PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
PUSKESMAS III DENPASAR SELATAN
KOTA DENPASAR
DENGAN
………………………………………………

NOMOR :………………………………….

TENTANG PELAYANAN JASA PERAWATAN AC

PUSKESMAS III DENPASAR SELATAN
 SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Para pihak yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : dr. Nyoman Sri Trisnawati,M.Kes
Jabatan : Kepala Puskesmas III Denpasar Selatan
NIP : 196408271990102001
No. KTP :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Bertindak selaku atas nama Puskesmas III Denpasar Selatan Pemerintahan Kota Denpasar
berkedudukan di Jalan Gelogor Carik No. 17 Pemogan Denpasar, selanjutnya dalam perjanjian ini
disebut PIHAK PERTAMA;
2. Nama :
Jabatan :
No. KTP/Identitas :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Bertindak selaku atas nama ……………..berkedudukan di jalan……………. selanjutnya dalam
perjanjian ini disebut PIHAK KEDUA;
Pada hari ini, ………. tanggal…………….., masing-masing pihak telah sepakat untuk mengadakan
perjanjian kerjasama (selanjutnya disebut Kontrak) dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat yang
diatur dalam 14 pasal sebagai berikut:
DASAR PERJANJIAN
Pasal 1
1. Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2007 tentang Tata Cara Pelaksanaan Kerjasama Daerah
(Lembaran Negara Repbublik Indonesia Tahun 2007 Nomor 112, Tambahan LEmbaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4761);
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 70 Tahun 2012 Tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 Tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri No 22 Tahun 2009 tentang Petunjuk Teknis Tata Cara Kerjasama
Daerah;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri No 23 Tahun 2009 tentang Tata Cara Pembinaan dan Pengawasan
Kerjasama Daerah;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2008 Tentang Urusan Pemerintah Yang Menjadi Kewenangan
Kota Denpasar (Lembaran Daerah Kota Denpasar Tahun 2008 Nomor 4, Tambahan LEmbaran
Kota Denpasar Nomor 4);
7. Kesepakatan Bersama antara Puskesmas III Denpasar Selatan dengan…………………..
Nomor…………… tentang………………………………
 MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2

1. Maksud dari Perjanjian ini adalah terlaksananya…………………………….

2. Perjanjian ini bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas III Denpasar Selatan
melalui……………….. secara berkala atau periodik;

RUANG LINGKUP
Pasal 3

PIHAK PERTAMA memerlukan jasa ……………. Dan PIHAK KEDUA sanggup dan bersedia
melakukan ………………..dimaksud sesuai dengan standar kinerja yang berlaku;

HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 4
1. Dalam perjanjian ini hak dan kewajiban PIHAK PERTAMA adalah :
a. Kewajiban PIHAK PERTAMA adalah :
1) Membayar pelayanan jasa……………………………kepada PIHAK KEDUA
sesuai dengan jumlah yang diserahkan;
2) Menyerahkan AC untuk perawatan dan perbaikan kepada PIHAK KEDUA

b. Hak PIHAK PERTAMA adalah :

1) Mendapatkan atau menerima hasil perawatan/ perbaikan AC milik PIHAK
PERTAMA dari PIHAK KEDUA disertai bukti pemeliharaan/ perbaikan;
2) Melakukan evaluasi berdasarkan indikator kinerja pelayanan jasa yang telah
dilakukan oleh PIHAK KEDUA sebagaimana tercantum dalam Lampiran 1.

2. Dalam perjanjian ini hak dan kewajiban PIHAK KEDUA adalah :

a. Kewajiban PIHAK KEDUA adalah :
1) Melakukan perawatan/ perbaikan AC sesuai dengan order/pesanan dari PIHAK
PERTAMA;
2) Memberikan bukti hasil perawatan/ perbaikan kepada PIHAK PERTAMA sebagai
hasil pelayanan jasa yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA

b. Hak PIHAK KEDUA adalah :

1) Menerima pembayaran jasa perawatan/perbaikan AC sesuai dengan jumlah barang
yang diserahkan.

JANGKA WAKTU
Pasal 5

1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal perjanjian ditandatangani oleh
PARA PIHAK;
2. Perjanjian ini dapat diperpanjang sesuai dengan kesepakatan PARA PIHAK setelah dilakuakn
evaluasi bersama;
3. Perjanjian ini dapat ditinjau/ dievaluasi kembali setiap 1 (satu) tahun sekali untuk mengakomodasi
kebutuhan- kebutuhan pada tahun berjalan dan pengembangan pada tahun berikutnya.

BIAYA
Pasal 6

1. Biaya – biaya yang harus dibayar PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA atas perawatan/
perbaikan AC milik PIHAK PERTAMA berdasarkan penjanjian, sebagaimana tercantum dalam
Lampiran 2.
2. Biaya – biaya sebagaimana dimaksud dalam pasal ini sudah termasuk PPh pasal 23 (2%) dan
menajdi tanggung jawab masing- masing pihak berdasarkan peraturan perundangan - undangan
yang berlaku;
3. Apabila terjadi perubahan tarif, maka biaya – biaya yang dimaksud ayat (1) Pasal ini akan
disesuaikan dengan ketentuan tarif yang berlaku dan PIHAK KEDUA wajib memberitahukan
secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA setiap ada perubahan tarif tersebut.

TATA CARA PEMBAYARAN

Pasal 7

1. PIHAK PERTAMA melakukan pembayaran terhadap seluruh biaya perawatan/ perbaikan AC

kepada PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud Pasal 6 dengan perincian sebagaimana dimaksud
dalam Lampiran 2 perjanjian ini;
2. PIHAK KEDUA akan mengirim tagihan atas biaya – biaya yang dimaksud Pasal 6 kepada PIHAK
PERTAMA, setiap selesai kegiatan pelayanan jasa yang diberikan;
3. Pembayaran dimaksud ayat (1) Pasal ini dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA setelah
diterimanya surat tagihan secara lengkap dan benar dari PIHAK KEDUA;
4. Pembayaran dimaksud dilaksanakan dengan cara transfer ke rekening PIHAK KEDUA di:
Bank :………………………………
Cabang :………………………………
No. Rekening :………………………………..
Atas Nama :………………………………..
Dengan biaya transfer ditanggung PIHAK PERTAMA

BERAKHIRNYA KERJA SAMA

Pasal 8

1. Pelanggaran terhadap ketentuan dalam perjanjian ini oleh salah satu PIHAK dapat berakibat
putusnya perjanjian ini apabila pelanggaran ini tidak diperbaiki dalam waktu …..(…) hari sejak
tanggal diterimanya surat permberitahuan tentang pelanggaran tersebut:
2. PARA PIHAK sepakat untuk mengkesampingkan berlakunya pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang –
Undang Hukum Perdata (KUHPer) terhadap segala sesuatu yang bertalian dengan pemutusan
perjanjian ini, sehingga pemutusan perjanjian ini dapat dilakukan oleh masing –masing PIHAK
tanpa menunggu keputusan hakim;
3. Apabila pada saat perjanjian ini berakhir dan atau diputuskan, masih terdapat kewajiban yang
belum diselesaikan oleh PARA PIHAK, maka kententuan – ketentuan dalam perjanjian ini tetap
berlaku sampai diselesaikannya hak dan kewajiban masing- masing pihak.

KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJERURE)

Pasal 9

1. Yang dimaksud Keadaan Memaksa (Force Majeure) dalam perjanjian ini adalah keadaan –
keadaan diluar kekuasaan salah satu atau kedua belah pihak yang mengakibatkan pihak yang
dimaksud tidak dapat melaksanakan perjanjian ini, yaitu:
a. Gempa bumi besar, angin rebut (topan), kebakaran besar, hujan terus –menerus selama
lebih dari 10 (sepuluh ) hari kalender, banjir besa, tanah longsor dan wabah penyakit;
b. Pemogokan umum, hura –hara, pemberontakan, perang dan keadaan – keadaan lain yang
oleh para pihak dinyatakan sebagai Force Majeure.
2. Dalam hal terjadi Force Majeure dimaksud ayat (1) PAsal ini, maka PIHAK yang mengalami
Force Majeure berkewajiban memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK lainnya dalam waktu
paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak terjadinya peristiwa tersebut;
3. Kelalaian atau keterlambatan dalam memenuhi kewajiban pemeritahuan dimaksud ayat (2) Pasal
ini, mengakibatkan tidak diakuinya peristiwa dimaksud ayat (1) Pasal ini sebagai Force Majeure;
4. Semua kerugian yang timbul atau diderita salah satu pihak karena terjadinya Force Majeure bukan
merupakan tanggung jawab pihak lain.

PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 10

1. PARA PIHAK sepakat bahwa PERJANJIAN ini tunduk dan diinterpretasikan berdasarkan
ketentuan Hukum dan Peraturan Perundang –Undangan yang berlaku di Negara Republik
Indonesia;
2. Masalah yang timbul sebagai akibat dari perjanjian ini akan diselesaikan dengan cara musyawarah
dan mufakat;
3. Apabila cara musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk memilih
jalur hukum yang tetap pada Kepaniteraan Pengadilan Negeri Denpasar.

ALAMAT KORESPODENSI
Pasal 11

1. Semua pemberitahuan yang diperlukan untuk disampaikan oleh salah satu pihak kepada pihak
lainnya dalam perjanjian ini akan dianggap telah diserahkan apabila tanda penerimaan yang sah
dari pihak yang menerima pemberitahuan itu, dan setiap pemberitahuan wajib dialamatkan kepada
:
a. Puskesmas III Denpasar Selatan
Nama : dr. Nyoman Sri Trisnawati,M.Kes
Jabatan : Kepala Puskesmas III Denpasar Selatan
Alamat : Jalan Gelogor Carik No. 17 Pemogan
 Telepon : (0361) 9002877
E-Mail : puskesmastigadensel@yahoo.com

b. Pemberi jasa
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Telepon :
Faximile :
E-Mail :

2. Semua pihak dapat pindah alamat dengan memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya,
dengan jangka waktu …(…) hari sebelum pindah alamat.

LAIN - LAIN
Pasal 12

Hal – hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan ditetapkan dan diatur berdasarkan
persetujuan PARA PIHAK yang akan dituangkan dalam suatu perjanjian Addendum yang
merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

PENUTUP
Pasal 12

Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani di Denpasar pada hari, tanggal, bulan dan tahun
sebagaimana disebutkan pada bagian awal perjanjian ini, dalam rangkap …, bermaterai cukup pada
rangkap pertama dan kedua sebagai naskah asli dan masing – masing mempunyai kekuatan hukum
yang sama dan dipegang oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, dilandasi oleh itikad baik
dari PARA PIHAK dan dibangun atas dasar kelembagaan dengan menghormati dan mengindahkan
ketentuan – ketentuan yang berlaku bagi masing – masing PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

…………………………………. dr. Nyoman Sri Trisnawati,M.Kes

Pembina
………………………………… NIP. 196408271990102001