BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Rekam Medis

Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran
karenanya sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol
rekam medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan
pada dinding gua.
Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli
pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala
iblis. Ia mengarang 36 buah – 42 buku. Diantaranya 6 buku mengenai masalah
kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata dan kebidanan)
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di
zaman Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek
Negri serta penasehat Medis Fira’un, kemudian ia dihormati sebagai medical
demiggod seperti Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran
kuno yang berisi 43 kasus pembedahan).
Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru diketemukan pada
abad XIX oleh seorang berkebangsaan Inggris bernama Edwin Smith, hingga
kemudian dinamakan : Edwin Smith Papyrus. Papyrus ini saat ini disimpan di
New York Academy of Medicine, USA.
Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di kaki mumi di
Necropolis ditulis sejak tahun 1550 SM, yang kemudian dijual pada seorang
archeolog Jerman bernama Georg Ebers hingga kemudian dikenal sebagai
Papyrus Ebers.
Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di University of Leipzing.
Di Leipzing (Polandia) isi Papyrus Ebers diketahui adalah observasi yang cermat
mengenai penyakit dan pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan mendalam.
Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa
kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai
sebagai simbol ilmu kedokteran diseluruh dunia. Aesculapius melakukan praktek
ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung
Parna Zeus.
Ilmu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh dokter yang disebut
Aesclepadae sedang kuil tempat penderita disebut Aesculapia (1134 SM). Selain
kuil tersebut pengobatan lainnya di kota Epidaurus (Secred Grove) atau disebelah
Barat Althena.

1
 Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak
Ilmu Kedokteran. Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan
secara mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern.
Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang
pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat dan sampai kini
dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada
Putra Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat
dibaca oleh para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan
rekam medisnya sangat menguntungkan para dokter sekarang.
Galen yang hidup 600 tahun sesudah Hipocrates (130-121 SM) di kota
Roma adalah orang pertama yang memperkenalkan fungsi sesungguhnya dari
arteri (pembuluh darah) dan dalam salah satu buku karangannya ia
menggambarkan rasa sakit yang diakibatkan serangan batu ginjal. Di zaman ini
telah mempunyai majalah kedokteran bernama Romana Acta Diurna.
Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit (Hospital)
atau Hopitalia dalam bahasa latin(Hosper = Host = Tamu) adalah Santo Jerome.
Istilah tersebut ia pergunakan sewaktu menulis mengenai rumah sakit yang
didirikan oleh Pabiola di Roma Tahun 390.
Pada zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad pertama
walaupun zaman ini lebih dari 1000 tahun. Pengarang buku ilmu kedokteran pada
zaman ini adalah : Aetius, Alexander, Oribasius dan Paul satu-satunya pekerjaan
rekam medis yang dilakukan yaitu catatan para rahib (dokter kuno).
Pada zaman Yahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab Injil dan
Talmud, dua kitab agama Kristen dan Yahudi. Bangsa Hibrani termasuk pencipta
dari Prophylaxis. Buku Leviticus berisi sanitasi dan higiene seperti : efek
menyentuh benda kotor, jenis makanan yang harus dimakan dan mengandung gizi
tinggi, dan cara membersihkan ibu yang baru melahirkan.
Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan praktek
di rumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865 – 925
SM, yang telah menulis banyak buku kedokteran, antara lain mengenai
pengobatan penyakit cacar “Treatise on Smallpox and Measles” yang merupakan
buku pertama yang membahas penyakit menular. Ia juga merupakan dokter
pertama yang menggunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahit luka.
Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980–1037 M yang bekerja
berdasarkan tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-sumber
kedokteran lainnya yang ia dapat. Ia telah menggunakan sistem pencatatan klinis
yang baik.

2
 Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang harus
dikerjakan oleh suatu medical record management. Rumah sakit ini yang
memulai membuat catatan (record) dari para penderita yang dirawat di rumah
sakitnya. Pada tahun 1667 rumah sakit ini mempelopori pendirian perpustakaan
kedokteran. Rumah sakit ini masih berdiri dan beberapa rekam medis pasiennya
yang pernah dirawat ditahun 1137 masih ada. Pendiri rumah sakit ini bernama
Rahera. Rumah sakit ini mengeluarkan buku bernama Book of Foundation yang
berisi riwayat dari 28 kasus penyakit. ST Bartholomeus mendapat dukungan dan
perhatian pemerintah atas usaha usahanya yang telah dijalankan.
Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514 – 1554, adalah seorang
berkebangsaan Belgia, dokter yang mempelajari ilmu anatomi melalui
pembedahan mayat orang kriminal dengan cara mencuri mayat, hal yang dilarang
keras oleh gereja Khatolik. Hasil pembedahan mayat menjadi pengetahuan
Anatomi yang sangat bermanfaat. Ia juga selalu membuat rekam medis atas
segala hal yang dijumpainya. Hasil rekam medis tersebut dibukukan dengan
nama Fabrica (1543). Kemudian ia menjadi profesor pada University of Padua
(Italia).
Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang bekerja di RS ST
Barthelemew yang menekankan dimana dokter harus bertanggung jawab atas
segala catatan rekam medisnya. Setiap dokter harus mencatat laporan instruksi
medis dari pasien. Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali
mempelajari Vital Statistik pada tahun 1661. Ia melakukan penelitian atas Bilis of
Mortality (angka Kematian).
Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya
rumah sakit Pennsylvania di Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada
tahun 1873 dan indeks pasien baru disimpan. Tahun 1771 Rumah Sakit New York
dibuka, pada tahun 1793 register pasien dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba
menggunakan indeks penyakit. Pada tahun 1914 istilah-istilah kepenyakitan baru
dapat diterangkan.
Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka
memiliki rekam medis dan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai diinstruksikan
bahwa pasien dirawat harus dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien). Tahun
1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog pasien. Tahun
1895 -1867 Ny. Grece Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden pertama dari
Association of Record Librarian of North America. Ia adalah ahli medical record
pertama di rumah sakit.

3
 Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus
pada beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negara-
negara barat. Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya
melakukan diskusi rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter
diberikan untuk perbaikan rekam medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson
seorang dokter kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan American Medical
Association ke 56 membacakan naskahnya : “Aclinical Chart for The Record of
Patient in Small Hospital “ yang kemudian diterbitkan dalam Journal of
American Association terbit 23-9-1905. Isi naskah itu adalah tentang pentingnya
nilai medical record yang lengkap isinya demi kepentingan pasien maupun bagi
pihak rumah sakit.
Berikut adalah perkembangan selanjutnya :
a. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis.
b. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah terdapat 1000 lulusan.
c. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis.
d. Tahun 1944 Australia membuat sekolah rekam medis oleh seorang ahli RM
dari Amerika yang bernama Ny. Huffman, di Sydney dan Melbourne..
Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana
pentingnya tulisan-tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga
harus disusun dengan sebaik-baiknya dan catatan medis inilah yang kita namakan
dengan rekam medis.
Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah
melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan
penataan baik, atau mengikuti sistem yang benar, penataan masih tergantung pada
selera pimpinan masing-masing rumah sakit.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada
semua petugas kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasia kedokteran,
termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah
sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical record. Bab I ps 3
menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk (master
plan) yang baik, maka setiap rumah sakit:
a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
b. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang telah
ditetapkan.

4
 Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi
pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat
berjalan dengan baik. Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam medis
belum berjalan sebagaimana yang diharapkan.
Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.749a menkes/per/XV/tahun
1989 tentang rekam medis / medical record yang merupakan landasan hukum
semua tenaga medis dan para medis di rumah sakit yang terlibat dalam
penyelenggaraan rekam medis harus melaksanakannya.
Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal permenkes No. 749a tahun 1989
tersebut disebutkan bahwa hal-hal tehnis yang belum diatur dan petunjuk
pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan
bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka Direktorat
Jenderal Pelayanan Medik telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat
Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78 Tahun 1991 tentang
Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Dengan adanya
perkembangan akan kebutuhan dengan mengantisipasi perkembangan pelayanan
maupun IPTEK dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam
medis rumah sakit.

B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis RS. Ibnu Sina meliputi managemen rekam
medis dan admission & registrasi.
1. Falsafah Rekam Medis
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan
diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini
merupakan cerminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk
menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan yang dilakukan setelah
pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri,
maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis
lainnya yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut
dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada
seorang pasien yang datang ke rumah sakit.. Jadi falsafah Rekam Medis
mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen,
Akurat, Informatif dan dapat dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).

5
2. Pengertian Rekam Medis
Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan
arti dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis disini diartikan sebagai
“keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese,
penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik
yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat
jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”.
Jika diartikan secara dangkal, rekam medis seakan-akan hanya
merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji
lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada hanya
sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin segala
informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar di dalam
menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan
medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah
sakit dalam hal ini ke datang ke rumah sakit .
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya
sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu
sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya
sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan daripada penyelenggaraan rekam
medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang
dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan
pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik
di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang
meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk
keperluan lainnya.

3. Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di RS. Ibnu
Sina. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan
benar, mustahil tertib administrasi di RS. Ibnu Sina akan berhasil sebagaimana
yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor
yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit . Tujuan
rekam medis secara rinci akan terlihat dan analog dengan kegunaan rekam
medis itu sendiri.

6
4. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
- Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
- Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan
yang harus diberikan kepada seorang pasien.
- Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan,
dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda
bukti untuk menegakkan keadilan.
- Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat
dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di
rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan, maka
pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat dipertanggungjawabkan.
- Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya
mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
- Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan
pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
digunakan sebagai bahan/referensi di bidang profesi si pemakai.
- Aspek Dokumentasi.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai
bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis
mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara
pasien dengan pemberi pelayanan saja.

7
 Kegunaan rekam medis secara umum adalah:
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut
ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan
kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit, dan pengobatan selama pasienberkunjung/dirawat di RS .
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter
dan tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan.
g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik
pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan.

C. Batasan Operasional
1. Managemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RS. Ibnu Sina yang terdiri
dari koding, indeksing, assembling, penyimpanan rekam medis,
pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam medis.
2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang
dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat
darurat”.
3. Admisssion
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat inap.
4. Registrasi
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat jalan.
5. Tracer
Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang
di pinjam.

8
 6. ICD X
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision.
ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan
maupun rawat inap.
7. Kartu berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adaalah
nomor rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk
mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.

D. Landasan Hukum
Instalasi Rekam Medis di RS. Ibnu Sina adalah merupakan bagian
yang harus terselenggara sesuai dengan :
1. Undang-undang No.7 tahun 1971 tentang ketentuan-ketentuan pokok
kearsipan.
2. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia
kedokteran.
3. Peraturan Pemerintah No. 34 Tahun 1979 tentang Penyusupan Arsip
4. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi
rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis
dengan kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada
pasien, meliputi membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah
ditetapkan, serta merawat statistik yang telah up to date. Melalui peraturan-
peraturan tentang rekam medis, diharapkan rumah sakit dapat
menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang diharapkan.
5. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 00.06.1.5.1 Tentang
petunjuk tehnik pelayanan tata kearsipan dinamis.
6. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. YM.00.03.2.2 1296,
tanggal 27 November 1966 tentang pedoman pengolahan rekam medis/
Medical Record di RS.
7. Permenkes No.749a/MENKES/PER/XII/1989 tentang rekam medis
merupakan landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis
dan para medis serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam
penyelenggaraan rekam medis.
5. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1991, Nomor :
78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91 tentang Petunjuk Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.
6. Permenkes RI No 575/Men.Kes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan
Medis.

9
7. Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik, Departemen
Kesehatan, April 1999 tentang Informed Consent.

Instalasi Rekam Medis RS. Ibnu Sina memiliki beberapa kebijakan

sebagai berikut :
1. Setiap pasien RS. Ibnu Sina memiliki satu nomor rekam medis.
2. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan dalam
satu tempat.
3. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Perawatan Pasien
(Resume).
4. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus harian.
5. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam
medis.
6. Setiap pasien yang masuk ke RS. Ibnu Sina dientry melalui Admission.
7. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan
pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan peminjaman
menggunakan bon peminjaman.
8. Kaur Rawat Inap bertanggung jawab atas kembalinya berkas rekam medis
pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2 x
24 jam.
9. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien
diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam
medis yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan/paraf dan
inisial nama.
10. Penanggung jawab Berkas Rekam Medis bertanggung jawab atas
pengembalian dan pendistribusian berkas rekam medis.
11. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis
yang belum lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang
bersangkutan.
12. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah
ditetapkan, baik untuk kepentingan eksternal maupun internal.
13. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada
lembar rekam medis yang telah ditetapkan.
14. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi
kegiatan pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.
15. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan
pelanggan.

10
16. Instalasi Rekam Medis RS. Ibnu Sina menerima kegiatan magang
mahasiswa terkait.
17. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume
atau ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan
yang telah diberikan.

1. Aspek Persyaratan Hukum

Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum
(Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/Menkes/Per/III/2008) yaitu :
1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
2. Tidak ada penghapusan.
3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan.
4. Tulisan jelas, terbaca.
5. Ada tanda tangan dan nama petugas.
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
7. Ada lembar persetujuan tindakan.
Peraturan ini menggantikan Permenkes No 749a/Menkes/Per/XII/1989
(tentang rekam medis). maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RS.
Ibnu Sina adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang
melayani pasien di RS. Ibnu Sina.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RS. Ibnu Sina.
3. Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik
4. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung
dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga
Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis,
Rekam Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya.
5. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan
tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah
dokter yang ditunjuk oleh Direktur RS. Ibnu Sina.

2. Pemilikan Rekam Medis

Berkas rekam medis merupakan milik sarana pelayanan kesehatan
sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien. Apabila pasien meminta
isi rekam medis maka dapat diberikan dalam bentuk ringkasan rekam medis.
Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien atau
orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga
pasien yang berhak untuk itu.

11
 Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis
pasien oleh rumah sakit. Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada
di rumah sakit, termasuk rekam medis. Hal ini mengingat karena catatan-
catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis merupakan rangkaian
kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan kepada
pasien. Jadi bukti dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah sakit
terhadap segala usahanya dalam menyembuhkan pasien. Isi rekam medis
menunjukkan pula baik buruknya upaya penyembuhan yang dilakukan instansi
pelayanan kesehatan tersebut. Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian
bagi para petugas pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan
kepada pasien. :
1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari
instansi pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan
sepengetahuan kepala Instalasi Rekam Medis, yang peraturannya
digariskan oleh Pimpinan RS. Ibnu Sina.
2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap
kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat
dibutuhkan oleh pasien..
3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan
tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas
atau pembocoran isi berkas rekam medis.
4. Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati berbagai
peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para
aparat pelayanan kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara
terperinci, yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas rekam
medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas
pelayanan kesehatan maupun pasien.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi
daripada rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk
mendengar informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang
merawatnya.
Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa
berkasnya pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit
serta diteruskan kepada dokter rujukan sudah dianggap memadai.

12
 Apabila dokter rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit
pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk
memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman yang difotocopy tersebut serta
meneruskan kepada dokter rujukan tersebut. Harus diingat bahwa Rumah
Sakit wajib memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi,
polisi, pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien
maka tampak bahwa rekam medis telah menjadi milik umum. Namun
pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca masyarakat, karena
walaupun bagaimana rekam medis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai
maksud/kepentingan berdasarkan otoritas pemerintah/badan yang berwenang
yang secara hukum dapat dipertanggungjawabkan.
Bilamana peraturan secara khusus belum ada maka perihal penyiaran
atau penerusan informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk
adalah bersifat administratif, pihak Rumah Sakit akan memperhatikan berbagai
faktor yang terlibat sebelum menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya
untuk melihat berkas rekam medis. Dalam hal ini Rumah Sakit bertanggung
jawab secara moral dan hukum sehingga karenanya berupaya untuk menjaga
agar jangan sampai terjadi orang yang tidak berwenang dapat memperoleh
informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien. Pengamanan harus dimulai
sejak pasien masuk, selama pasien dirawat dan sesudah pasien pulang.

3. Kerahasiaan Rekam Medis

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam
medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan
ditemui banyak pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah ”Bagi siapa
rekam medis itu dirahasiakan dan dalam keadaan bagaimana rekam medis
dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini
menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib
dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan
perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua
kategori :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.

13
Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis
sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan
pasien. Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang
tidak berwenang, karena menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun
begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien
kepada pasien maupun keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang
merawat sama sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan
kepada pasien/keluarga menjadi tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain
tidak memiliki hak sama sekali.
Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan :
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama,
alamat, dan lain-lain) serta infomasi lain yang tidak mengandung nilai medis.
Informasi jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis
rawat jalan maupun rawat nginap (Ringkasan Riwayat Klinik ataupun
Ringkasan Masuk dan Keluar). Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena
diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap
tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang. Walaupun
begitu petugas tenaga bantuan, perawat, petugas perekam medis maupun
petugas Rumah Sakit lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya identitas
pasienpun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila
pasien tersebut adalah orang terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien
adalah seorang tanggungan polisi (buronan). Hal ini semata-mata dilakukan
demi ketenangan si pasien dan demi tertibnya keamanan Rumah Sakit dari
pihak-pihak yang mungkin bnermaksud mengganggu. Oleh kaena itu
dimanapun petugas itu berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi
agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan.
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah
kerahasiaan suatu sumber informasi yang menyangkut rekam medis pasien
dapat dilihat pada Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai
“Wajib Simpan Rahasia Kedokteran”. Dengan adanya Peraturan Pemerintah itu
maka siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi mereka yang
berhubungan dengan data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan
tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang
diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama
melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran.

14
 Pasal 3:
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah:
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Th. 1963 No. 78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan
pemeriksaan, pengobatan dan / atau perawatan & orang lain yang
ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.

4. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)

Sesuai dengan PERMENKES No : 290/MEN.KES/PER/III/2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.
Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah :
Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut. Tindakan medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap
pasien berupa diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan dapat
diberikan secara tertulis maupun lisan.
Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai
hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian
maka walilah yang mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien.
Di RS. Ibnu Sina hal mengenai keputusan pasien (atau wali) dapat
dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan meliputi :
- Persetujuan langsung
Pasien / wali segera menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan pihak
rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau tulisan.
- Persetujuan secara tak langsung.
Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau
ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis
persetujuan khusus dalam hal mana pasien / wali wajib mencantumkan
pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa
yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi
bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan istilah
informed consent, hanya diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau akan
menjalani prosedur pembedahan tertentu. Pemberian persetujuan atau
penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang
syah bagi rumah sakit, pasien, dan dokter.

15
 Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul-timbul
maka pihak Rumah Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan
(apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus) yaitu:
a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien
mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran.
Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk pemberi persetujuan
dalam pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan
pengobatan medis umum.
b. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya suatu
tindakan medis di luar prosedur a. di atas misalnya pembedahan.
Ini sesuai PERMENKES No : 575/Men.Kes/Per/IX/1989 pada pasal 3
bahwa setiap tindakan medik yang mengandung resiko tinggi harus dengan
persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan
persetujuan. Dan pada pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan medik
harus diberikan kepada pasien, baik diminta maupun tidak diminta.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan
dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi
garansi kesembuhan pada pasien, tetapi didiskusikan dan dijelaskan
keuntungan yang diharapkan sehingga pasien dapat berpikir dan menetapkan
keputusannya. Dokter dapat meminta persetujuan kepada suami/isteri pasien ,
apabila pasien karena mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien
atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan.
Keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak
untuk mengobati pasien .
Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi
permasalahan seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otorisasi
untuk otopsi, adopsi adalah sama seperti untuk operasi/pembedahan. Dalam
hal ini rumah sakit harus betul-betul terjamin keselamatannya melalui bukti-
bukti tanda tangan dari orang-orang yang berhak.
Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran
perintah otopsi.
Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian:
a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat tanda
tangan keluarga pasien
b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian

16
 Adanya permintaan akan jenasah pasien, bagian tubuh tertentu,
kremasi ataupun pernyataan bahwa jenasah tidak diambil keluarga dan lain
sebagainya harus senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak
termasuk didalamnya saksi I, II sesuai dengan prosedur yang berlaku. Dalam
kaitan ini selain instansi kamar jenasah maka dalam berkas rekam medispun
juga harus memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir persetujuan yang
telah di tanda tangani oleh pihak pihak yang bersangkutan tersebut. Dalam hal
kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-benar bertanggung
jawab untuk segera menandatangani formulary atau keterangan adopsi. Pihak
rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat disamping adanya
pernyataan resmi secara tertulis dari pihak yang menerima.
Dalam hal mana seorang anak tidak diambil oleh keluarganya maka
pihak rumah sakit dapat meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi
yang berwenang dan dianggap sah oleh negara. Segala korespondensi yang
terjadi dalam hal adopsi harus amat dijaga kerahasiaannya. Pihak Instalasi
Rekam Medis harus dapat menjamin bahwa berkasnya telah lengkap.
Bilamana dirasakan perlu untuk menyendirikan laporan adopsi dari berkas
pencatatan pasien maka Kepala Instalasi Rekam Medis dapat mengambil
kebijaksanaan tersebut dan memberi kode tertentu dalam berkas rekam medis
pasien tersebut. Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat
khusus yang terkunci dan aman.

5. Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa

Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang
membingungkan bagi seorang petugas rekam medis, karena harus
mempertimbangkan setiap situasi bagi pengungkapan suatu informasi dari
rekam medis. Permintaan terhadap informasi ini banyak datang dari pihak
ketiga yang akan membayar biaya, seperti : asuransi, perusahaan yang
pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit, dan lain-lain. Disamping
itu pasien dan keluarganya, dokter dan staf medis, dokter dan rumah sakit lain
yang turut merawat seorang pasien, lembaga pemerintahan dan badan-badan
lain juga sering meminta informasi tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi
faktor terpenting dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus diingat
bahwa hal tersebut bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi dasar
kebijaksanaan dalam pemberian informasi. Hal yang sama pentingnya adalah
dapat selalu menjaga/memelihara hubungan baik dengan masyarakat.

17
 Oleh karena itu perlu adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan
senantiasa dijaga bahwa hal tersebut tidak merangsang pihak peminta
informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi
rekam medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang membawa
surat kuasa ini harus menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang syah kepada
pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam medis
yang diminta. Badan-badan pemerintah seringkali meminta informasi rahasia
tentang seorang pasien. Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan
hak satu badan pemerintah untuk menerima informasi tentang pasien, mereka
hanya dapat memperoleh informasi atas persetujuan dari pasien yang
bersangkutan sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi
patokan yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis
adalah : “Surat persetujuan untuk memberikan informasi yang ditandatangani
oleh seorang pasien atau pihak yang bertanggungjawab, selalu diperlukan,
untuk setiap pemberian informasi dari rekam medis, terutama dalam keadaan
belum adanya peraturan perundangan yang mengatur hak tersebut.” Pada saat
ini makin banyak usaha-usaha yang bergerak di bidang asuransi, diantaranya
ada asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga kerja dan lain-lain.
Untuk dapat membayar klaim asuransi dari pemegang polisnya perusahaan
asuransi terlebih dahulu memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam
rekam medis seorang pasien selama mendapat pertolongan perawatan di rumah
sakit. Informasi ini hanya dapat diberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan
tertulis yang ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan. Dengan
meningkatkan kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi
sehingga makin banyak jumlah pemegang polis, rumah sakit harus mampu
mengadakan satu formulir standard yang memberikan perlindungan maksimum
kepada pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh petugas rumah sakit.
Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa/persetujuan harus
ditandatangani oleh yang bersangkutan, Rumah Sakit menyediakan formulir
surat kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien
tersebut masuk dirawat.
Pimpinan rumah sakit dengan Instalasi Rekam Medis dan Komite
Rekam Medis, menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian
informasi yang berasal dari rekam medis itu. Peraturan-peraturan tersebut
disebarluaskan ke dalam lingkungan kerja rumah sakit maupun perorangan
atau organisasi-organisasi yang sering berhubungan dengan nstalasi Rekam
Medis untuk meminta informasi yang berkaitan dengan rekam medis.

18
 Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman
kecuali jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan
perundangan yang berlaku.
Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak
boleh disebarkan oleh pegawai Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan Rumah
Sakit mengijinkan.
2. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam
medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali
jika rumah sakit sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu
untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas
berkonsultasi dengan Instalasi Rekam Medis dengan catatan yang ada
hubungan dengan pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan dipihak staf
rekam medis, maka persetujuan masuk ketempat rekam medis itu boleh
ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan
pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh
dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala Instalasi Rekam Medis, yang
akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu-raguan.
Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis dari pihak
pimpinan rumah sakit (perkecualian : mengadakan diskusi mengenai
kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang
mempunyai kepentingan yang syah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi
atau badan lain untuk memperoleh rekam medis.
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis
apabila mempunyai alasan-alasan yang syah untuk memperoleh informasi,
namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien
yang bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya
diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.
7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak, karena
cara permintaan harus tertulis.
8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang
ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut
secara mental tidak kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada
ketentuan lain dalam peraturan.

19
 Surat kuasa hendaklah juga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang
yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam
medis tersebut.
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian
rumah sakit yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam
hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggungjawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang
ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang
menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka.
11. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai
pasien di rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut.
Tidak boleh seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter
ia seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh informasi dari pemohon
yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan
segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha
lebih memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Instalasi Rekam Medis, tetapi juga
berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis di Bagian
Perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit , kecuali bila
atas perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan
rumah sakit .
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa
kebagian lain dari rumah sakit , kecuali jika diperlukan untuk transaksi
dalam kegiatan rumah sakit. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya
diperiksa dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang
memerlukan.
15. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian rekam medis untuk
keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah
sakit, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis
dari pimpinan rumah sakit.
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar
hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan fotocopy rekam
medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus
diminta dan disimpan di folder sampai rekam medis yang asli tersebut
kembali.

20
 17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk
membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat
dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis
pegawai tersebut kepada majikan tadi tanpa surat kuasa/persetujuan tertulis
dari pasien atau walinya yang syah.
Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi
mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu
hanya berlaku untuk informasi medis yang termasuk dalam jangka
waktu/tanggal yang ditulis didalamnya.

6. Rekam Medis Di Pengadilan

Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti
dalam suatu sidang pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya,
senantiasa merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis
disimpan dan dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk keperluan medis dan
administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan
organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis ini adalah
catatan kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan,
perawatan, pengobatan seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di
rumah sakit. Rekam medis ini dibuat sebagai suatu prosedur rutin
penyelenggara kegiatan rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan
merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit .
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di
dalam rekam medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah
dokumen resmi dalam kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan
bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat
dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat dijadikan
bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila salah satu pihak bersengketa dalam
satu acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam
sidang, ia meminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang
menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit yang menerima perintah
tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya.
Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta
seorang sanksi untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta atau
memberikan kesaksian di depan sidang.
Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat
membuat fotocopy dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada
bagian Tata Usaha pengadilan.

21
 Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau mungkin
seluruh informasi dari rekam medis dipergunakan. Hakim dan pembela
bertanggungjawab untuk mengatasi setiap perbedaan ketentuan perundangan
dalam hal pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah
berperan sebagai saksi yang obyektif.
Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam medis yang
mana yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis
kita anggap dapat sewaktu-waktu dilihat /diperlukan untuk keperluan
pemeriksaan oleh hakim di pengadilan. Konsekuensinya, terhadap semua
rekam medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisa
kuantitatif secara seksama. Setiap isian/tulisan di dalam rekam medis yang
dihapus, tanpa paraf, dan setiap isian yang tidak ditandatangani ataupun tidak
sesuai dengan ketentuan rumah sakit harus ditolak dan dikembalikkan kepada
pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan kepala
Instalasi Rekam Medis memberikan tanggung jawab / kepercayaan khusus di
rumah sakit, dengan demikian harus senantiasa menjaga agar rekam medis
semuanya benar-benar lengkap. Materi yang bukan bersifat medis harus
ditinggal apabila rekam medis diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali
jika diminta.

22
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu
kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya
manusia yang tepat bagi organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses
mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar
organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif
mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang
sesuai dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan
kemampuan oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi
pengembangan kontribusi.
Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi Rekam Medis
RS Ibnu Sina adalah sebagai berikut :
Tabel Kualifikasi SDM Instalasi Rekam Medis RS. Ibnu Sina

NAMA JABATAN KUALIFIKASI TENAGA

YANG
FORMAL & INFORMAL
DIBUTUHKAN

Ka. Instalasi Rekam Medis Dokter 1

(Pengalaman Kerja minimal 5
tahun )

Penanggung jawab Admission Dan SPK / SPd Plus (Pengalaman 2

Registrasi minimal 5 tahun)

Staf Admission SKM, S.Kep, SPK 3

Staf Registrasi SPd, SE dan SLTA Plus 7

Staf Assembling SKM 1

Staf Indeks Kode Penyakit S2, SKM, SE, dan DIII Rekam 6
Medis (Pelatihan ICD 10)

Staf Penyimpanan dan Distribusi SLTA Plus 4

Berkas RM

Staf Analisis DIII Rekam Medis 1

Staf Statistik dan Pelaporan Rumah S1 1

Sakit

Staf Sensus SKM 1

Jumlah 27

23
B. Panitia Rekam Medis

Panitia rekam medis dibawahi dan bertanggung jawab kepada direktur

pelayanan dan pendidikan melalui metode Komite Medik,syrat keputusan direksi

rumah sakit ibnu sina yw-umi nomor : HK.00.078.5.01.1083 tentang penetapan

panitia dan pengawasan rekam medis rumah sakit ibnu sina YW-UMI.

1. Tanggung Jawab

Tenaga medik, paramedis dan tenaga kerja lainnya yang memberikan

pelayanan baik langsung maupun tidak langsungkeoada seorang pasien

bertanggung jawab terhadap mutu pelayanan yang mereka berikan.untuk

memenuhi tanggung jawab terhadap tenaga medis,tenaga para medis ,temnaga

para medis dan tenaga kesehatan lainnya harus ambil bagian dalam badan yang

terlibat dalam pelayanan medis.meraka melaksanakan tanggung jawabnya melalui

badan yang disebut “ panitia rekam medis “

Panitia rekam medis akan membantu terselenggaranya pengelolaan rekam medis

yang memenuhi standar- standar yang telah ditentukan .

a. Memberikan saran- saran pertimbangan dalam hal penyimpanan rekam medis

dan menjamin bahwa semua informasi dicatat sebaik-baiknya dan menjamin

terjadinya data yang diperlukan

untuk menilai pelayanan yang diberikan oleh seorang pasien.

b. Menjamin telah dijalankanny dengan baik filing records, pembuatan indeks,

penyimpanan rekam medis dan tersediannya rekam medis dari semua pasien.

c. Mengajukan usul-usul kepada direktur RS tentang perubahan dalam isi,

ukuran, rekam medis

d. Membina kerja sama dengan penasehat hukum dalam hal hubungan keluarga

dan pengeluaran data / keterangan untuk badan-badan RS. Rekam medis yang

baik akan mencermikan mutu pelayanan kepada seorang pasien.

2. Keanggotaan

Keanggotaan panitia dan pengawasan rekam medis adalah tenaga medis dan para

tenaga medis serta unit yang terkait dalam penyelenggaraan rekam medis.panitia

24
 dan pengawas rekam medis merupakan salah satu sub komite dalam komite

medik.

3. Tata Kerja

► Mengadakan pertemuam minimal sekali setap bulan –menitik beratkan

perhatian kepada perbaikan

mutu

► Mengadakan evakuasi terhadap buku pedoman rekam medis.

► Mengadakan evakuasi terhadap sistem rekam medis ,pencatatan rakam medis

dan keterlambatan

penyelesaian rekam medis.

► Memonitor kebijakan,juklak,prosedur,formulir,dan pedoman rekam medis.

► Menemetukan indeks / symbol / tanda khusus/tanda peringatan para rekam

medis.

► Mengevaluasi proses pengolahan rekam medis.

► Mengevaluasi system kearsipan rekam .

► Mengevaluasi mutu pelaksanaan rekam medis

► Mengumpulkan / mengevaluasi data indikator klinik.

► Membina kerja sama dengan bagian hukum dalam hubungan luar dan

pengeluaran data/keterangan untuk badan RS engumpulkan / mengevaluasi

data indikator klinik

Agar tugas dan fungsi panitia rekam medis dapat berdaya guna maka

panitia rekam medis diberi wewenang :

a. memberikan penilaian akhir terhadap kualitas pengisian data klinis.

b. Menolak rekam medis tidak melalui standar

c. Menetapkan tindakan-tindakan kearah perbaikan rekam medis yang

tidak memuaskan.

Setiap Tenaga medis, paramedis dan tenaga kesehatan lainnya yang berkewajiban
melengkapi pengisian rekam medis harus menyetujui ketentuan-ketentuan yang ada.

25
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis

1. Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Rekam Medis

No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Rak besi 1 set

2 Lemari kayu 13 buah Rakitan sendiri
3 Meja Kerja 13 buah 10 untuk komputer, 3 meja kerja
4 Lemari Berkas Dokumen 4 buah
5 Kursi putar beroda 3 buah
6 Kursi 10 buah
7 Komputer 10 set
8 Printer 4 buah 3 Canon, 1 Epson
9 Buku ICD.X 1 set WHO
10 Buku ICOPIM 1 buku WHO
11 AC 2 buah Gree
12 Telpon 2 buah
13 Keranjang Trolly 1 buah
14 Jam Dinding 1 buah Nagoya
15 Traser 1 buah
16 TV 1 buah

Kebersihan & Rumah Tangga Jumlah Keterangan

17 Dispenser 1 buah Miyako

18 Galon 1 buah
19 Kulkas 1 buah Toshiba
ATK Jumlah Keterangan
20 Kalkulator 2 buah
21 Steples / Hecter 4 buah 4 Kecil
22 Penggaris plastik 2 buah
23 Pelubang Kertas 2 buah
24 Cutter 2 buah

2. Daftar Inventaris Peralatan di Ruang Penyimpanan

No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Lemari kayu 13 buah Rakitan sendiri

2 Meja Kerja 1 buah 1 untuk komputer

26
3 Kursi 1 buah
4 Komputer 1 set
5 Kipas Angin 1 buah
6 AC duduk 1 buah
7 Tangga untuk ambil RM 2 buah 1 besar, 1 kecil
8 Jam dinding 1 buah

Kebersihan & Rumah Tangga Jumlah Keterangan

17 Dispenser 1 buah Miyako

18 Galon 1 buah
ATK Jumlah Keterangan
19 Kalkulator 2 buah
20 Steples / Hecter 4 buah 4 Kecil
21 Penggaris plastik 2 buah
22 Pelubang Kertas 2 buah
23 Cutter 2 buah

3. Daftar Inventaris Peralatan di Admission Dan Registrasi

No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Lemari kayu 2 buah Admission, Registrasi

2 Komputer 2 set Admission
3 Komputer 2 set Registrasi
4 Filling lemari Kayu 1 set
5 Kursi putar beroda 2 buah Admission
6 Kursi putar beroda 2 buah Registrasi
7 Kursi 2 buah Registrasi
8 Kursi tamu 2 buah Registrasi
9 Telpon 1 buah Admission
27
 10 Telpon 1 buah Registrasi
11 Printer 2 buah Registrasi dan Admisison

ATK Jumlah Keterangan

12 Steples / Hecter 3 buah 3 Kecil (Admission)

13 Steples / Hecter Kecil 1 buah Registrasi
14 Steples / Hecter Besar 1 buah Registrasi
15 Stempel 1 buah Registrasi 1 buah
16 Cutter 1 buah Registrasi
17 Gunting 1 buah Admission
18 Gunting 1 buah Registrasi
19 Penggaris plastik 1 buah Registrasi 2
20 Pelubang Kertas 3 buah 1 besar, 2 kecil (Admission)
21 Pelubang Kertas 2 buah 2 besar (registrasi)
22 Dispenser 1 buah Registrasi

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang
akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan RS Ibnu Sina. Dapat
dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien
saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata
cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik
dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana
dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh
tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan
menjadi :
28
1. Pasien yang dapat menunggu
- Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
- Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS untuk keperluan
berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS untuk
keperluan berobat.
Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena :
a. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS
b. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan
lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.

A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi )

a. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh
petugas guna mendapatkan data identitas yang akan ditulis diberkas rekam
medis dan di entry pada komputer. Setiap pasien baru akan memperoleh nomor
pasien yang juga akan dicetak pada kartu pasien sebagai kartu pengenal, yang
harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di RS. Ibnu Sina, baik sebagai
pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik
sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang
cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
 Pasien boleh langsung pulang.
 Pasien diberi kartu perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang kembali
pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada pasien yang diminta
datang kembali, harus lapor kembali ke Admission.
 Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
 Pasien harus dirawat.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat
rujukan berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa, tindakan
medis, ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang harus dirawat
rekam medisnya akan dikirim keruang perawatan.

b. Pasien lama

29
 Pasien lama datang ke Admission dan akan diwawancarai oleh
petugas, guna mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan tujuan berobat.
Pasien ini dapat dibedakan :
 Pasien yang datang dengan perjanjian
 Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri)
Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang tanpa perjanjian,
akan mendapat pelayanan di registrasi.
Pasien datang dengan perjanjian akan langsung dipersilahkan menuju
poliklinik yang dimaksud karena rekam medisnya telah disiapkan oleh petugas.
Sedangkan pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri),
setelah menunjukan nomor rekam medis dan tujuan berobat, pasien
dipersilahkan menunggu poliklinik yang dimaksud, sementara rekam medisnya
dimintakan oleh petugas registrasi ke bagian penyimpanan berkas rekam
medis. Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat
pelayanan di poliklinik dimaksud.

c. Pasien Darurat Gawat

Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang
biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya,
meliputi pendaftaran pasien baik baru maupun ulang seperti pasien datang
tidak dengan perjanjian. Di RS. Ibnu Sina pendaftaran pasien darurat gawat
dilakukan di registrasi untuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah
mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap
pasien :
-Pasien bisa langsung pulang.
-Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
-Pasien harus dirawat.
a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat
dapat langsung dibawa ke ruangan perawatan atau ke ruang penampungan
sementara sambil menunggu tempat tidur kosong dari ruang perawatan.
b) Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas rekam medis
mendatangi pasien/keluarga untuk mendapatkan identitas selengkapnya.
c) Petugas rekam medis mengecek data identitas di komputer untuk
mengetahui apakah pasien pernah dirawat/berobat di RS. Ibnu Sina .
d) Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya segera
dikirim ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor
yang telah dimilikinya.
e) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di RS. Ibnu Sina maka
diberikan nomor rekam medis baru.

30
B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap ( Admission )
Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Admission. Tata cara
penerimaan pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan keperluannya. Pasien
yang memerlukan perawatan, dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu :
- Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan
menambah penyakitnya.
- Pasien yang urgen, tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan ke dalam
daftar tunggu.
- Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik
menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin
kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga.
Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan,
yaitu :
 Petugas yang kompeten.
 Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut).
 Ruang kerja yang menyenangkan.
 Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya
dengan proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan.
Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :
 Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai
pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang
pasien di RS. Ibnu Sina.

 Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain

terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang
pasien untuk dirawat.
 Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila
seorang pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit.
 Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh
semua bagian selama pasien dirawat.
 Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam
proses penerimaan dan pemulangan pasien.
Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap
 Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan
fasilitas yang memadai tersedia dapat diterima di RS. Ibnu Sina.
 Sedapat mungkin pasien diterima di Admission pada waktu yang telah
ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.

31
 Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak
dapat diterima.
 Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan
sebagainya (apabila dilakukan ) dilaksanakan sebelum pasien dirawat.
 Pasien dapat diterima, apabila :
- Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk
merawat pasien di rumah sakit.
- Dikirim oleh dokter poliklinik.
- Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
- Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan.
Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat
1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, setiap saat
dapat menanyakan pada petugas Admission apakah ruangan yang diperlukan
sudah tersedia.
2. Apabila ruangan sudah tersedia :
(1) Pasien segera mendaftar di Admission.
(2) Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang :
- Kapan dapat masuk
- Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.
- Peraturan selama pasien dirawat.
(3) Dibuatkan kartu identitas penderita dirawat yang minimal berisi :
- Nama lengkap pasien

- Jenis kelamin pasien

- Nomor rekam medis
- Nama ruangan dan kelas
- Diagnosa awal (diagnosa kerja)
- Nama dokter yang mengirim
(4) Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya
maka petugas Admission menghubungi ruang penyimpanan rekam medis
untuk meminta nomor berkas rekam medis.
(5) Petugas Admission Rawat Inap segera menghubungi petugas keuangan
untuk menyelesaikan pembayaran uang muka.
(6) Selesai pembayaran, pasien diantar petugas keruangan.
Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis
antara lain :

32
 (1) Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat pasien
diberi tanda pengenal.
(2) Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun
perawat sendiri
(3) Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan
dari mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang,
dipindahkan atau meninggal.

C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran

1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada
seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan
pasien yang lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar didalam
memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke
rumah sakit. Di RS. Ibnu Sina menggunakan sistem penamaan langsung yaitu
yang ditulis dalam data base adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu
tanda pengenal dan dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama
pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian,
nama pasien yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu
diantara kemungkinan ini :
- Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata atau
lebih.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien seorang
perempuan bersuami.

- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama
ayah).
- Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama
keluarga/marga atau surename didahulukan dan kemudian diikuti nama
sendiri.
Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :
- Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.
- Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah
Ny. Atau Nn sesuai dengan statusnya.
- Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
- Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama
pasien.

2. Sistem Penomoran
33
 Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan
“ Unit Numbering System “ sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik
kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat.inap. Pada saat
seorang penderita berkunjung pertama kali ke RS Ibnu Sina apakah sebagai
penderita berobat jalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu
nomor (admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan
seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan di
dalam satu berkas di bawah satu nomor.
Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar
selalu mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke RS.
Ibnu Sina. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke RS. Ibnu Sina
sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru, karena rekam medisnya yang
sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki
pada kunjungan yang lalu. Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang
penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor,
kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap
menyimpan rekam medisnya pada nomor lama.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana
perkembangan ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong pada
rak penyimpanan sebesar 25 % karena tempat tersebut berguna untuk
menyimpan rekam medis yang makin tebal.

Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam

medis menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat
pelayanan (dirawat) di RS Ibnu Sina. Kadang-kadang begitu seringnya
seorang penderita di rawat sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid yang
baru, karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan
petugas penyimpanan tentang hal ini, maka pada setiap jilid harus dibuat
catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya : Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari 2.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak
penyimpanan untuk dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena
menggunakan sistem unit, nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan tua
atau mudanya satu rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang
tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa seorang penderita terakhir
dirawat atau berkunjung ke poliklinik.
Untuk sumber nomor RS Ibnu Sina membuat satu “bank nomor”
terdiri dari enam angka, menggunakan sistem angka akhir (terminal digit)
34
 dengan menentukan nomor awal dimulai dari 000001 sampai dengan 999999.
Bank nomor dikeluarkan oleh sistem komputer yang secara otomatis akan
mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data pasien.

D. Simbol dan Tanda Khusus

Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut:
1) Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang
akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan
yang jelas dan mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis tangan menggunakan
spidol jangan hanya menggunakan pulpen.
2) Tulisan Alergi
Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien.
3) Tulisan Rahasia
Tulisan Rahasia pada map rekam medis.
4) Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam medis.

E. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis

1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari
poliklinik umum maupun spesialis setiap hari pada jam tertentu dapat
dilakukan melalui telepon, apabila sistem cetak permintaan secara
komputerisasi sedang rusak. Untuk melayani pasien perjanjian yang datang
pada hari tertentu bertugas mengisi ‘Buku Permintaan’. Petugas harus menulis
dengan benar dan jelas nama penderita dan nomor rekam medisnya.
Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang
sendiri untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam medis.
Surat permintaan berbentuk satu formulir yang berisi nama peminjam, untuk
keperluan apa, waktu peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien, umur,
tanggal rawat, kelas/kamar, nama orang yang meminjam dan tanda tangan.
Formulir tersebut dibuat rangkap dua. Lembar 1 untuk rekam medis dan
lembar 2 untuk yang meminjam. Pada saat rekam medisnya kembali lembar 1
diberi tanda silang yang artinya rekam medis sudah kembali.

2. Penyimpanan Rekam Medis

A. Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di RS. Ibnu Sina adalah sistem
sentralisasi. Dengan cara sentralisasi terjadi penggabungan antara berkas
rekam medis rawat jalan dan rawat inap dalam satu tempat. Karena semua
35
 pasien baik rawat jalan maupun rawat inap hanya memiliki satu nomor
rekam medis.
Kebaikan dari system sentralisasi adalah :
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan
penyimpanan rekam medis, sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat.
2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan
ruangan.
3) Tata kerja Dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah
distandarisasikan.
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
5) Mudah menerapkan sistem unit record.

Kekurangan dari system sentralisasi adalah :

1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan
Dan unit rawat inap.
2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.

B. Sistem Angka Akhir

Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang dipakai
adalah sistem angka akhir. Penjajaran dengan sistem angka akhir lazim
disebut “terminal digite system”.

Disini digunakan nomor-nomor dengan 6 angka, yang dikelompokkan

menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama
adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah
kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah
kelompok 2 angka yang terletak paling kiri.
50 93 26
angka ketiga angka kedua angka pertama
(tertiary digits) (secondary digits) (primary digits)

Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit filling

system) ada 100 kelompok angka pertama yaitu 00 sampai 99.
Dalam waktu menyimpan petugas harus melihat angka-angka pertama
dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk
kelompok angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama
ini rekam medis di sesuaikan urutan letaknya, menurut angka kedua,
kemudian rekam medis disimpan dalam urutan sesuai dengan kelompok
angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok dalam penyimpanan nomor-
nomor pada kelompok angka ketiga lah yang selalu berlainan.
36
 Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan angka
akhir, seperti :
- Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100
kelompok (section) di dalam rak penyimpanan. Petugas-petugas
penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desak di satu tempat (atau
section), dimana rekam medis harus disimpan di rak.
- Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section
tertentu misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi : section 00-24,
section 25-49, section 50-74, section 75-99.
- Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata
mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya
untuk setiap section.
- Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari
setiap section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di section
tersebut.
- Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa
dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.
- Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis membantu memudahkan
perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak).

- Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat dicegah, karena petugas

penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja dalam memasukkan
rekam medis kedalam rak, sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca
angka.
Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka
akhir, mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem
nomor langsung, tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam waktu yang
tidak terlalu lama.

3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

Alat penyimpanan rekam medis yang digunakan adalah:

 Rak terbuka
 Lemari kayu
 Lemari besi
Ruangan penyimpanan mempunyai pengaturan suhu, penerangan yang
baik, pemeliharan ruangan serta perhatian terhadap faktor keselamatan
sehingga dapat membantu memelihara mendorong kegairahan kerja

37
4. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus diberi
tanda penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan
rekam medis. Jumlah penunjuk tergantung dari rata-rata tebalnya sebagian
besar map-map rekam medis tersebut. Untuk berkas rekam medis yang
tebalnya sedang diberi penunjuk setiap 50 map. Makin tebal map-map rekam
medis makin banyak penunjuk harus dibuat. Rekam medis yang aktif lebih
banyak memerlukan penunjuk daripada rekam medis-rekam medis yang
kurang aktif.
Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan lama dan
mudah dilihat. Pinggir penunjuk ini harus lebih lebar, menonjol sehingga
angka-angka yang dicantumkan disitu gampang terlihat. Pada setiap penunjuk
ditulis 2 angka (untuk sistem terminal digit maupun middle digit). Contoh
penunjuk untuk terminal digit, section 84 ditulis sebagai berikut:

00 01 02 03 04
-- -- -- -- --
84 84 84 84 84

Angka diatas adalah kelompok angka kedua, angka yang dibawah

adalah kelompok pertama. Dalam terminal digit filling, map pertama yang
diletakkan dibelakang penunjuk 00/84 adalah map-map dengan nomor 00-00-
84 diikuti 01-00-84, 02-00-84, 03-00-84, dan seterusnya, penunjuk ini
permanen.

5. Sampul Pelindung Rekam Medis

Untuk memelihara keutuhan susunan lembaran rekam medis dan mencegah
terlepas atau tersobeknya lembaran rekam medis, maka lembaran rekam
medis diletakan dalam map yang berwarna hijau/hijau muda, dibagian tengah
map diberikan lipatan-lipatan sehingga memungkinkan bertambah tebalnya
lembaran-lembaran yang tersimpan didalamnya, Map dipesan dengan
mencantumkan tempat nomor rekam medis dan nama penderita.
6. Ketentuan kerja penyimpanan

 Tersedianya peraturan keselamatan

 Ruang gerak yang mengesahkan rak-rak penyimpanan
Adanya penerangan yang memberi disertai pengatur suhu ruangan, pencegah
debu dan pencegah bahaya kebakaran

38
F. Penghapusan Rekam Medis
1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak
aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat
penyimpanan untuk rekam medis yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk
menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang
tersedia untuk menyimpan rekam medis yang baru. Rekam medis
dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis
tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila ternyata sudah tidak
tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan
kegiatan menyisihkan rekam medis yang tidak aktif secara sistematik seirama
dengan pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medis-rekam medis
yang tidak aktif, dapat disimpan di ruangan lain.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di
ruang tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik.

Pada saat diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat semula harus
diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada
suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut diperlukan.
Rumah sakit wajib tetap memelihara indeks, register dan kartu
lintasan yang berisi data-data dasar seperti : tanggal masuk/keluar rumah
sakit, nama dokter yang bertanggung jawab, diagnosa dan operasi.

A. Penyusutan
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip
dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in
aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak
penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.
Tujuan :
a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
penyimpanan berkas rekam medis yang baru.
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan
rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang
tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah
menurun.
39
 B. Jadwal Retensi Arsip (JRA)
Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-
kurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan
kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip)
ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga
obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut, JRA disusun oleh
suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite rekam medis dan unit
rekam medis yang benar-benar memahami kearsipan, fungsi dan nilai
arsip rekam medis.
Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu
mendapat persetujuan Direktur Rumah Sakit terlebih dahulu sebelum
dijadikan pedoman resmi jadwal retensi arsip yang diberlakukan. Setiap
ada perubahan JRA harus melalui prosedur yang sama dengan penyusunan
JRA.

2. Pemusnahan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam
medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus
dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur
ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.
Tata cara pemusnahan rekam medis:
1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan
kepada Direktur RS. Ibnu Sina.
2. Direktur RS. Ibnu Sina membuat Surat Keputusan tentang Pemusnahan
Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurang-kurangnya
beranggotakan: Ketua Usahaan, Unit Penyelenggara Rekam Medis, Unit
Pelayanan, Komite Medik.
3. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang
disahkan Direktur RS. Ibnu Sina. Berita Acara dikirim kepada Direktorat
Jenderal Pelayanan Medik.
G. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis
1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
RS. Ibnu Sina sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang
melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam
medis.

40
 Sesuai dengan PERMENKES No.749a/MENKES/XII/1989, tentang
Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS
UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RS.
Ibnu Sina adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang
melayani pasien di RS. Ibnu Sina.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RS. Ibnu Sina.
3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung
dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga
Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi
Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya.
Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan
tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter
yang ditunjuk oleh Direktur RS. Ibnu Sina.

a. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat
identitas pasien, anamnese, diagnosis dan tindakan/pengobatan.

Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk kartu yaitu Kartu

Pemeriksaan Pasien dimana informasi mengenai identitas pasien,
diagnosis dan tindakan yang dilakukan terhadap pasien seperti
anamnese, terapi dicatat didalam kartu.
Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang
akan dientry di komputer, dimasukkan pada saat pasien registrasi.
Penyimpanan identitas pasien ini mutlak karena adalah salah satu cara
untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila
seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka dengan sistem
komputerisasi akan membantu untuk mencarikan data pasien yang
diperlukan dengan cepat. Karena identitas pasien ini merupakan
sumber data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat
selengkap dan sejelas mungkin. Data yang disimpan harus dibuat
secara terperinci dan lengkap, yaitu:
- Nama lengkap pasien
- Nomor rekam medis
- Alamat
- Agama
- Jenis Kelamin
- Umur
- Status Perkawinan
41
 - Tempat/tanggal lahir
- Pekerjaan
- Orang yang dihubungi, bila terjadi sesuatu
- Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama
dicoret dan dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan
tanggal perubahan diberkas rekam medis tersebut untuk memudahkan
pencarian alamat terakhir.
Berkas rekam medis rawat jalan berisi :
1. Tanggal Kunjungan
2. Poliklinik yang melayani
3. Diagnosis
4. Tindakan yang diberikan
5. Dokter yang menangani

b. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat identitas
pasien, anamnese, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium,
diagnosis, persetujuan tindakan medis, tindakan/pengobatan, catatan
perawat, catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, resume akhir
dan evaluasi pengobatan
Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari lembaran-
lembaran umum dan lembaran-lembaran khusus, serta lembaran-
lembaran diagnostik/terapi.
Lembaran-lembaran Umum, misalnya:
- Ringkasan Masuk dan Keluar;
- Anamnese dan Pemeriksaan Fisik;
- Lembaran Grafik;
- Perjalanan Penyakit/Perkembangan Perintah Dokter dan Pengobatan;
- Catatan Perawat/Bidan;
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen;
- Resume Keluar.
Lembaran-lembaran Khusus, misalnya;
- Laporan Operasi;
- Laporan Anestesi;
- Riwayat Kehamilan;
42
- Catatan/Laporan Persalinan;
- Identifikasi Bayi;

1. Ringkasan Masuk dan Keluar

Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar ini sering disebut
ringkasan atau lembaran muka, selalu menjadi lembaran paling
depan pada suatu berkas rekam medis. Lembaran ini berisi
informasi tentang informasi tentang identitas pasien, cara
penerimaan melalui cara masuk dikirim oleh serta berisi ringkasan
data pada saat pasien keluar.
Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk
mengindeks rekam medis, serta menyiapkan laporan rumah sakit.
Informasi tentang identitas pasien sekurang-kurangnya mencari hal-
hal sebagai berikut:
- Nama Pasien
- Nomor Rekam Medis
- Tanggal Lahir

- Pendidikan
- Jenis Kelamin
- Agama
- Alamat
- Pekerjaan

Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya

- Status perkawinan;
- Cara penerimaan pasien, melalui;
- Cara masuk, dikirim oleh;
- Nama penangung jawab pembayaran dan alamatnya.
- Nama keluarga terdekat dan alamatnya;
- Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap;
- Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap
- Bagian/Spesialisasi, Ruang Rawat, Kelas;
- Lama dirawat;
- Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi);
- Operasi/Tindakan (jika ada):
- Infeksi Nosokomial dan penyebabnya (jika ada);
- Immunisasi yang pernah didapat;
- Immunisasi yang diperoleh selama dirawat;
43
 - Transfusi darah (jika ada);
- Keadaan keluar;
- Nama dan tanda tangan dokter yang merawat.

2. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik

Tujuan pokok data anamnese dan pemeriksaan fisik adalah
untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan
diagnosis yang menjadi dasar tindakan pertolongan dan
perawatan/pengobatan terhadap seorang pasien. Sebagai tambahan
terhadap anamnese dan pemeriksaan fisik ini mungkin diperlukan
berbagai hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen, sebelum sampai
pada satu kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk lembaran
anamnese dan pemeriksaan fisik dapat dipergunakan formulir
kosong atau formulir dengan catatan penunjuk. Pokok-pokok
pengisian anamnese, meliputi:

- Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan

lamanya gejala yang timbul yang menyebabkan pasien meminta
pertolongan medis, berdasarkan laporan yang diucapkan oleh
pasien sendiri maupun yang mengantarkan ke dokter.
- Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis
tentang perkembangan penyakit pasien : sejak timbulnya gejala
pertama sampai saat ini.
- Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan tentang
penyakit-penyakit, seperti infeksi akut, kecelakaan, operasi,
laergi, infeksi, mental, metabolik, dsb.
- Keadaan sosial . Catatan tentang status perkawinan, kebiasaan,
hubungan sosial, pekerjaan dan lingkungannya.
- Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejala-
gejala pokok, yang mungkin terlupakan oleh si pasien atau
kelihatannya tidak perlu, ini untuk menentukan seberpa jauh dan
teliti pemeriksaan fisik harus dilakukan.

Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu:

1. Inspeksi : melihat ke seluruh bagian tubuh.
2. Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh.

44
 3. Perkusi : mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan
jari tangan/alat, mendengar suaranya dan
meneliti tingkat resistensinya.
4. Auskultasi : Mendengar bunyi yang terjadi karena proses
fisiologis atau patologis didalam tubuh.
3. Lembar Grafik
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter
tentang suhu, nadi, dan pernafasan seorang pasien. Pengisiannya
dilakukan oleh petugas perawat, dimulai saat pasien mulai dirawat.
Dalam lembaran grafik ini juga dicatat data-data tekanan darah,
pemasukan dan pengeluaran cairan, defikasi. Dapat juga diisi
informasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk laboratorium,
diet, dll

4. Perjalanan Penyakit, Instruksi Dokter, Dan Pengobatan

Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada
bagian perawatan dan staf medis /paramedis mengenai semua
medikasi dan pengobatan yang diberikan kepada pasien.

Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran

perintah dokter, harus mengamati :
a. Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi
perintah. Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat
telepon harus ditandatangani oleh si pemberi perintah pada
kunjungan berikutnya, yang menunjukkan dia benar-benar
bertanggungjawab atas perintah tersebut. Untuk menghindari
kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan maupun telepon ini
tidak sering terjadi.
b. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan
rumah sakit. Jika perintah keluar belum ditulis, petugas rekam
medis harus meneliti apakah ada pernyataan yang
ditandatangani pasien keluar atas tanggung jawab sendiri.
Pernyataan ini harus disimpan di dalam rekam medisnya.
Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya yang
menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa persetujuan.
c. Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang
diperintahkan/dimintakan oleh dokter harus ada di dalam
rekam medis. Petugas rekam medis harus berusaha
memperolehnya, untuk secepatnya disatukan dengan berkas
rekam medis yang bersangkutan.
45
 d. Catatan medik harus diisi laporan-laporan tindakan/pengobatan
yang diperintahkan kepada paramedis, seperti terapi inhalasi,
occupational therapy, physical therapy, dan sebagainya.
5. Catatan Perkembangan
Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan
penyakit pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh dokter.
Catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk,
yang seterusnya ditambah selama pasien di dalm perawatan dan
diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal. Catatan pada saat
pasien untuk: mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat
msuk, terutama fakta-fakta penting yang belum tercatat pada
anamnese dan pemeriksaan fisik. Fakta tersebut mungkin didapat
dari keluarga pasien, dokter yang mengirim atau dari rumah sakit
lain. Catatan selama pasien dalam perawatan:memberikan
perkembangan ini harus dibuat setiap hari, setiap beberapa jam
salama fase akutnya seorang pasien, dan seterusnya sesuai dengan
perkembangan pasien itu sendiri.
Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan
jenis tindakannya. Semua catatan harus ditandatangani oleh dokter
pemeriksa

6. Catatan Perawat/Bidan
Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas perawatan
untuk mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan
pertolongan perawat yang telah mereka berikan kepada pasien.
Catatan ini memberikan gambaran kronologis pertolongan perawat,
pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan
tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi antara
sesama perawat, antara perawat dengan dokter.
Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan , yaitu:
a. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini
adalah catatan hal-hal yang penting oleh perawat yang
memberikan gambaran perspektif yang jelas tentang
perkembangan seorang pasien ditentukan oleh informasi yang
dicatat pada lembaran ini. Dengan bantuan catatan perawat
yang ditulis secara seksama, seorang dokter dapat mengikuti
perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien
hanya sekali dalam satu hari.
b. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya
kekeliruan. Tanpa adanya catatan tersebut, gambaran pasien
46
 dari waktu ke waktu, kepada petugas yang harus merawat
pasien tersebut harus dijelaskan sendiri-sendiri keadaan
seorang pasien. Hal ini tidak saja makan waktu, tetapi juga
memungkinkan banyak kesalahan dalam pemberian medikasi
dan pengobatan.
c. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu sekali
setiap perawat harus mencatat apa-apa tindakan yang telah
dilakukan sesuai dengan perintah dokter, sehingga dokter dapat
melihat hasilnya dan menentukan tindakan pengobatan
selanjutnya. Untuk pembuktian secara hukum, catatan
Perawat/Bidan berguna sebagai bukti pertolongan yang
diberikan maupun bukti reaksi pasien terhadap pertolongan
tersebut.
d. Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis.
Catatan Perawat/Bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang
perawatan dan meliputi:

- Tanggal dan Jam.

- Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang
tampak.
- Pengobatan yang dilakukan.
Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit, catatan
Perawat/Bidan harus memuat observasi harian seorang pasien, juga
rekam medisasi dan pengobatan yang diberikan.

7. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen

Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir
hasil pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan
kepada pasien. Cara meletakkan formulir-formulir hasil
pemeriksaan secara kronologis berdasarkan waktu, dimulai dari
bawah, terus ke atas.

8. Ringkasan Perawatan Pasien (Resume)

Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu
lembar Ringkasan Perawatan Pasien. Pengecualian bagi resume ini,
terutama untuk pasien yang dirawat kurang 48 jam, cukup
menggunakan Resume singkat, misalnya untuk kasus-kasus
tonsilectomy, adnoidectomy, kecelakaan ringan, dan sebagainya.
Tujuan dibuatnya resume ini adalah :

47
a. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan
medis dengan kualitas yang tinggi serta sebagai bahan yang
berguna bagi dokter yang menerima pasien apabila pasien
tersebut dirawat kembali.
b. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah
sakit.
c. Untuk memenuhi permintaan dari badan-
badan resmi atau perorangan tentang perawatan seorang
pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi (dengan persetujuan
pimpinan)
d. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang
bertugas dokter yang mngirim dan konsultan. Hal ini menjadi
semacam insentif bagi semua dokter yang diharuskan menulis
resume.
e. Untuk diberikan tembusannya kepada
asisten ahli yang memerlukan catatan tentang pasien yang
pernah mereka rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan
informasi penting tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan
dan pengobatannya. Resume ini harus ditulis segera setelah pasien
keluar dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut :

a. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat

tentang keluhan utma, dan riwayat penyakit sekarang)
b. Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen
dan fisik (hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil
positif)
c. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan
(termasuk respon pasien, komplikasi dan konsultasi)
d. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat
jalan, mampu bergerak sendiri, mampu untuk bekerja)
e. Apakah anjuran pengoatan.perawatan yang diberikan (nama
obat dan dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk
kemana, perjanjian untuk datang lagi)
Didalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan
sesudah Ringkasan Masuk dan Keluar, dengan maksud
memudahkan dokter melihatnya apabila diperlukan. Resume ini
harus ditandatangani oleh dokter yang merawat bagi pasien yang
meninggal tidak dibuatkan resume, tetapi dibuatkan Laporan Sebab
Kematian.
48
 9. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi
seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan
sebagai berikut:
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,
selambat-lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis
dalam lembaran medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis
nama terangnya serta diberi tanggal.
c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan
mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung
jawab dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbingnya.
d. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter
pembimbingnya.
e. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan
dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan

H. Pengolahan Data Medis

Semua bentuk catatan, baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran-
lembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk
selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan RS. Sebelum dilakukan pengolahan,
berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi maupun
jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan
yang menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-formulir rekam
medis diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan
mortalitas.
Kegiatan pengolahan yang dilakukan:
1. Perakitan (Assembling ) Rekam Medis
A. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan,
meliputi:
a. OPD 1 Tentang data Sosial Pasien
b. OPD 1/2 Assesment awal rawat jalan
c. OPD 2 Resume Medis Poliklinik
d. OPD 2.i Hasil pemeriksaan, analisa dan tindak lanjut catatan
perkembangan
e. OPD 3 Lembar konsultasi
f. OPD 4 Pengkajian resiko Jatuh
49
 g. OPD 5 Formulir Pemberian Edukasi
h. OPD 6 Persetujuan umum ( general consent )

B. Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap

 Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus bedah
meliputi :
1. MR 1a Formulir Identitas Pasien Rawat Inap
2. MR 1b Formulir Sebab Kematian Yang Di Tanda Tangani
Oleh Dokter
3. MR 2 Formulir Resume Medis
4. MR 3 Formulir Assesmen Awal Medis Sesuai Dengan
Spesialisnya
5. MR 4 A Formulir Asesment Awal Keperawatan
6. MR 4 B Formulir Rencana Asuhan Keperawatan/Di
Perawatan
7. MR 5 Formulir Rencana Dan Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi
8. MR 6A Formulir Grafik Suhu, Nadi, Pernafasan, Tekanan
Darah, Intake Out Put Cairan
9. MR 6B Formulir Pemeriksaan Penunjang Laboratorium
10. MR 6C Formulir Pemeriksaan Penunjang Radiologi
11. MR 6D Formulir Pemeriksaan Ekg
12. MR 7 Formulir Konsultasi
13. MR 8A Formulir Penilaian Awal Resiko Jatuh Pasien
Dewasa, Anak dan Lansia

14. MR 8B Formulir Penilaian Ulang resiko jatuh pasien

Dewasa, Anak dan Lansia
15. MR 8C Formulir Dokumentasi edukasi Intervensi resiko
Jatuh Pasien
16. MR 8D Formulir Intervensi Pengkajian Ulang Nyeri
17. MR 9A Formulir Assesment Gizi Skrinning Lanjut Gizi &
Assesment Awal Gizi
18. MR 9B Formulir Assesment Lanjut Gizi
19. MR 10 Formulir Rekonsiliasi Obat
20. MR 11 Formulir Rencana Edukasi Dan Terintegrasi
21. MR 12 Formulir Resume Keperawatan
22. MR 13 Formulir Discharge Planning
23. MR 14 Formulir Persetujuan Umum Rawat Inap (General
Concent)
24. MR 15 Formulir Persetujuan Tata Tertib
FORMULIR TINDAKAN OPERASI
25. MR 16 A Formulir Persetujuan Tindakan Bedah & Invasif
26. MR 16 B Formulir Penolakan Tindakan Medis (2 Halaman)
27. MR 16C Formulir Persetujuan Tindakan Pembiusan
(Anastesi) 2 Halaman
28. MR 17 Formulir Penandaan Luka Operasi Berdasarkan Jenis
Kelamin

50
 29. MR 18A Formulir Check List Persiapan Anastesi (2
Halaman )
30. MR 18B Formulir Evaluasi Pra Anstesi (2 Halaman)
31. MR 18C Formulir Pra Induksi Dan Status Anastesi
32. MR 18D Formulir Surgical Safety Check List Pra Operasi (2
Halaman)
33. MR 18E Formulir Check List Serah Terima Pasien Pra Dan
Post Operasi (2 Halaman )
34. MR 18F Formulir Asuhan Keperawatan Perioperatif (4
Halaman)
35. MR 18G Formulir Laporan Operasi
36. MR 18H Formulir Monitoring RR/Dari Kamar Operasi Dan
Skor Pemulihan Anastesi
37. MR 19 Formulir Pasien Pindah

FORMULIR TAMBAHAN KHUSUS

38. Formulir catatan rehabilitasi medik
39. Formulir persetujuan tindakan kemoterapi
40. Formulir persetujuan tindakan transfusi darah
41. Formulir persetujuan pelepasan informasi
42. Formulir pemberian informasi mbo 9 mati batang otak )
43. Formulir tindakan do not resuscitate (dnr)
44. Formulir permintaan pasien memilih dpjp rawat inap
45. Formulir penghentian pengobatan
46. Formulir pulang atas pemintaan sendiri
47. Formulir pernyataan penolakan rujukan
48. Formulir permintaan kerohanian
49. Formulir pernyataan perlindungan

50. Formulir pindah rumah sakit

51. Formulir pemberian informasi
52. Formulir penghentian pengobatan
53. Formulir pernyataan membuka rahasia kedokteran
54. Formulir pendapat lain (second opinion)
55. Formulir penyimpanan barang berharga milik pasien
56. Formulir permntaan privasi

 Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus kebidanan

meliputi:
1. MR 1a Formulir Identitas Pasien Rawat Inap
2. MR 1b Formulir Sebab Kematian yang di Tanda Tangani
Oleh Dokter
3. MR 2 Formulir Resume Medis
4. MR 3 Formulir Assesmen Awal Medis Sesuai Dengan
Spesialisnya
5. MR 4A Formulir Asesment Awal Keperawatan
6. MR 4B Formulir Rencana Asuhan Keperawatan/Di
Perawatan
7. MR 4C Formulir Partograf Kebidanan (Khusus Untuk
Obgyn)

51
 8. MR 4D Formulir Pengkajian Asuhan Kebidanan (Khusus
Untuk Obgyn)
9. MR 5 Formulir Rencana dan Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi
10. MR 6A Formulir Grafik Suhu, Nadi, Pernafasan, Tekanan
Darah, Intake Out Put Cairan
11. MR 6B Formulir Pemeriksaan Penunjang Laboratorium
12. MR 6C Formulir Pemeriksaan Penunjang Radiologi
13. MR 6D Formulir Pemeriksaan Ekg
14. MR 7 Formulir Konsultasi
15. MR 8A Formulir Penilaian Awal Resiko Jatuh Pasien
Dewasa, Anak dan Lansia
16. MR 8B Formulir Penilaian Ulang resiko jatuh pasien
Dewasa, Anak dan Lansia
17. MR 8C Formulir Dokumentasi edukasi Intervensi resiko
Jatuh Pasien
18. MR 8D Formulir Intervensi Pengkajian Ulang Nyeri
19. MR 9A Formulir Assesment Gizi Skrinning Lanjut Gizi &
Assesment Awal Gizi
20. MR 9B Formulir Assesment Lanjut Gizi
21. MR 10 Formulir Rekonsiliasi Obat
22. MR 11 Formulir Rencana Edukasi Dan Terintegrasi
23. MR 12 Formulir Resume Keperawatan
24. MR 13 Formulir Discharge Planning
25. MR 14 Formulir Persetujuan Umum Rawat Inap (General
Concent)
26. MR 15 Formulir Persetujuan Tata Tertib

FORMULIR TINDAKAN OPERASI

27. MR 16 A Formulir Persetujuan Tindakan Bedah & Invasif
28. MR 16 B Formulir Penolakan Tindakan Medis (2 Halaman)
29. MR 16C Formulir Persetujuan Tindakan Pembiusan
(Anastesi) 2 Halaman
30. MR 17 Formulir Penandaan Luka Operasi Berdasarkan Jenis
Kelamin
31. MR 18A Formulir Check List Persiapan Anastesi (2
Halaman )
32. MR 18B Formulir Evaluasi Pra Anstesi (2 Halaman)
33. MR 18C Formulir Pra Induksi Dan Status Anastesi
34. MR 18D Formulir Surgical Safety Check List Pra Operasi (2
Halaman)
35. MR 18E Formulir Check List Serah Terima Pasien Pra Dan
Post Operasi (2 Halaman )
36. MR 18F Formulir Asuhan Keperawatan Perioperatif (4
Halaman)
37. MR 18G Formulir Laporan Operasi
38. MR 18H Formulir Monitoring RR/Dari Kamar Operasi Dan
Skor Pemulihan Anastesi
39. MR 19 Formulir Pasien Pindah
52
 FORMULIR TAMBAHAN KHUSUS
40. Formulir catatan rehabilitasi medik
41. Formulir persetujuan tindakan kemoterapi
42. Formulir persetujuan tindakan transfusi darah
43. Formulir persetujuan pelepasan informasi
44. Formulir pemberian informasi mbo (mati batang otak )
45. Formulir tindakan do not resuscitate (dnr )
46. Formulir permintaan pasien memilih dpjp rawat inap
47. Formulir penghentian pengobatan
48. Formulir pulang atas pemintaan sendiri
49. Formulir pernyataan penolakan rujukan
50. Formulir permintaan kerohanian
51. Formulir pernyataan perlindungan
52. Formulir pindah rumah sakit
53. Formulir pemberian informasi
54. Formulir penghentian pengobatan
55. Formulir pernyataan membuka rahasia kedokteran
56. Formulir pendapat lain (second opinion)
57. Formulir penyimpanan barang berharga milik pasien
58. Formulir permintaan privasi

 Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus bayi lahir meliputi :
1. MR 1/ Identifikasi Bayi
2. MR 2 /Formulir ilmu Kesehatan Anak Sub Divisi bayi
Baru lahir ( 2 Halaman )
3. MR 2/I Perinatologi
4. MR 3 /Bagian Kesehatan Anak
5. MR 4/ Catatan Terintegrasi
6. MR 5/ Formulir APGAR SCORE
7. MR 5.i Pemberian Edukasi
8. MR 6/Formulir Resume Asuhan Keperawatan
9. MR 7/Discharge Planning

C. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Gawat

Darurat
1. Triage 1 Data Sosial Pasien & Assesment Keperawatan
2. Triage 1/2 Assesment Nyeri & Assesment Fungsional
3. Triage 2 Resume Medis
4. Triage 3 Pemberian Obat /Infus & Kondisi Pasien saat
Pindah/Pulang
5. Triage 4 Pengkajian resiko Jatuh/Anak/dewasa/Lansia
6. Triage 5 perencanaan kebutuhan dan verifikasi Edukasi
terintegrasi pasien dan keluarga
7. Triage 6 Catatan edukasi Terintegrasi
8. Triage 7 Asuhan keperawatan Gawat Darurat

2. Koding (coding)
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam
medis harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan
pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi
perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan.
53
 Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health
Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan
penyakit, cidera, gejala dan factor yang mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya
termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10,
International Statical Clasification Deseasses and Health Problem 10
Revice. ICD 10 menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan
abjad dan angka (alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat
tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut
yaitu:
 Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
 Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
 Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak
dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh
diubah oleh karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus
diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada
buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab
atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh
tenaga medis.

Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak
lengkap, sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu
pada dokter yang membuat diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis,
petugas rekam medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi
yang tepat. Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain juga
harus dikoding sesuai klasifikasi masing-masing.
 Koding Penyakit (ICD-10)
 Pembedahan/Tindakan (ICDPIM)
 Koding Obat-obatan
 Laboratorium
 Radiologi
 Dokter (pemberi pelayanan)
 Alat-alat
 Dan lain-lain

54
 * CARA PENGGUNAAN ICD - 10
1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :
a. Intruduction ( pendahuluan )
b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.
d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
e. Kategori karakteristik perintah
2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :
a. Penggunaan Index Alfabetic
b. Susunan
c. Kode angka
d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I
3. Petunjuk dasar koding
a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku
ICD-10 Vol. I.
b. Cari kata dasar (Lead term)
c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
Tentukan kode penyakit tersebut

3. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang
sudah dibuat kedalam indeks-indeks menggunakan kartu indeks.
Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien .
Jenis indeks yang dibuat:

a. Indeks Pasien
Pengertian :
Adalah data base komputer yang berisi nama semua pasien
yang pernah berobat di RS. Ibnu Sina.
Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:
- Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tgl
lahir, pekerjaan.
- Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.
Kegunaan:
Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas rekam
medis pasien.
55
 Cara Penyampaian :
- Data base tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata
dalam kamus.
- Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam medis
pasien yang tidak membawa kartu berobat sehingga dapat
dicari berdasarkan nama pasien.
- Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di Unit Rekam
Medis sehingga data selalu up to date.

b. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi

Pengertian :
Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base
yang menyimpan kode diagnosa penyakit maupun tindakan operasi
setiap pasien yang berobat di RS. Ibnu Sina.
Informasi yang ada didalam data base ini adalah:
- Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi.
- Judul, Bulan, Tahun
- Nomor Penderita
- Jenis Kelamin
- Umur.

Kegunaan :
Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun
tindakan operasi sesuai dengan informasi yang diinginkan untuk
keperluan sbb:
a) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk
memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap
penyakit-penyakit/masalah-masalah kesehatan pada saat ini.
b) Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang
penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan
ilmiah
c) Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru,
tempat tidur dan lain-lain.
d) Menilai kualitas pelayanan di RS. Ibnu sina.
e) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey
kemampuan RS. Ibnu Sina.

56
 f) Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat
diagnosa atau operasinya, sedangkan nama pasien yangn
bersangkutan lupa.
g) Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran,
perawat, dll.
Cara penyimpanan:
Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap waktu
tertentu secara periodik sehingga data rusak atau hilang dapat
dicegah.

c. Indeks Dokter
Pengertian :
Adalah data base yang berisi nama dokter yang memberikan
pelayanan medik kepada pasien.
Kegunaan :
1. Untuk menilai pekerjaan dokter.
2. Bank data dokter bagi RS. Ibnu Sina.

d. Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian:
- Nama penderita
- Nomor RekMed
- Jenis Kelamin
- Umur

- Kematian : kurang dari sejam post operasi

- Dokter yang merawat
- Hari Perawatan
- Wilayah.
Kegunaan :
Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan
meningkatkan peralatan/tenaga.
Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam sistem
komputerisasi.

I. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis

1. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis, tanpa
tanda keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi
57
 orang-orang diluar rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas rekam
medis sendiri.
b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus dibuat
ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan
tidak berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiap rekam medis kembali
lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan
darurat staf rumah sakit dapat mencari informasi yang diperlukan.
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas
perintah pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang
berkepentingan dapat meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang
kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus dikembalikan
ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja. Jika beberapa rekam medis
akan digunakan selama beberapa hari, rekam medis tersebut disimpan
dalam tempat sementara di ruang rekam medis. Kemungkinan rekam
medis dipergunakan oleh beberapa orang perpindahan dari orang satu ke
lain orang ini, harus dilakukan dengan mengisi “Kartu Pindah Tangan”
karena dengan cara ini rekam medis tidak perlu bolak-balik dikirim ke
bagian rekam medis. Kartu pindah tangan ini dikirimkan ke bagian rekam
medis, untuk diletakkan sebagai penunjuk keuarnya rekam medis, Kartu
pindah tangan tersebut berisi: tanggal, pindah tangan dari siapa, kepada
siapa, untuk keperluan apa dan digunakan oleh dokter siapa.

2. Petunjuk Keluar (Outguide)

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi
penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini
diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medis yang
diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada di
rak tersebut, sampai map rekam medis yang diambil (dipinjam) kembali.
Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan
kantong tempel tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk keluar ini dapat
diberi warna, yang maksudnya untuk mempercepat petugas melihat tempat-
tempat penyimpanan kembali map-map rekam medis yang bersangkutan.
Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari bahan (kertas) yang keras dan kuat.

3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya

Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan
rekam medis:
58
a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis, harus
disortir menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan
rekam medis yang diperlukan tetapi tidak ada dalam tempat penyimpanan
dan memudahkan pekerjaan penyimpanan.
b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam
medis, pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit yang bertugas
pada sore hari dan malam hari. Dokter-dokter, staf rumah sakit, pegawai-
pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan mengambil rekam medis
dari tempat penyimpanannya. Pada waktu sore hari petugas-petugas kamar
darurat atau pengawas perawatan, harus menyimpan rekam medis yang
telah dikembalikan pada tempat yang telah ditentukan (di Instalasi Rekam
Medis atau bagian lain).
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera
diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran
yang diperlukan.
d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk
menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang rekam
medisnya masih belum dikembalikan.
e. Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam medis itu sendiri
atau rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum, jangan disimpan
ditempat penyimpanan biasa, harus disimpan ditempat khusus diruangan
pimpinan bagian rekam medis, sedang ditempat penyimpanan biasa diberi
petunjuk.

f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak

penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
g. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas sub bagian rekam
medis harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa
rekam medis tersebut setiap saat dapat dipergunakan.
h. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
i. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat laporan
rutin kegiatan yang meliputi :
- Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak penyimpanan
untuk memenuhi permintaan.
- Jumlah permintaan darurat
- Jumlah salah simpan
- Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan
Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasann
penyimpanan rekam medis.
59
 4. Distribusi Rekam Medis
Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di RS. Ibnu Sina
pengangkutan dilakukan dangan tangan dari satu tempat ke tempat lainnya,
oleh karena itu Instalasi Rekam Medis harus membuat satu jadwal pengiriman
dan pengambilan untuk berbagai bagian yang ada di RS. Ibnu Sina. Frekuensi
pengiriman dan pengambilan ini ditentukan oleh jumlah pemakaian rekam
medis.
Petugas Instalasi Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam
medis secara rutin pada saat-saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian
lain yang memerlukan (untuk darurat ) harus mengirim petugasnya untuk
mengambil sendiri ke Instalasi Rekam Medis

BAB V
LOGISTIK
Instalasi Rekam Medis RS. Ibnu Sina setiap bulan mempunyai permintaan
rutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor) dan ART (Alat
Rumah Tangga). ATK dan ART jadwal permintaannya setiap hari Selasa dan
Jum’at. Berikut tabel permintaan rutin Instalasi Rekam Medis RS. Ibnu SIna :
NO JENIS BARANG
I. Managemen Rekam Medis
1. Status Fisioterapi 16. Grafik
2. Status Mata Bergambar 17. Resume Keperawatan
3. Status Mata Polos 18. Surat Keterangan Lahir
4. Status Kebidanan Grafik 19. Continouse Form 14 7/8 x 11 1 play
5.Status Kebidanan Polos 20. Kertas F4 polos
6. Status Poliklinik 21. Ampop berlogo
7. Buku Tulis 22. Pensil, Pulpen, Penghapus,
Penggaris
8. Map Rawat Inap 23. Spidol Artline
9. Askep Rawat Inap 24 Kertas Roll uk. 75 x 65
10. Form. Lembar Masuk Keluar 25. Pita Printer
60
 11. Form. Cat. Instruksi Dokter 26. Tinta Printer
12. Form. Ringkasan Masuk Pasien
13. Form. Surat Rawat
14. Ringkasan Perawatan Pasien
15. Ringkasan Perawatan Pasien <48
Jam
II. Admission Dan Registrasi
1. Form. Pendaftaran Rawat Jalan 11. Surat persetujuan Rawat Bersama
2. Form. Pendaftaran Rawat Inap 12. Buku Tulis
3. Surat Pernyataan Rawat Inap 13. Pulpen, Penggaris
4. Form. Mutasi 14. Kertas F4 polos
5. Kartu kontrol Pasien
6. Slip UGD
7. Slip Non Obsgin
8. Slip Obsgin
9. Slip Fisioterapi
10. Surat Perjanjian perawatan di ICU

* Formulir Terlampir

BAB VI
KESELAMATAN KERJA

UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib

menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai
resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit
10 orang. Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti
disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja.
Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan
melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di
dalam dan di luar rumah sakit..
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa
“Setiap warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi
kemanusiaan”. Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang
bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan
selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak
sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari
perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis dan
perlindungan terhadap Rumah Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah
sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas
pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit.

61
 Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-
usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk
para pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi
pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970
tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin:
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam
keadaan sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat
digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit
akibat kerja dapat terjadi bila :

- Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;

- Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses
produksi;
- Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu
panas atau terlalu dingin;
- Tidak tersedia alat-alat pengaman;
- Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:
- Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian
penyimpanan.
- Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika
mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus
tersedia tangga anti tergelincir.
- Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak
penyimpanan.
- Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan
petugas.
- Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau
rak-rak beroda.
- Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu,
dan pencegahan bahaya kebakaran.

62
 BAB VII
PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang
akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan
untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu :
Defenisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator
merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator
yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
 Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab
untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
 Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat
baik.
 Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan
prinsip dasar sebagai berikut:

63
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
 Keprofesian
 Efisiensi
 Keamanan pasien
 Kepuasan pasien
 Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok
daripada untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.

3. Kriteria yang digunakan

Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai
indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan
mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

64
 BAB VIII
PENUTUP

Pedoman pelayanan rekam medis Rumah Sakit Ibnu Sina YW-UMI Makassar
tersusun berdasarkan kolaborasi antara regulasi nasional, refrensi dan
implementasi dilapangan. Pedoman ini dibuat untuk menstandarisasi proses
pemberian pelayanan rekam medis dengan harapan terciptanya pelayanan yang
bermutu dan berkualitas.
Pemberian pelayanan yang berkualitas selain adanya standarisasi tata cara
penyelengaraannya juga harus dilakukannya evaluasi secara berkala apakah
standar yang telah ditetapkan ini dapat diterapkan secara maksimal atau ketidak
patuhan staf terhadap standar yang dilakukan. Oleh karenanya, tidak ada gading
yang tak retak, kesempurnaan hanya milik Allah semata, sehingga pedoman ini
tetap harus selalu dilakukan review secara berkala agar tercipta pelayanan yang
berkualitas secara terus menerus.

65
 DAFTAR PUSTAKA

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Petunjuk Teknis Penyelenggaraan

Rekam Medis/Medical Record Rumah Sakit; DEPKES; 1991

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah

Sakit di Indonesia, Revisi I ;DEPKES;1997

Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam Medis

Permenkes No. 290/Menkes/Per/III/2008 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran

66
67