PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHATAN KOTA

UPT PUSKESMAS SEGIRI
Jl. Ramania II RT.47 No.12, Kelurahan Sidodadi, Kecamatan Samarinda Ulu
HP. 085250243580

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: RUANGAN PEMERIKSAAN UMUM

BULAN: JULI 2018

INDIKATOR MUTU TANGGAL

NO JENIS TARGET JUMLAH PERSENTASE
INDIKATOR (%) DO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Dokter Semua pasien Jumlah pasien yang

yang dilayani dokter
pemberi
layanan di berkunjung di
1 100 ruangan
ruangan Pemeriksaan Jumlah pasien yang
Pemeriksaan Umum dilayani
Umum berkunjung ke
oleh dokter ruangan
pemeriksaan umum

Kelengkapan Jumlah rekam medis

pengisian yang diisi sesuai
rekam medis Semua rekam SOAP
pasien di medis pasien
2 ruangan 100 terisi sesuai Jumlah rekam medis
Pemeriksaan SOAP yang masuk di
Umum sesuai ruangan
SOAP pemeriksaan umum

Keterangan : 1. Dokter pemberi layanan di Ruangan Pemeriksaan Umum : 100 %

Persentase : Jumlah semua pasien yang dilayani dokter
Jumlah pasien yang berkunjung ke ruangan pemeriksaan umum

2. Kelengkapan pengisian rekam medis di Ruangan Pemeriksaan Umum sesua: 100 %

Persentase : Jumlah semua rekam medis yang di isi sesuai SOAP
X 100 %
Jumlah rekam medis yang masuk di ruangan pemeriksaan umum
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPT PUSKESMAS SEGIRI
Jl. Ramania II RT.47 No.12, Kelurahan Sidodadi, Kecamatan Samarinda Ulu
HP. 085250243580

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: RUANGAN TINDAKAN

BULAN: JULI 2018

INDIKATOR MUTU TANGGAL

NO JENIS TARGET JUMLAH PERSENTASE
INDIKATOR (%) DO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah pasien yang

Semua pasien mendapatkan
Kelengkapan yang informed consent
pengisian mendapatkan
inform tindakan
1 consent untuk 100 invasif
tindakan dilakukan Jumlah pasien yang
invasif informed mendapatkan
consent tindakan

Keterangan : 1. Kelengkapan pengisian inform consent untuk tindakan invasif

: 100 %
Persentase : Jumlah pasien yang mendapatkan informed consent
X 100 %
Jumlah pasien yang mendapatkan tindakan
*
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPT PUSKESMAS SEGIRI
Jl. Ramania II RT.47 No.12, Kelurahan Sidodadi, Kecamatan Samarinda Ulu
HP. 085250243580

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: RUANGAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
BULAN: JULI 2018

INDIKATOR MUTU TANGGAL

NO JENIS TARGET JUMLAH PERSENTASE
DO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
INDIKATOR (%)

Semua pasien Jumlah pasien yang

Dokter yang dilayani dokter gigi
pemberi berkunjung ke
1 layanan di 80 Ruangan
Ruangan Kesehatan Gigi Jumlah pasien yang
Kesehatan Gigi dan Mulut berkunjung ke
dan Mulut dilayani oleh ruangan kesehatan
dokter gigi gigi dan mulut

Jumlah pasien yang

Semua pasien mendapatkan
Semua yang informed consent
tindakan
2 disertai 100 mendapatkan
inform tindakan
consent dilakukan Jumlah pasien yang
inform consent mendapatkan
tindakan

Keterangan : 1. Dokter pemberi layanan di Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut : 80 %

Persentase : Jumlah semua pasien yang dilayani dokter gigi
100 %
Jumlah pasien yang berkunjung ke ruangan kesehatan gigi dan mulut

2 Semua tindakan disertai inform consent : 100 %

Persentase : Jumlah semua pasien yang mendapatkan inform consent
X 100 %
Jumlah pasien yang mendapatkan tindakan
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPT PUSKESMAS SEGIRI
Jl. Ramania II RT.47 No.12, Kelurahan Sidodadi, Kecamatan Samarinda Ulu
HP. 085250243580

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: RUANGAN KB

BULAN: JULI 2018

INDIKATOR MUTU TANGGAL

JENIS TARGET JUMLAH PERSENTASE
NO DO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
INDIKATOR (%)

Jumlah pasien KB
Penapisan baru terlayani sesuai
awal pada Semua indikasi
1 akseptor KB 100 akseptor KB
baru yang baru terlayani Jumlah pasien KB
berkunjung ke sesuai indikasi baru yang
ruangan KB berkunjung ke
ruangan KB

Keterangan : 1. Penapisan awal pada akseptor KB baru yang berkunjung ke rua : 100 %
Persentase : Jumlah pasien KB baru terlayani sesuai indikasi
X 100 %
Jumlah pasien KB baru yang berkunjung ke ruangan KB
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPT PUSKESMAS SEGIRI
Jl. Ramania II RT.47 No.12, Kelurahan Sidodadi, Kecamatan Samarinda Ulu
HP. 085250243580

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: RUANG FARMASI

BULAN: JULI 2018

INDIKATOR MUTU TANGGAL

NO JENIS TARGET JUMLAH PERSENTASE
INDIKATOR (%) DO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah pasien kasus

Penggunaan Penggunaan common cold yang
antibiotik antibiotik mendapatkan
1 <8 antibiotik
untuk kasus untuk kasus
common cold common cold
Jumlah resep kasus
common cold

Jumlah pasien yang

Tidak ada Tidak ada mendapatkan obat
kesalahan kesalahan yang sesuai
2 100
pemberian pemberian
obat obat Jumlah kunjungan di
Ruang Farmasi

Keterangan : 1. Penggunaan antibiotik untuk kasus common cold : <8%

Persentase : Jumlah pasien kasus common cold yang mendapatkan antibiotik
X 100 %
Jumlah pasien kasus common cold
2. Tidak ada kesalahan pemberian obat : 100 %
Persentase : Jumlah pasien yang mendapatkan obat yang sesuai
X 100 %
Jumlah pasien yang berkunjung ke Ruang Farmasi
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPT PUSKESMAS SEGIRI
Jl. Ramania II RT.47 No.12, Kelurahan Sidodadi, Kecamatan Samarinda Ulu
HP. 085250243580

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN GIZI

BULAN: JULI 2018

INDIKATOR MUTU TANGGAL

NO JUMLAH PERSENTASE
JENIS TARGET DO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (%)
INDIKATOR (%)

Jumlah pasien yang

Semua pasien Semua pasien dilayani di Ruangan
yang dirujuk ke yang dirujuk ke Gizi
1 Ruangan Gizi 100 Ruangan Gizi
terlayani sesuai terlayani sesuai Jumlah pasien yang
jadwal jadwal dirujuk ke Ruangan
Gizi

Keterangan : 1. Semua pasien yang dirujuk ke Ruangan Gizi terlayani sesuai jadwal : 100 %
Persentase : Jumlah pasien yang dilayani di Ruangan Gizi
X 100 %
Jumlah pasien yang dirujuk ke Ruangan Gizi
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPT PUSKESMAS SEGIRI
Jl. Ramania II RT.47 No.12, Kelurahan Sidodadi, Kecamatan Samarinda Ulu
HP. 085250243580

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

BULAN: JULI 2018

INDIKATOR MUTU TANGGAL

PERSENTASE
NO JENIS TARGET JUMLAH (%)
DO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
INDIKATOR (%)

Jumlah pasien yang

dilayani di Ruangan
Semua pasien Semua pasien Kesehatan
yang dirujuk yang dirujuk ke Lingkungan
ke Ruangan Ruangan
1 Kesehatan 100 Kesehatan
Lingkungan Lingkungan Jumlah pasien yang
terlayani terlayani sesuai dirujuk ke Ruangan
sesuai jadwal jadwal Kesehatan
Lingkungan sesuai
jadwal

Keterangan : 1. Semua pasien yang dirujuk ke

Ruangan Kesehatan Lingkungan 100 %
terlayani sesuai jadwal :

Persentase : Jumlah pasien yang dilayani di Ruangan Kesehatan Lingkungan

X 100 %
Jumlah pasien yang dirujuk ke Ruangan Kesehatan Lingkungan sesuai jadwal
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPT PUSKESMAS SEGIRI
Jl. Ramania II RT.47 No.12, Kelurahan Sidodadi, Kecamatan
HP. 085250243580

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: RUANG PENDAF

BULAN: JULI 2018

INDIKATOR MUTU TANGGAL

NO JENIS TARGET DO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
INDIKATOR (%)

Jumlah rekam medis

yang sesuai dengan
identititas pasien
Tidak ada Tidak ada dan kebutuhan
1 rekam medis 100 rekam medis pasien
yang tertukar yang tertukar
Jumlah rekam medis
yang diberikan ke
pasien

Jumlah penyediaan
rekam medis <10
Ketepatan menit
Waktu
waktu penyediaan
2 penyediaan 100 rekam medis
rekam medis Jumlah proses
<10 menit
<10 menit penyediaan rekam
medis yang diamati

Jumlah identitas
Tidak ada pasien yang ditulis
kesalahan Identitas dengan benar
3 penulisan 100 pasien ditulis
identitas dengan benar
pasien Jumlah semua pasien

Keterangan : 1. Tidak ada rekam medis yang tertukar : 100%

Jumlah semua rekam medis yang se
Persentase : pasien dan kebutuha
Jumlah rekam medis yang dib
2 Ketepatan waktu penyediaan rekam medis <10 menit : 100%
Persentase : Jumlah penyediaan rekam medis <10 m
Jumlah penyediaan rekam medis yang
3 Tidak ada kesalahan penulisan identitas pasien : 100%
Persentase : Jumlah identitas pasien yang ditulis de
Jumlah semua pasien
H KOTA SAMARINDA
ESEHATAN KOTA
KESMAS SEGIRI
ahan Sidodadi, Kecamatan Samarinda Ulu
85250243580

N KLINIS: RUANG PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIS

AN: JULI 2018

TANGGAL
JUMLAH PERSENTASE
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (%)

lah semua rekam medis yang sesuai dengan identititas

pasien dan kebutuhan pasien X 100 %
Jumlah rekam medis yang diberikan ke pasien

penyediaan rekam medis <10 menit

X 100 %
penyediaan rekam medis yang diamati

identitas pasien yang ditulis dengan benar

X 100 %
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPT PUSKESMAS SEGIRI
Jl. Ramania II RT.47 No.12, Kelurahan Sidodadi, Kecamatan Samarinda Ulu
HP. 085250243580

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN LABORATORIUM

BULAN: JULI 2018

INDIKATOR MUTU TANGGAL

NO JENIS TARGET JUMLAH PERSENTASE
(%)
INDIKATOR (%) DO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah pemberian
Waktu tunggu hasil laboratorium
Waktu tunggu ≤60 menit ke pasien
hasil hasil pelayanan
1 pelayanan 100 laboratorium
laboratorium
≤60 menit ≤60 menit Jumlah pasien yang
berkunjung ke
laboratorium
Kesesuaian jumlah
penyerahan hasil
pemeriksaan
Tidak adanya laboratorium ke
kesalahan Tidak ada pasien
2 pemberian 100 kesalahan
hasil pemberian
pemeriksaan hasil Jumlah pasien yang
laboratorium berkunjung ke
laboratorium

Keterangan : 1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium ≤60 menit : 100 %

Persentase : Jumlah pemberian hasil laboratorium ≤60 menit ke pasien
100
Jumlah pasien yang berkunjung ke laboratorium

2. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium : 100 %

Kesesuaian jumlah penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium ke
Persentase : pasien 100 %
Jumlah pasien yang berkunjung ke laboratorium
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPT PUSKESMAS SEGIRI
Jl. Ramania II RT.47 No.12, Kelurahan Sidodadi, Kecamatan Samarinda Ulu
HP. 085250243580

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: RUANGAN TB

BULAN: JULI 2018

INDIKATOR MUTU TANGGAL

NO JENIS TARGET JUMLAH PERSENTASE
INDIKATOR (%) DO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah pasien yang

Tidak ada drop out dalam
pasien drop Tidak ada pasien pengobatan TB Paru
1 out dalam 100 drop out dalam
pengobatan pengobatan TB
Paru Jumlah pasien yang
TB Paru
disurvei

Keterangan : 1. Tidak ada pasien drop out dalam pengobatan TB Paru : 100 %
Persentase : Jumlah pasien yang drop out dalam pengobatan TB Paru
X 100 %
Jumlah pasien yang disurvei
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPT PUSKESMAS SEGIRI
Jl. Ramania II RT.47 No.12, Kelurahan Sidodadi, Kecamatan Samarinda Ulu
HP. 085250243580

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: RUANGAN KIA

BULAN: JULI 2018

INDIKATOR MUTU TANGGAL

NO JENIS TARGET JUMLAH PERSENTASE
DO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
INDIKATOR (%)

Pemberi Jumlah pasien yang

layanan di Dilayani oleh dilayani oleh bidan
ruangan KIA bidan bersertifikat APN
1 bidan 100 bersertifikat Jumlah pasien yang
bersertifikat APN berkunjung ke
APN ruangan KIA
Jumlah kunjungan
pertama ibu hamil
Dilakukan mendapatkan
pemeriksaan Kunjungan pemeriksaan Hb,
Hb, HIV, pertama ibu HIV, HBsAg, dan
hamil sifilis
HBsAg, sifilis
2 pada 100 mendapatkan
kunjungan ibu pemeriksaan
Hb, HIV, HBsAg, Jumlah pasien ibu
hamil yang dan sifilis hamil pertama yang
pertama berkunjung ke
ruangan KIA

Keterangan : 1. Bidan pemberi layanan di Ruangan KIA : 100 %

Persentase : Jumlah pasien yang dilayani oleh bidan bersertifikat APN
X 100 %
Jumlah pasien yang berkunjung ke ruangan KIA

2
Dilakukan pemeriksaan Hb, HIV,
HBsAg, sifilis pada kunjungan ibu : 100 %
hamil yang pertama
Persentase : Jumlah kunjungan pertama ibu hamil mendapatkan pemeriksaan Hb,
HIV, HBsAg, dan sifilis X 100 %
Jumlah pasien ibu hamil pertama yang berkunjung ke ruangan KIA
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPT PUSKESMAS SEGIRI
Jl. Ramania II RT.47 No.12, Kelurahan Sidodadi, Kecamatan Samarinda Ulu
HP. 085250243580

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: RUANGAN PEMERIKSAAN ANAK

BULAN: JULI 2018

INDIKATOR MUTU TANGGAL

NO JENIS TARGET JUMLAH PERSENTASE
DO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
INDIKATOR (%)
Jumlah pasien yang
di MTBS
Terisinya form
1 MTBS / MTBM 80 Terisinya Form Jumlah pasien yang
setiap pasien MTBS/ MTBM berkunjung ke
yang berobat ruangan
pemeriksaan anak

Keterangan : 1. Terisinya form MTBS/MTBM setiap pasien yang berobat : 100 %

Persentase : Jumlah pasien yang di MTBS/MTBM
X 100 %
Jumlah pasien yang berkunjung ke ruangan pemeriksaan anak
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPT PUSKESMAS SEGIRI
Jl. Ramania II RT.47 No.12, Kelurahan Sidodadi, Kecamatan Samarinda Ulu
HP. 085250243580

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: GUDANG FARMASI

BULAN: JULI 2018

INDIKATOR MUTU TANGGAL

NO JENIS TARGET JUMLAH PERSENTASE
INDIKATOR (%) DO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah obat yang

Semua sediaan kedaluwarsa
1 Obat yang 0 obat tidak
kedaluwarsa kedaluwarsa Jumlah obat yang
diamati

Keterangan : 1. Obat yang kedaluwarsa : 0%

Persentase : Jumlah obat yang kedaluwarsa
X 100 %
Jumlah obat yang diamati
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPT PUSKESMAS SEGIRI
Jl. Ramania II RT.47 No.12, Kelurahan Sidodadi, Kecamatan Samarinda Ulu
HP. 085250243580

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: IMUNISASI

BULAN: JULI 2018

INDIKATOR MUTU TANGGAL

NO JENIS TARGET JUMLAH PERSENTASE
DO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
INDIKATOR (%)

Vaksin Pagi
Lemari
tersimpan penyimpanan
dalam suhu vaksin setiap
1 standar 2-8°C 100
hari nya
dalam lemari menunjukan
peyimpanan suhu 2-8°C Siang
vaksin

Keterangan : 1. Vaksin tersimpan dalam suhu standar 2-8°C dalam

: 100 %
lemari es
S : Sesuai
T : Tidak sesuai
Persentase : Jumlah suhu yang sesuai
X 100 %
Jumlah hari pemantauan
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPT PUSKESMAS SEGIRI
Jl. Ramania II RT.47 No.12, Kelurahan Sidodadi, Kecamatan Samarinda Ulu
HP. 085250243580

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PPI

BULAN: JULI 2018

INDIKATOR MUTU TANGGAL

NO JENIS TARGET JUMLAH PERSENTASE
INDIKATOR (%) DO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Petugas yang
melakukan cuci
Semua petugas tangan
Cuci tangan 6 melakukan cuci
langkah tangan 6
sebelum dan langkah
1 sesudah 100 sebelum dan
memberikan sesudah Jumlah petugas yang
pelayanan ke memberikan memberikan
pasien pelayanan ke pelayanan
pasien

Keterangan : 1. Cuci tangan 6 langkah sebelum dan sesudah memberikan pelayanan : 100 %
ke pasien
Persentase : Jumlah petugas yang melakukan cuci tangan
X 100 %
Jumlah petugas yang memberikan pelayanan