Maria Setyo Ayuningtyas

10210053

Ujian Tengah Semester

Fisika Radioterapi

Jenis 2: Kanker Rahim

Seseorang perempuan berusia 53 tahun dan berada pada fasa premenapose. Perempuan ini
mempunyai riwayat pendarahan pada rahimnya. Berdasarkan hasil pengamatan, perempuan
ini dinyatakan mempunyai tumor pada rahimnya dengan ukuran 4 x 3 x 2cm. Tumor ini tidak
menyebar. Rancanganlah suatu pemberian radioterapi untuk perempuan tersebut dengan
memperhatikan hal-hal berikut:

1. Tentukan jenis partikel radiasi dan energi yang digunakan.

2. Bagaimana penentuan daerah penyinaran sehingga menghasilan dosis yang tersebar
merata?
3. Jelaskan teknik penyinaran yang akan digunakan sehingga menghasilkan hasil yang
terbaik dengan mempertimbangkan:
• bentuk paparan yang digunakan
• posisi berkas radiasi yang digunakan
• alat bantu lain yang digunakan.
4. Gambarkan kurva isodosis yang diharapkan.
5. Berilah alternatif metoda penyembuhan untuk kasus ini.

Jawaban:
1. Jenis Partikel Radiasi yang digunakan adalah proton, oleh karena proton memiliki
massa relative lebih besar dari partikel lainnya, sehingga memiliki daerah penyebaran
sinar (scatter area) kecil, sesuai kurva bragg Peak, proton hanya akan terfokus pada
daerah tumor saja. Demikian partikel proton juga tidak membahayakan posisi jaringan
sehat yang terletak di belakang posisi tumor.
Berikut gambar dosis proton terhadap kedalaman jaringan

Gambar 1. Distribusi Dosis sebagai fungsi dari Bragg Peak kedalaman terhadap partikel proton

Ukuran 4x3x2 cm diandaikan sebagai pxlxt cm.

Maria Setyo Ayuningtyas
10210053

Dosis (DU) Kedalaman (cm) Energy (MeV)

4,2 7,5 100
3 16 150
2.2 26 200
1.6 37,5 250

Gambar 2. Bragg Peak proton beam sebagai fungsi dari kedalaman dalam satuan centimetre

Asumsi yang dilakukan adalah dengan menggunakan planar proton therapy dengan
ditambah ketebalan kulit manusia sebesar 5 cm + tebal tumor 2 cm = 7 cm, maka
dibutuhkan energy sebesar 100 MeV. Untuk proton yang termodulasi maka akan
menghasilkan sinar dengan dosis pada awal penetrasi lebih tinggi. Contohnya pada 10
proton.

2. Kasus kanker Rahim (Uterus) dapat dibagi menjadi 3 bagian, yaitu kanker
endometrium, kanker serviks, dan kanker ovarium, maka dalam kasus ini saya
memakai kasus kanker pada endometrium atau yang biasa disebut womb cancer.

Gambar 3. Anatomi system reproduksi wanita, bagian uterus, serviks, dan ovarium.
3.
Maria Setyo Ayuningtyas
10210053

Gambar 4. Lokasi kanker pada daerah endometrium

Daerah penyinaran dibagi manjadi tiga daerah penting yang dapat menimbulkan
perbedaan distribusi dosis, yaitu Gross Tumour Volume, Clinical Tumour Volume,
Planning Target Volume. Gross Tumour Volume adalah volume tumor 4 x 3 x 2 cm =
24 cm3, ditambah pelebaran massa tumour. Namun pada kasus ini, tumour tidak
menyebar, sehingga volume GTV tetap 24 cm3.Clinical Tumour Volume terdiri dari
GTV ditambah pemberian margin baik pada daerah di sekitar tumor untuk antisipasi
terjadinya pergerakan posisi dari pasien yang tidak disengaja. Kemudian, untuk
Planning Tumour Volume adalah volume keseluruhan CTV dan GTV yang
menyangkut satu organ. Perhitungan akan resiko organ sehat juga perlu dilakukan di
sekitar daerah treatment. Dalam kasus kanker uterus, bagian organ yang menjadi
resiko merupakan kandung kemih dan pelvis yang akan terjadi apabila invasi tumor
sudah mencapai stadium IVA. Dan dengan hasil dari CT-scan maka daerah PTV yang
digunakan adalah

Gambar 5. Penentuan daerah penyinaran (Merah : PTV), dan Organ at Risk (Ungu : Pelvis,
Biru : Kandung kemih) pada hasil CT scan slice vertical dari bawah tubuh

3. Teknik penyinaran yang dilakukan adalah External beam Radiotherapy Multiple

Beam dengan Intensity Modulated Radiation Therapy, dimana bentuk paparan yang
digunakan berupa persegi panjang (planar) sesuai dengan bentuk CT –Scan PTV
uterus yang telah direkonstruksi dari sejumlah sudut. Bentuk gambar yang telah
direkonstruksi dengan menggunakan CT-Scan yang masih berupa potongan-potongan
tersebut disusun dalam bentuk 3 dimensi. Aplikasi teknik IMRT pada area tumor akan
membagi daerah penyinaran 3 dimensi lebih kecil lagi dalam satuan Voxel. PTV akan
terbagi menjadi blok-blok planar kecil yang masing- masing akan diberikan nilai
intensitas radiasi yang berbeda-beda. Bagian PTV juga menjadi prioritas utama yang
membutuhkan distribusi dosis paling tinggi, sehingga intensitas yang diberikan juga
Maria Setyo Ayuningtyas
10210053

paling besar, namun apabila sudut penyinaran menembus Organ at Risk, maka dosis
harus direduksi. Berikut adalah gambar pembagian intensitas radiasi dari bidang
depan:

Gambar 6. Blok Modulasi intensitas sepanjang sinar planar tumor pada Rahim

Posisi berkas radiasi akan menggunakan pemakaian 5 jenis sudut, dengan posisi
pertama dengan sumber di depan tubuh pasien, posisi kedua sumber dari sudut saluran
tuba fallopi kiri , posisi ketiga sumber dari sudut tuba fallopi kanan, posisi keempat
dengan sudut sumber dari belakang tubuh pasien sebelah kanan tulang belakang dan
yang terakhir posisi kelima dengan sudut sumber di belakang tubuh pasien sebelah kiri
tulang belakang.

Gambar 7. Posisi sumber sinar proton termodulasi pada PTV dengan Voxel 1 = 2 cm dan
bentuk sinar 4x3 cm (maksimum 7x7 cm), Voxel 2 = Voxel 3 = 5 cm (diagonal dari 4&3 cm)
dan bentuk sinar 5x2cm, (maksimum 7x7 cm), Voxel 4= Voxel 5 = 3.5 cm dan bentuk sinar
4.5x3.5cm (aproksimasi 4x3 dengan sudut elevasi dari sumbu x sebesar 30o) dengan
maksimum 7x7 cm.
Maria Setyo Ayuningtyas
10210053

Alat bantu lain yang digunakan adalah Multi Leaf Collimator yang digunakan
agar distribusi dosis dapat dilakukan mengikuti bentuk tumor. Multileaf Colimator
yang digunakan adalah versi dinamik dengan metode untuk menghasilkan
pembentukan profile bersegmen dengan resolusi tinggi dari Sliding Window.
Fungsinya adalah untuk memblok dosis radiasi dapat terpapar pada organ sehat, juga
untuk meratakan distribusi dosis apabila terpapar dari sudut yang berbeda agar
dihasilkan intensitas yang sama pada setiap bagian tumor. Selain itu, multileaf
Colimator juga dapat memotong kurva penetrasi partikel proton agar tidak terbentuk
puncak Bragg, sehingga dosis terdistribusi merata. Adapun perhitungan dosis terkait
dengan massa beam via operator matriks
D=M.w …(1)
Keterangan:
D = Dosis
M = Matriks yang memiliki seluruh elemen termasuk nilai dosimetrik dan
voxel dosis
W = berat proton

Gambar 8. Dynamic Multileaf Collimator pada sumber pendistribusi dosis terhambur

Maria Setyo Ayuningtyas
10210053

4. Kurva Isodosis yang diharapkan apabila untuk beam yang diarahkan pada tepat di
depan tubuh manusia yaitu:

Gambar 9. Kurva isodosis dari distribusi dosis pada lokasi uterus, pelvis, dan kamdung kemih.
Untuk daerah yang ditandai dengan warna merah dosis yang diharapkan paling besar oleh karena
posisi tumor. Perubahan warna dosis menandakan setiap bagian organ yang terkena distribusi dosis
(a) untuk penyinaran dengan sinar –X (b) untuk penyinaran oleh proton beam CT Slice dari sumber
depan tubuh pasien

Pada kurva isodosis daerah dengan distribusi dosis tertinggi terletak pada PTV,
namun masih terdapat daerah lain yang terkena hamparan radiasi. Adapun Volume
PTV dan jenis organ yang teriradiasi adalah sebagai berikut, pada gambar 10.
Maria Setyo Ayuningtyas
10210053

Gambar 10. DVH setiap organ dari yang paling menerima distribusi dosis terbanyak sampai daerah
distribusi tersedikit pada Dose Delivery. BM = Sumsum tulang

5. Alternatif metoda penyembuhan untuk kasus ini dapat dilakukan dengan cara
surgery. Tahap surgery harus memiliki, paling sedikit sampling sitologis dari cairan
peritoneal, dan pemahaman bagian tubuh abdomen, palpitasi dan biopsi dari
kelenjar getah bening. Selain itu juga pengangkatan kedua ovarium, tuba fallopi,
dan uterus untuk mengurangi resiko tersebarnya sel tumor pada organ reproduksi
yang vital dan kematian. Berikut Stadium kanker uterus dan definisinya
a. Stadium 1
Kanker belum menjalar ke daerah kelenjar getah bening atau bagian yang lebih
jauh, pengobatan standard. Jika tumor endometrioid, maka dibutuhkan operasi
untuk menghilangkan dan stadium kanker berikutnya.
Pengobatan setelah selesai tahap kanker endometrioid
- Stadium 1a
Kanker telah tumbuh kurang dari setengah jalan ke daerah myometrium.
Lebih direkomendasikan terapi radiasi setelah operasi.
- Stadium 1b
Kanker telah tumbuh lebih dari setengah jalan ke myometrium. Stelah operasi
pasien direkomdasikan untuk tahap pengobatan selanjutnya yang dapat berupa
terapi radiasi
- Kanker stadium tinggi
Kanker jenis ini, seperti papillary serous carcinoma atau clear cell carcinoma
lebih mungkin telah menyebar keluar uterus saat waktu diagnose. Jika biopsy
dilakukan sebelum operasi menunjukkan kanker stadium tinggi, akan lebih
diperpanjang. Pelvis, Kelenjar getah bening, dan organ vital reproduksi lain
biasanya diangkat. Setelah operasi, dilakukan kemoterapi yang menggunakan
Maria Setyo Ayuningtyas
10210053

obat carboplatin dan paclitaxel (Taxol) dan lebih sedikit frekuensinya

Cisplatin dan Doxorubicin (Adriamycin).

b. Stadium II
Kanker telah menyebar pada jaringan konektif pada serviks namun belum tumbuh
di luar uterus. Satu pengobatan adalah untuk melalui surgery, diikuti oleh terapi
radiasi. Surgery akan termasuk radical hysterectomy, bilateral
salpingooophorectomy (BSO), dan pelvic dan para-aortic kelenjar getah bening.
Untuk terapi radiasi biasanya termasuk kedua terapi vaginal jenis brachyterapi dan
radiasi pelvis setelah surgery. Opsi lain adalah dengan melakukan terapi radiasi
terlebih dahulu, diikuti oleh histerektomi, BSO, dan LND, kemudian pengambilan
sampling kelenjar getah bening.

Jika kelenjar getah bening telah diangkat dan terkena sel kanker, maka kanker
telah dalam stadium IIIC.

Untuk wanita dengan kanker stadium tinggi, seperti papillary serous carcinoma
atau clear cell carcinoma, operasi akan termasuk omentectomy dan biopsy,
sebagai tambahan dari TH/BSO, pembedahan pelvis dan kelenjar getah bening.
Setelah operasi, chemo, terapi radiasi, atau keduanya diberikan untuk mencegah
kanker muncul kembali. Kemo akan termasuk obat carboplatin dan paclitaxel atau
mungkin cisplatin dan doxorubicin

c. Stadium III
Kanker telah menyebar keluar dari uterus
Jika dokter mengizinkan, maka kanker akan diangkat dengan menggunakan teknik
histerektomi dengan bilateral salpingo-oophorectomy (BSO). Biasanya tekniknya
dilakukan secara radikal. Pembedahan pelvis dan kelenjar getah bening para-
aortic, serta juga dilakukan untuk pengecilan radiasi tumor akan dilakukan
pembedahan kanker tersisa.

- Stadium IIIA
Kanker dikategorikan stadium III A apabila telah menyebar pada jaringan yang
melindungi uterus atau untuk ke jaringan lain pada pelvis seperti pada tuba
fallopi atau ovarium. Untuk kanker ini, pengobatan setelah operasi akan
termasuk kemoterapi, terapi radiasi, atau kombinasi dari keduanya. Radiasi
diberikan pada bagian pelvis atau kedua abdomen dan pelvis. Biasanya juga
dilakukan brakiterapi vaginal.
- Stadium III B
Pada tahap ini, kanker telah menyebar ke daerah vagina. Setelah tahap operasi,
tahapan ini akan berlanjut pada chemo atau/dan radiasi.
- Stadium IIIC
Kanker yang termasuk tahapan ini telah menyebar pada kelenjar getah bening
pada bagian pelvis (keadaan IIIC1) dan siapa yang telah menyebar pada
kelenjar getah bening sekitar aorta (stadium IIIC2). Pengobatannya termasuk
surgery, diikuti oleh kemoterapi, dan/atau radiasi.

Untuk wanita dengan kanker dengan tingkat tinggi, seperti serous papillary
carcinoma atau clear cell carcinoma, surgey akan termasuk omentectomy dan
Maria Setyo Ayuningtyas
10210053

peritoneal biopsy, sebagai tambahan dari TH/BSO, pembedahan pelvis dan

kelenjar getah bening para-aortic, dan pencucian pelvis. Setelah operasi, kemo
dan terapi radiasi atau keduanya akan diberikan untuk mencegah kembalinya sel
kanker. Kemo biasanya termasuk pemakaian obat carboplatin dan paclitaxel atau
cisplatin dan doxorubicin.

d. Stadium IV

- Stadium IV A
Kanker telah tumbuh di dalam kandung kemih atau usus

- Stadium IVB
Kanker telah menyebar ke kelenjar getah bening di luar area pelvis atau area
para-aortic. Stadium ini juga termasuk kanker yang telah menyebar ke hati,
paru-paru, omentum atau organ lain.

Pada kasus kanker stadium IV kebanyakan, kanker telah menyebar terlalu jauh
sehingga untuk semuanya diangkat dengan surgery dan penyembuhan dari surgery
tidak memungkinkan. Hysterectomy dan bilateral salpingo-oophorectomy masih
dapat dilakukan untuk mencegah pendarahan berlebihan. Terapi radiasi juga dapat
digunakan untuk alasan ini. Saat kanker telah menyebar ke bagian lain dari tubuh,
terapi hormone juga dapat digunakan. Jenis obat untuk terapi hormone adalah
progestins dan tomxifens.

Kombinasi dari obat-obatan kemo dapat digunakan untuk membantu beberapa

manusia untuk kanker endometriasl dengan tingkat lanjut. Obat-obat yang
digunakan biasanya berupa paclitaxel, doxorubicin, dan antara carboplatin atau
cisplatin. Biasanya obat-obatan tersebut dikombinasikan. Stadium IV carcinoma
biasanya diobati dengan menggunakan kemo yang mirip. Cisplatin, ifofamide,
paclitaxel juga dapat dikombinasikan. Wanita dengan kanker stadium 4 harus
mempertimbangkan untuk ikut serta pada eksperimen klinis dari kemoterapi atau
tipe pengobatan baru yang lain.

Kanker Endometrial yang muncul kembali

Kanker muncul lagi setelah pengobatan. Untuk bagian yang muncul kembali,
seperti pada pelvis, operasi (terkadang diikuti dengan terapi radiasi dapat
menyembuhkan). Untuk wanita yang memiliki keadaan medis lain yang tidak
memungkinkan untuk mendapatkan operasi, terapi radiasi saja atau digabungkan
dengan terapi hormone juga sering digunakan.

Untuk kemunculan dengan selang waktu yang cukup jauh, surgery atau terapi
radiasi yang terfokus juga dapat digunakan saat kanker hanya berupa titik-titik
kecil (seperti pada organ paru-paru dan tulang). Wanita dengan kanker yang
muncul kembali, biasanya diperlakukan seperti penderita kanker stadium IV.
Antara terapi hormon atau kemo direkomendasikan. Kanker tingkat rendah yang
termasuk progesterone akan lebih merespon pada terapi hormone. Tingkat tinggi
seperti pada reseptor yang tidak dapat terdeteksi, biasanya tidak mungkin
mengecil selama terapi hormone, namun dapat merespon pada kemoterapi.
Eksperimen klinis dari tipe pengobatan baru juga merupakan opsi berikutnya.
Maria Setyo Ayuningtyas
10210053