SURAT KUASA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................................................................................
NIK : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ..................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
............................................ Telp/HP .....................................

Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : ...................................................................................................
NIK : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ..................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
............................................ Telp/HP .....................................

Untuk selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA dengan ini memberikan kuasa khusus kepada PIHAK KEDUA
melakukan hal-hal sebagai berikut :

1. Menghadiri Rapat/Pertemuan dengan seluruh Pihak-pihak yang berkompeten dalam

pelaksanaan Konsolidasi Tanah;
2. Menyampaikan pendapat, saran, pertimbangan dalam rapat/pertemuan dalam rangka
pelaksanaan Konsolidasi Tanah;
3. Menandatangani surat permononan menjadi peserta Konsolidasi Tanah;
4. Menyerahkan surat-surat yang diperlukan dalam pelaksanaan Konsolidasi tanah;
5. Menandatangani surat-surat yang berkaitan dengan pelaksanaan Konsolidasi Tanah;
6. Dst (substansi surat kuasa disesuaikan dengan kebutuhan peserta Konsolidasi Tanah).

Demikian Surat Kuasa Khusus ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (tiga) dan salah
satunya dibubuhi materai untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................................,..........................2019

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai Rp. 6000

............................................................. .....................................................