. Pil 4. Susuk
5. Kondom 6. Tubektomi 7. Vasektomi
d. Bila tidak, alasannya : Tidak terkaji
1. Dilarang suami 2. Agama
3. Tidak tahu 4. Lain-lain, sebutkan……….
B. Ibu Hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. Tidak 2. Ya
b. Bila Ya, umur kehamilan trimester
1. I (0- 3 bulan) 2. II (4- 6 bulan) 3. III (7- 9 bulan)
c. Bila Ya, kehamilan yang ke
1. 1 2. 2 3. 3 4. > 3
d. Berapa usia bumil saat ini
1. < 20 tahun 2. 20 – 35 tahun 3. > 35 tahun
e. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya
1. Tidak, Perawat praktisi hanya memberi tahu Ny Ratna bahwa Ny.
Ratna hamil 2 bulan 2. Ya,
f. Bila Ya : Tidak terkaji
 1. 2 kali 2. 3 kali 3. 4 kali
g. Bila Tidak, alasannya : Tidak terkaji
1. Tidak ada biaya 2. Tidak sempat
3. Tidak tahu 4. Lain-lain, …………
h. Apakah mendapatkan TT : Tidak terkaji
1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya : Tidak terkaji
1. Lengkap (2 kali) 2. Tidak lengkap (1 kali)
j. Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini
1. Lemah, letih, lesu 2. Pusing
3. Mual & muntah 4. Bengkak di kaki/tempat
lain
5. Lain-lain, Merasa sulit untuk berhenti merokok karena lingkungan
tempat tinggalnya rata-rata perokok.
C. Ibu Menyusui
a. Apakah ada buteki : Tidak terkaji
1. Tidak 2. Ya
b. Bila Ya, apakah ibu meneteki anaknya : Tidak terkaji
1. Tidak 2. Ya
c. Bila Ya, lamanya menyusui : Tidak terkaji
1. < 1 bulan 2. 1 – 4 bulan 3. 5 – 12 bulan 4. > 12
bulan
d. Bila Tidak, alasannya : Tidak terkaji
1. Pekerjaan 2. Tidak tahu 3. Penyakit
4. Lain-lain, sebutkan………
D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1. Tidak 2. Ya
b. Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu
1. Tidak 2. Ya
c. Bila Tidak, alasannya
 1. Jauh 2. Tidak ada waktu 3. Lain-lain, sebutkan….
d. Apakah anak ibu sudah diimunisasi
1. Tidak 2. Ya
e. Jenis imunisasi yang sudah didapatkan
1. Polio….kali 2. BCG 3. DPT…..kali
4. Hepatitis 5. Campak
f. Bila tidak diimunisasi, alasannya
1. Tidak tahu 2. Waktu 3. Lain-lain, sebutkan
g. Apakah anak memiliki KMS
1. Tidak 2. Ya
h. Penyakit yang sering diderita
1. Batuk pilek 2. Diare 3. Kulit 4.
Tidak ada
i. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada
pada
1. Di daerah garis hijau 2. Diatas garis hijau sampai kuning
3. Di bawah garis titik-titik 4. Di bawah garis merah
E. Anak dan Remaja
a. Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/ remaja
1. Tidak 2. Ya
b. Jika Ya, usia anak saat ini
1. 6 – 10 tahun 2. 11 – 15 tahun 3. 16 – 21 tahun
c. Pendidikan anak berada pada tingkat : Tidak terkaji
1. SD 3. SMP
2. PT 4. SMA
d. Kegiatan anak di luar sekolah : Tidak terkaji
1. Kegamaan, sebutkan….. 2. Karang Taruna
3. Olahraga, sebutkan……… 4. Lain-lain,…..
e. Apakah ada anak yang menderita penyakit : Tidak terkaji
1. Tidak 2. Ya, sebutkan............................
f. Jika Ya, sudahkah berobat :Tidak terkaji
 1. Sudah 2. Belum, alasannya
g. Jika sudah, berobat kemana : Tidak terkaji
1. Medis, sebutkan…. 2. Non medis, sebutkan….
h. Bagaimana penggunaan waktu luang anak : Tidak terkaji
1. Musik/ TV 2. Olahraga 3. Rekreasi
4. Keagamaan
i. Pola makan anak : Tidak terkaji
1. Teratur 2. Tidak teratur
j. Kebiasaan anak : Tidak terkaji
1. Merokok 2. Alkohol 3. Narkoba
4. Lain-lain, sebutkan……..
F. Usia Lanjut
a. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun)
1. Tidak ada 2. Ada, usianya……..
b. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit
1. Tidak 2. Ya
c. Jika Ya, jenis penyakitnya
1. Asma 2. TBC 3. Hipertensi
4. Kencing manis 5. Rheumatik/arthritis 6. Katarak
7. Osteoporosis 8. Penyakit kulit 9. Jantung
10. Liver 11.Lain-lain, sebutkan…….
d. Upaya yang telah dilakukan
1. Berobat ke sarana kesehatan 2. Berobat ke non medis
3. Diobati sendiri 4. Lain-lain, sebutkan……..
e. Kebiasaan buruk lansia
1. Merokok 3. Minum alkohol
2. Minum kopi 4. Lain-lain
f. Penggunaan waktu senggang pada lansia
1. Berkebun/pekerjaan rumah 2. Jalan-jalan
3. Senam 4. Lain-lain, sebutkan………
g. Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara
 1. Tidak ada 2. ada
h. Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut
1. Tidak 2. Ya…….kali/bulan
i. Jika tidak, alasannya
1. Tidak tahu 2. Tidak mau
G. Desa Siaga
a. Apakah diperlukan adanya sarana kesehatan desa?
1. Ya 2. Tidak
b. Fasilitas pelayanan kesehatan desa: Tidak terkaji
1. Ada 2. Tidak
c. Tempat fasilitas transportasi desa: Tidak terkaji
1. Balai desa 2. RW 3. Lain-lain
d. Tenaga terlatih siaga bencana: Tidak terkaji
1. Ada 2. Tidak ada
e. Tempat mencari darah donor: Tidak terkaji
1. PMI 3. Tetangga
2. Saudara 4. Lain-lain
f. Perlukah adanya bank darah di desa?
1. Ya 2. Tidak
g. Jika ada yang membutuhkan, bersediakah menjadi donor?
1. Ya 2. Tidak

H. Struktur Keluarga
1. Struktur komunikasi : Tidak terkaji
2. Struktur kekuatan : Tidak terkaji
3. Struktur peran : Tidak terkaji
4. Struktur nilai dan norma budaya : Tidak terkaji
I. Fungsi Keluarga
1. Fungsi afektif : Tidak terkaji
2. Fungsi sosialisasi : Tidak terkaji
3. Fungsi perawatan keluarga : Tidak terkaji
 J. Stresor dan Koping Keluarga
1. Sterssor yang dihadapi keluarga : Ingin berhenti merokok, namun sulit
karena suami perokok berat dan lingkungan tempat tinggal Ny. Ratna
rata rata perokok.
2. Stres jangka panjang: Ny Ratna merokok hanya pada saat merasa stress
3. Kemampuan keluarga merespon terhadap masalah: Tidak terkaji
4. Strategi koping yang digunakan: Tidak terkaji
5. Strategi adaptasi fungsional: Tidak terkaji

K. Harapan Keluarga
Ny. Ratna dan suaminya berharap dapat berhenti merokok
L. Pemeriksaan Fisik Keluarga
Tidak terkaji

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Merokok Perilaku kesehatan
- Klien mengatakan ia cenderung
merokok dan beresiko
berkeinganan untuk
berhenti namun belum
bisa semenjak
kehamilan terakhirnya.
- Klien merokok disaat
merasa stress

DO:
- Klien sedang hamil 2
bulan.
2 DS: Dukungan sosial Ketidakefektifan
- Klien mengatakan ia kurang memadai manajemen
merokok dan kesehatan di
berkeinganan untuk keluarga
berhenti namun belum
bisa semenjak
kehamilan terakhirnya
- Suami klien perokok
berat dan sedang
berusaha untuk
berhenti merokok juga
- Klien mengatakan sulit
untuk berhenti
merokok karena
lingkungan tempat
tinggal rata-rata
perokok.

DO:
-
3 DS: Penyalahgunaan Zat Resiko gangguan
- Klien mengatakan ia (tembakau/ rokok) hubungan ibu dan
merokok dan janin
berkeinganan untuk
berhenti namun belum
bisa semenjak
kehamilan terakhirnya

DO:
- Klien sedang hamil 2
bulan.
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perilaku kesehatan cenderung beresiko berhubungan dengan merokok

2. Ketidakefektifan manajemen kesehatan di keluarga berhubungan dengan
dukungan sosial kurang memadai
3. Resiko gangguan hubungan ibu dan janin berhubungan dengan
penyalahgunaan zat (tembakau/rokok)

INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Rencana Keperawatan

No.
Keperawatan
NOC NIC

Perilaku kesehatan Setelah dilakukan 1. kaji

1
cenderung berisiko tindakan pengetahuan
b/d merokok,). keperawatan selama klien tentang
X jam diharapkan kesehatan
perilaku kesehatan khususnya
cenderung beresiko bahaya rokok
teratasi dengan KH : terhadap tubuh
1. Klien mampu dan gaya
mengenali situasi hidupnya,
atau kondisi keluarga
kesehatannya maupun
secara nyata lingkungan
(mampu sosialnya.
mengenali 2. Identifikasi
perubahan pada faktor internal
tubuhnya akibat maupun
rokok) eksternal yang
2. Mampu mungkin
 menyesuaikan meningkatkan
diri untuk atau
mengubah status menurunkan
kesehatannya perilakunya.
menjadi lebih 3. Tegaskan
baik dengan kepada klien
mulai dengan segera
membiasakan terkait efek
untuk tidak positif jangka
terpengaruh pendek dari
temannya untuk berhenti
merokok. merokok
3. Membuat daripada efek
keputusan terkait positif jangka
kesehatannya panjangnya.
dengan 4. Berikan
memutuskan dan pendidikan
meniatkan untuk kesehatan
berhenti merokok. terkait bahaya
merokok bagi
tubuh.
5. Ajarkan
strategi yang
mungkin dapat
digunakan
untuk melawan
kebiasaan atau
perilakunya
yang tidak
sehat
(merokok)
 6. Kolaborasi
dengan
keluarga untuk
mendukung
perubahan
perilaku klien
yang tidak
sehat
(merokok)

Ketidakefektifan
2. Setelah dilakukan 1. Berikan
manajemen pendidikan
tindakan
kesehatan di keperawatan selama kesehatan
keluarga b.d X jam diharapkan tentang bahaya
dukungan sosial masalah merokok
kurang memadai 2. Bantu keluarga
ketidakefektifan
dalam
manajemen
membuat
kesehatan keluarga
keputusan
teratasi dengan KH :
3. Bantu keluarga
1. Keluarga mampu
dalam
mengenal
membangun
masalah tentang
harapan
pengetahuan
4. Bantu keluarga
kesehatan dan
dalam perilaku
perilaku sehat.
meningkatkan
2. Keluarga mampu
kesehatan.
memutuskan
5. Diskusikan
untuk merawat,
perubahan gaya
meningkatkan
hidup yang
atau
 memperbaiki mungkin
kesehatan diperlukan
3. Keluarga mampu untuk
merawat anggota mencegah
keluarga untuk komplikasi
meningkatkan 6. Diskusikan
kesehatan pilihan terapi
atau
penanganan

Resiko gangguan Setelah

3. dilakukan 1. Kaji kebutuhan
hubungan ibu dan tindakan pembelajaran
janin b.d keperawatan selama orang tua
penyalahgunaan zat X jam diharapkan 2. Kaji untuk
(tembakau/rokok) faktor yang
masalah Resiko
dapat
gangguan hubungan
menyebabkan
ibu dan janin teratasi
munculnya
dengan KH :
masalah
1. Mempraktikkan
perlekatan
perilaku hidup
(mis, nyeri
sehat selama
penyalahgunaa
kehamilan.
n zat, bayi
2. Mempersiapkan
prematur)
janin sebelum
3. Identifikasi
kelahiran
kesiapan orang
tua untuk
belajar
mengenai
perawatan bayi
 4. Kaji
kemampuan
orang tua untuk
belajar
mengenali
kebutuhan
fisiologis bayi.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Tgl Implementasi Evaluasi Paraf

keperawatan dan
waktu
Perilaku S: keluarga
1. Mengkaji
mengatakan
kesehatan pengetahuan mengerti tentang
cenderung ketidakseimbangan
klien tentang
nutrisi
berisiko b/d kesehatan O: kelurga terlihat
merokok,). kooperatif dalam
khususnya
pemberian materi
bahaya rokok tentang kebutuhan
nutrisi.
terhadap tubuh
A: tindakan
dan gaya keperawatan
keluarga tercapai
hidupnya,
sebagian
keluarga maupun P: lanjutkan
intervensi
lingkungan
sosialnya.
2. Mengidentifikasi
faktor internal
maupun eksternal
yang mungkin
meningkatkan
 atau menurunkan
perilakunya.
3. Menegaskan
kepada klien
dengan segera
terkait efek
positif jangka
pendek dari
berhenti merokok
daripada efek
positif jangka
panjangnya.
4. Memberikan
pendidikan
kesehatan terkait
bahaya merokok
bagi tubuh.
5. Mengajarkan
strategi yang
mungkin dapat
digunakan untuk
melawan
kebiasaan atau
perilakunya yang
tidak sehat
(merokok)
6. Berlaborasi
dengan keluarga
untuk
mendukung
perubahan
 perilaku klien
yang tidak sehat
(merokok)

Ketidakefektifan S: keluarga
1. Memberikan
mengatakan
manajemen pendidikan paham tentang
kesehatan di memberikan
kesehatan
stimulus motorik
keluarga b.d tentang bahaya kasar
dukungan sosial O: keluarga Bp. Y
merokok
kooperatif
kurang memadai 2. Membantu mendengarkan
perawat dan yang
keluarga dalam
diajarkan perawat
membuat A: tindakan
keperawatan
keputusan
keluarga tercapai
3. Membantu sebagian
P: lanjutkan
keluarga dalam
intervensi.
membangun
harapan
4. Membantu
keluarga dalam
perilaku
meningkatkan
kesehatan.
5. Mendiskusikan
perubahan gaya
hidup yang
mungkin
diperlukan untuk
mencegah
komplikasi
6. Mendiskusikan
 pilihan terapi
atau penanganan

Resiko gangguan S: Keluarga Bp. Y

1. Mengkaji
mengatakan sudah
hubungan ibu dan kebutuhan paham tentang
janin b.d cara membina
pembelajaran
hubungan saling
penyalahgunaan orang tua percaya.
zat O : keluarga Bp Y
2. Mengkaji untuk
kooperatif
(tembakau/rokok) faktor yang dapat mendengarkan dan
mempraktikkan
menyebabkan
cara membina
munculnya hubungan saling
percaya
masalah
A : tindakan
perlekatan (mis, keperawatan
keluarga Bp Y
nyeri
tercapai sebagian
penyalahgunaan P : lanjutkan
intervensi.
zat, bayi
prematur)
3. Mengidentifikasi
kesiapan orang
tua untuk belajar
mengenai
perawatan bayi
4. Mengkaji
kemampuan
orang tua untuk
belajar
mengenali
kebutuhan
fisiologis bayi.