78

LAMPIRAN 1
CONTOH FORMULIR APT-1

LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002
TENTANG : KETENTUAN DAN TATACARA PEMBERIAN IZIN APOTIK

Nomor : ………………,……………...
Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin Apotik Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
………..……………………..
di
……………………

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Apotik

dengan data-data sebagai berikut:

1. Pemohon
Nama Pemohon :
Nomor Surat Izin Kerja :
Nomor Kartu Tanda Penduduk :
Alamat dan nomor Telepon :
Pekerjaan Sekarang :
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :

2. Apotik
Nama Apotik :
Alamat :
Nomor Telepon :
Kecamatan :
Propinsi :

3. Dengan menggunakan sarana : Milik sendiri/milik pihak lain

Nama Pemilik Sarana :
Alamat :
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :

Bersama Permohonan ini kami lampirkan:

1. Salinan / Foto copy Surat Izin Kerja Apoteker
2. Salinan / Foto copy Kartu Tanda Penduduk
3. Salinan / Foto copy denah bangunan
4. Surat yang mengatakan status bangunan dalam bentuk akta hak
milik/sewa/kontrak
 79

5. Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus

dan nomor surat izin kerja
6. Asli dan salinan / foto copy daftar terperinci alat perlengkapan Apotik
7. Surat pernyatan dari Apoteker Pengelola Apotik bahwa tidak bekerja tetap
pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotik di
Apotik lain
8. Asli dan salinan/foto copy surat izin atasan bagi pemohon Pegawai Negeri,
Anggota ABRI, dan Pegawai Instansi Pemerintah lainnya
9. Akte perjanjian kerja sama Apoteker Pengelola Apotik dengan Pemilik sarana
Apotik
10. Surat Pernyataan Pemilik Sarana tidak terlibat pelanggaran peraturan
perundang-undangan di bidang obat

Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan bapak kami

sampaikan terima kasih.

Jakarta, Januari 2008

………………………………….
 80

LAMPIRAN 2
CONTOH FORMULIR APT-2

LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002
TENTANG : KETENTUAN DAN TATACARA PEMBERIAN IZIN APOTIK

DINAS KESEHATAN KABUPATEN / KOTA …………………

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin Apotik

Kepada Yth:
Tim Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota/BalaiPOM………
di-
…………………….

Sehubungan dengan surat permohonan dari Apoteker

…………………Nomor………………………..Tanggal….……………….Perihal
permohonan izin Apotik, maka dengan ini kami tugaskan segera melaksanakan
pemeriksaan terhadap permohonan Apotik…………….di alamat………..…hasil
pelaksanaan tersebut supaya disampaikan kepada kami dalam bentuk Berita Acara
( Form APT-3) selambat-lambatnya dalam waktu 6 (enam) hari kerja sejak surat
ini diterima.
Demikianlah untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota

…….………………………
NIP. ……………………….

Tembusan Kepada Yth:

1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta
2. Arsip
 81

LAMPIRAN 3
CONTOH FORMULIR APT 3

LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002
TENTANG : KETENTUAN DAN TATACARA PEMERIKSAAN APOTIK

BERITA ACARA PEMERIKSAAN APOTIK

Pada hari ini………. tanggal…… Bulan ……….. tahun………. kami yang

bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ……………………………………..
Pangkat : ……………………………………..
Jabatan : ……………………………………..
NIP : ……………………………………..

2. Nama : ……………………………………..
Pangkat : ……………………………………..
Jabatan : ……………………………………..
NIP : ……………………………………..

Berdasarkan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

…………… Nomor ……….. tanggal ……….. tahun ………… telah melakukan
pemeriksaan setempat terhadap:

Nama Apotik : ……………………………………..

Alamat : ……………………………………..
Kecamatan : ……………………………………..
Kabupaten/Kotamadya : ……………………………………..
Propinsi : ……………………………………..
 82

HASIL PEMERIKSAAN

PENILAI
NO PERINCIAN PERSYARATAN KENYATAAN
AN
TMS
MS
I BANGUNAN
1. Sarana Apotik Sarana Apotik
dapat didirikan
pada lokasi yang
sama dengan
kegiatan
pelayanan dan
komoditi lainnya
diluar sediaan
farmasi.
2.Bangunan
Apotik sekurang-
kurangnya
memiliki ruangan
khusus untuk
a. Ruangan - ada sesuai
peracikan dan kebutuhan
penyerahan
resep
b.Ruangan - ada sesuai
Administrasi kebutuhan
dan kamr kerja
Apoteker
c. WC - ada sesuai
kebutuhan
3.Kelengkapan
bangunan calon
Apotik:
a. Sumber air Harus memenuhi -Sumur/PAM/
persyaratan sumur pompa, dll
kesehatan
b. Penerangan Harus cukup - PLN / generator
terang sehingga - Petromak, dll
dapat menjamin
pelaksanaan tugas
dan fungsi apotik
c. Alat pemadam Harus berfungsi ………... buah
kebakaran dengan baik dengan ukuran
sekurang- ……….. Lb
kurangnya dua ……….. Lb
 83

buah - Jendela … bh
d. Ventilasi Yang baik serta -Ventilasi …bh
memenuhi
persyaratan
hygiene lainnya
e. Sanitasi Harus baik serta - Saluran
memenuhi pembuangan
persyaratan limbah:
hygiene lainnya ada/tidak
- Bak-bak/tempat
pembuangan
sampah
ada/tidak
4. Papan Nama Berukuran Berukuran:
minimal: Panjang ….. cm
Panjang: 60 cm Lebar ……. cm
Lebar : 40 cm Dengan tulisan
Dengan tulisan: ………………
- Hitam diatas
dasar putih
- Tinggi huruf
minimal:5 cm
Tebal: 5 cm
II PERLENGKAPAN
1. Alat pembuatan,
pengolahan dan
peracikan.
a. Gelas ukur, 10 - 10 ml minimal
ml, 100 ml, 250 1 buah
ml. - 100 ml minimal
1 buah
- 250 ml minimal
1 buah
- 100 ml minimal
b.Labu 1 buah
erlenmeyer 100
ml, 250 ml,
1 liter.
c. Gelas piala 100 - 100 ml minimal
ml, 500 ml, 1 1 buah
liter. - 500 ml minimal
1 buah
- 1 liter minimal
1 buah
d. Panci pengukur - Minimal 1 buah
1 liter
 84

e. Corong - Minimal 3 buah

berbagai
ukuran
f. Timbangan - Minimal 1set
miligram
dengan anak
timbangan yang
sudah ditara
g. Timbangan - Minimal 1 set
gram dengan
anak timbangan
yang sudah
ditara
h. Thermometer - Minimal 1 buah
berkala 100 ºC
i. Mortir garis Ø 5-10 cm 1 bh
tengah 5-10 cm Ø 10-15 cm 1 bh
dan 10-15 cm
beserta alu
j. Spatel - Minimal
logam/tanduk masing- masing 1
/plastik dan buah
porselen
k.Cawan penguap - Minimal 1 bh
porselen, garis
tengah 5-15 cm
l. Batang - Minimal 1 bh
pengaduk
m. Pemanas air - Minimal 1 bh
n. Kompor atau - Minimal 1 bh
alat pemanas
yang sesuai
o. Panci - Ada sesuai
dengan
kebutuhan
p. Rak tempat - Minimal 1 bh
pengeringan alat

2. Perlengkapan
dan alat
perbekalan
farmasi:
a. Botol - Ada dengan
ukuran dan jenis
sesuai dengan
kebutuhan
 85

b. Lemari dan rak - Ada sesuai

untuk dengan
menyimpan kebutuhan
obat
c. Lemari - Minimal 1 bh
pendingin
d. Lemari untuk - Ada sesuai
penyimpanan dengan
racun, narkotika kebutuhan
dan bahan obat
berbahaya
lainnya

3. Wadah
pengemas dan
pembungkus:
a. Etiket - Ada dengan
ukuran jenis dan
jumlah sesuai
dengan
kebutuhan
b. Wadah - Ada dengan
pengemas dan jenis
pembungkus dan ukuran yang
untuk sesuai
penyerahan obat

4. Alat
perlengkapan
laboratorium
berupa:
A. alat
laboratorium
untuk identifikasi
obat terdiri dari:
a. Alat 1 buah
kromatografi
lapis tipis
b. Alat 1 buah
kromatografi
kertas
c. Labu pemisah 1 buah
100 ml
d. Labu 3 buah
erlenmeyer 50
ml, 100 ml, 250
 86

ml
e. Pelat tetes 1 buah
f. Penyemprot 1 buah
reagensia
g. Tabung reaksi 10 buah
h. Pipet kapiler 1 buah

B. Reagensia untuk - Ada jumlah - ada / tidak

identifikasi obat sesuai dengan ………… buah
kebutuhan
- ada / tidak
5. Alat ………… buah
administrasi:
a. Blangko - Ada dengan - ada / tidak
pesanan obat jumlah sesuai ………… buah
kebutuhan
b. Blangko kartu - Ada dengan - ada / tidak
stok obat jumlah sesuai ………… buah
kebutuhan
c. Blangko - Ada dengan - ada / tidak
salinan resep jumlah sesuai ………… buah
kebutuhan
d. Blangko faktur - Ada dengan - ada / tidak
dan blangko jumlah sesuai ………… buah
nota penjualan kebutuhan
e. Buku - Ada dengan - ada / tidak
pembelian jumlah sesuai ………… buah
kebutuhan
f. Buku - Ada dengan - ada / tidak
penerimaan jumlah sesuai ………… buah
kebutuhan
g. Buku penjualan - Ada dengan - ada / tidak
jumlah sesuai ………… buah
kebutuhan
h. Buku - Ada dengan - ada / tidak
pengiriman jumlah sesuai ………… buah
kebutuhan
i. Buku - Ada dengan - ada / tidak
pembukuan jumlah sesuai ………… buah
keuangan kebutuhan
j. Buku - Ada dengan - ada / tidak
pencatatan jumlah sesuai ………… buah
narkotika dan kebutuhan
psikotropika - ada / tidak
k. Buku pesanan - Ada dengan ………… buah
narkotika dan jumlah sesuai
 87

psikotropika kebutuhan
l. Form laporan - Ada dengan - ada / tidak
obat narkotika jumlah sesuai
kebutuhan
m. Form laporan - Ada dengan
obat jumlah sesuai - ada / tidak
psikotropika kebutuhan

5.1. Buku Standar Farmakope - ada / tidak

yang diwajibkan Indonesia Edisi
terbaru 1 buah
2. Kumpulan Ada dengan
peraturan jumlah sesuai
perundang- kebutuhan
undangan yang
berhubungan
dengan Apotik

III TENAGA Ada ……… orang

KESEHATAN
1.Apoteker ……… orang
Pengelola Apotik ……… orang
2.Apoteker
Pendamping ……… orang
3.Asisten Apoteker

Demikianlah Berita Acara kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab
Berita Acara dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dan dikirim kepada:
1. Kepada Dinas Kesehatan Propinsi
2. Pemohon satu rangkap
3. Satu rangkap arsip

Mengetahui

Kepala Dinas Kesehatan ...................,............................

Kabupaten/Kota …………………… yang membuat berita
acara ini,

……………………………
 88

LAMPIRAN 4
CONTOH FORMULIR APT-4

LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI

NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002
TENTANG : KETENTUAN DAN TATACARA PEMBERIAN IZIN APOTIK

Nomor : …………………………
Lampiran :
Perihal : Pernyataan siap melakukan kegiatan

Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan Propinsi
……………………………………
di
…………………….

Menunjuk Surat Permohonan kami Nomor: …………….tanggal ……… dan

menunjuk ketentuan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1332/MENKES/SK/X/2002 Pasal 7 ayat (4) dan (5), dengan ini kami laporkan
bahwa Apotik ……………… yang beralamat di jalan …………………….
Kecamatan ……………… Kabupaten ………………… telah siap untuk
melaksanakan kegiatan.
Demikianlah untuk diketahui dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Apoteker Pengelola Apotik,

…………………………….
SIK. ……………………….

Tembusan Kepada Yth:

1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta

2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi ………………..
 89

LAMPIRAN 5
CONTOH FORMULIR APT-5

LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI

NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002
TENTANG : KETENTUAN DAN TATACARA PEMBERIAN IZIN APOTIK
SURAT IZIN APOTIK
Nomor …………………………….

MEMBACA : Surat Permohonan …………tanggal……….. tentang

permohonan untuk memperoleh izin Apotik
MENIMBANG : Bahwa pemohon telah memenuhi persyaratan yang telah
ditetapkan dan permohonan dapat disetujui oleh karena itu
menganggap perlu menetapkan dengan suatu Surat
Keputusan
Mengingat :

1. Undang-undang Obat Keras (St. 1937 No. 541);

2. Undang-undang Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Tahun 1992 No. 100, Tambahan Lembaran Negara No. 3495);
3. Undang-undang Nomor 5 tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran Negara
Tahun 1997 No. 10, Tambahan Lembaran Negara No. 3671);
4. Undang-undang Nomor 22 tahun 1997 tentang Narkotika (Lembaran Negara
Tahun 1997 No. 67, Tambahan Lembaran Negara No. 3698);
5. Undang-undang Nomor 22 tahun 1999 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Tahun 1999 No. 60, Tambahan Lembaran Negara No.
378);
6. Undang-undang Nomor 25 tahun 1999 tentang Perimbangan Keuangan antara
Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
72 tahun 1999 Tambahan Lembaran Negara Nomor 3848);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 1980 tentang Perubahan atas Peraturan
Pemerintah Nomor 26 tahun 1965 tentang Apotik; (Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 40 tahun 1980 Tambahan Lembaran Negara
Nomor 3169);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 49 tahun 1996 Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3637);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 72 tahun 1998 tentang Pengamanan Sediaan
Farmasi dan Alat Kesehatan (Lembaran Negara Nomor 138 tahun 1998
Tambahan Lembaran Negara Nomor 3781);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 2000 tentang Kewenangan Propinsi
sebagai Daerah Otonomi (Lembaran Negara Nomor 54 tahun 2000 Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3952 tahun 2000);
 90

11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1332/Menkes/SK/X/2002 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan No. 922/ Menkes/Per/X/1993 tentang Ketentuan dan Tatacara
Pemberian Izin Apotik, Jo. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 922/
Menkes/Per/X/1993 tentang Ketentuan dan Tatacara Pemberian Izin Apotik

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Memberi Izin Apotik kepada:
Nama : …………………………..
Alamat : …………………………..
Surat Ijin Kerja Nomor : …………………Tgl…….
Nama Apotik : …………………………..
Alamat Apotik : …………………………..
Kecamatan : …………………………..
Kabupaten/Kotamadya : …………………………..
Propinsi : …………………………..
Dengan menggunakan sarana :Milik Sendiri/Milik Pihak
Lain
Nama Pemilik Sarana : .......................................
Akte Perjanjian Kerja Sama
Nomor : …………………………..
Tanggal : …………………………..
Yang dibuat dihadapan Notaris : …………………………..
Di : …………………………..

Dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Izin Apotik ini berlaku untuk Apoteker bekerja sama dengan
Pemilik Sarana Apotik, di lokasi dan sarana sebagaimana
tersebut diatas.
2. Penyelenggaraan Apotik harus selalu mematuhi ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Kedua : Surat Keputusan ini dicabut kembali apabila terjadi hal-hal

dimaksud dalam Pasal 7 ayat (5) Keputusan Menteri Keÿÿhatan
Nomor 1332/MENKES/SK/X/2002 tentang ketentuan dan tata
cara Pemberian Izin Apotik

Ditetapkan di : ………………….
Pada tanggal : ………………….
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

Tembusan Kepada Yth:

1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta .................................................
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi ………………..
 91

LAMPIRAN 6
CONTOH FORMULIR APT-6

LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002
TENTANG : KETENTUAN DAN TATACARA PEMBERIAN IZIN APOTIK

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN / KOTA

………..…….…………………………..

Nomor : ....................................
Lampiran :
Perihal : Penundaan Pemberian Izin Apotik

Kepada Yth:
Apoteker………...………….
di
…………………….

Sehubungan dengan surat Saudara Nomor …………………… tanggal

…………..perihal Permohonan Izin Apotik, maka dengan ini kami beritahukan
bahwa kami belum dapat menyetujui permohonan izin tersebut karena:
1. ………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………
Selanjutnya kepada Saudara kami minta melengkapi kekurangan tersebut
selambat-lambatnya dalam waktu 1 (satu) bulan sejak tanggal surat ini diterima.
Demikianlah untuk dimaklumi.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota ………..

……………………………………..

Tembusan Kepada Yth:

1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi ………………..
 92

LAMPIRAN 7
CONTOH FORMULIR APT-7

LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002
TENTANG : KETENTUAN DAN TATACARA PEMBERIAN IZIN APOTIK

Nomor : ................................................
Lampiran :
Perihal : Penolakan Izin Apotik

Kepada Yth:
Apoteker Pengelola Apotik.
di
…………………….

Sehubungan dengan surat Saudara Nomor …………………… tanggal

…………..perihal Permohonan Izin Apotik, maka dengan ini kami beritahukan
bahwa kami tidak dapat menyetujui permohonan izin tersebut karena:

1. ……………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………
Demikianlah untuk dketahui.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota ..………..

……………………………………..

Tembusan Kepada Yth:

1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta

2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi ………………..
 93

LAMPIRAN 8
CONTOH FORMULIR APT- 9

LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002
TENTANG : KETENTUAN DAN TATACARA PEMBERIAN IZIN APOTIK

Nomor :………………,……………...
Lampiran :
Perihal : Lampiran penunjukan Apoteker
Pendamping/Apoteker Pengganti
Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
………..……………………..
di
…………………
Dengan Hormat:
Menunjukan pada pasal 19 Peraturan Mentri Kesehatan nomor .
1332/MENKES/SK/X/2002 tentang ketentuan dan tata cara pemberian izin apotik,
maka dengan ini kami laporkan bahwa kami telah menunjuk Apoteker
pendamping/Poteker pengganti pada Apotik...........................
Nama : ..................................................
Alamat : ..................................................
Nomor SIK : ..................................................
Jangka waktu penunjukan
Untuk Apoteker pengganti : ..................................................

Yang kami pastikan bahwa yang bersangkutan tidak bekerja pada usaha farmasi
dan tidak bertindak sebagai Apoteker Pengelola, Apoteker Pendamping atau
Apoteker Pengganti Pada Apotek lain. Bersama ini kami lampirkan :
1. Salinan/ Foto copy surat Izin Kerja Apoteker
2. Salinan/Foto copy Kartu Tanda Penduduk
3. Surat Pernyataan Kesediaan bekerja sebagai Apoteker
Pendamping/Pengganti
Demikian laporan kami, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
……………………………………

Apoteker Pengelola Apotek

……………………………
Tembusan Kepada Yth;
1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta.
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi.............................
 94

LAMPIRAN 9
CONTOH FORMULIR APT- 11

LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002
TENTANG : KETENTUAN DAN TATACARA PEMBERIAN IZIN APOTIK

BERITA ACARA PENYERAHAN UNTUK PENGAMAN RESEP

NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA
KARENA APOTEKER PENGELOLA APOTIK MENINGAL DUNIA

Pada hari ini.......tanggal........bulan.........tahun.......Sesuai dengan Keputusan

Mentri Kesehatan Nomor. 1332/MENKES/SK/X/2002. tentan ketentuan dan tata
cara izin Apotik, Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
A . Ahli Waris Apoteker Pengelola Apotik :

Nama : ...........................................................
Alama : ...........................................................
Nama Apotik : ...........................................................
Alamat Apotik : ...........................................................

B. 1. Dengan disaksikan Oleh:

Nama : ...........................................................
Jabatan : ...........................................................
Nomor SIK : ...........................................................

2. Dengan disaksikan oleh :

Nama : ...........................................................
Jabatan : ...........................................................
Nomor SIK : ...........................................................

Telah melakukan penyerahan untuk pengamanan :

1. Resep-resep
Resep dari tanggal ......................... sampai dengan tanggal .............
berjumlah........................... lembar
2. Narkotika sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir.
3. Obat keras`tertentu/bahan berbahaya dan obat lainnya sebagaimana daftar
terlampir.
4. Kunci-kunci lemari tempat penyimpanan narkotika sebanyak ................. buah
5. Kunci-kunci lemari tempat penyimpanan obat keras`tertentu dan bahan
berbahaya serta obat lainnya sebanyak ................ buah
6. Lain-lain yang dianggap perlu
 95

Kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota..............................:

Nama : ..................................................
NIP : ..................................................
Serah terima dilakukan : ..................................................
Alasan serah terima :Karena Apoteker Pengelola Apotik
meninggal dunia dan pada apotik tidak
terdapat Apoteker Pendamping.

Demikian Berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung
jawab. Berita acara ini di buat dengan rangkap 4 (empat) dan dikirimkan kepada :

1.Kepala Dinas Kesehatan Propinsi .......................

2.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.....................................
3.Satu sebagai Arsip.
……………………………………
Yang Meneriama Yang Menyerahkan,
Ahli Waris,
Apoteker Pengelola Apotek

………………………… ...........................................
SIK .................................. SIK.....................................

Saksi-saksi :
1. ...................................

..................................
SIK..........................
2. ....................................

....................................
SIK.............................
 96

DAFTAR PERINCIAN NARKOTIKA YANG DISERAHTERIMAKAN

NO NAMA NARKOTIKA JUMLAH KETERANGAN

DAFTAR PERINCIAN OBAT KERAS TERTENTU/BAHAN

BERBAHAYA DAN OBAT LAINNYA YANG DI SERAH TERIMAKAN

NAMA OBAT KERAS

NO
TERTENTU/BAHAN JUMLAH KETERANGAN
URUT
BERBAHAYA LAINNYA
 97

LAMPIRAN 10

CONTOH FORMULIR APT- 12

LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002
TENTANG : KETENTUAN DAN TATACARA PEMBERIAN IZIN APOTIK
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN/KOTA …………………….

Nomor :………………,……………...
Lampiran :
Perihal : Peringatan ke ………………….
Tentang Pelaksanaan Ketentuan
Perizinan Apotik
Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
………..…………………
di
…………………

Sesuai dengan izin Apotik Nomor .............................. tanggal .....................atas

nama......................dengan lokasi.................................. setelah kami mengadakan
pemeriksaan ternyata Apotik saudara tidak memenuhi ketentuan perizinan yang
berlaku, antara lain:

1. ............................................................................................................
2. ............................................................................................................
3. ............................................................................................................

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami minta saudara untuk memenuhi
ketentuan perizinan yang berlaku.

Demikianlah untuk kiranya menjadi perhatian saudara.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota.................

...............................................................
Tembusan Kepada Yth;
1.Menteri Kesehatan RI di Jakarta.
2.Kepala Dinas Kesehatan Propinsi..........................
 98

LAMPIRAN 11
CONTOH FORMULIR APT- 13

LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002
TENTANG : KETENTUAN DAN TATACARA PEMBERIAN IZIN APOTIK
NOMOR : ……………………
SURAT KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
Membaca : Surat Peringatan tertulis Dinas Kabupaten/Kota
Nomor :...........tanggal ..........Perihal pengaturan ke
3 pelaksanaan ketentuan perizinan Apotik atas
nama................................................................
Menimbang : Bahwa Apotik ................................ telah melakukan
pelanggaran-pelanggaran :
1. ..............................................................................
2. ..............................................................................
3. ..............................................................................
Mengingat :
1. Undang-undang Obat Keras ( St.1937 No.541 );
2. Undang-undang Nomor 23 tahun 1992 tentang
kesehatan ( Lembaran Negara Tahun 1992 No. 100,
Tambahan Lembaran Negara No. 3495 )
3. Undang-undang Nomor 5 tahun 1997 tentang
Psikotropika ( Lembaran Negara Tahun 1997 No. 10,
tambahan Lembaran Negra No. 3671 );
4. Undang-undang Nomor 22 tahun 1997 tentang
Narkotika ( Lembaran Negara Tahun 1997 No.67,
tambahan Lembaran Negara No. 3698 );
5. Undang-undang Nomor 22 tahun 1999 tentang
Pemerintahan daerah ( Lembaran Negara Tahun 1999
No.60, tambahan Lembaran Negara No. 378 );
6. Undang-undang Nomor 25 tahun 1999 tentang
Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan
Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor.72 tahun 1999 tambahan Lembaran Negara No.
3848 );
7. Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 1980 tentang
Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor. 26 tahun
1965 tentang Apotik; (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1980 Nomor. 40, Tambahan Lembaran
Negara nomor. 3169);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor. 49 tahun 1996, Tambahan Lembaran
Negara nomor. 3637);
 99

9. Peraturan Pemerintah Nomor 72 tahun 1998 tentang

Pengaman Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor. 138
tahun 1998 Tambahan Lembaran Negara nomor. 3781);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 2000 tentang
Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonomi;
(Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor. 54
tahun 2000, Tambahan Lembaran Negara nomor. 39552
tahun 2000);
11. Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indnesia Nomor
1332/Menkes/SK/X/2002 tentan perubahan atas
Peraturan Mentri Kesehatan No.
922/Menkes/Per/X/1993 tentang Ketentuan dan tata
cara Pemberian izin apotik, jo. Peraturan Mentri
Kesehatan RI No. 922/Menkes/Per/X/1993 tentang
Ketentuan dan Tata cara Pemberian izin Apotik.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
Pertama : Mencabut kembali Surat Keputusan Kepala Dinas
KesehatanKabupaten/Kota...............Nomor........................
Tanggal....................tentang pembekuan Izin Apotik .
Kedua : Surat Keputasan ini berlaku Sejak tanggal ditetapkan.
Ketiga : Pencairan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dimaksudkan dalam diktum Pertama akan
dilakukan dengan penerbitan Surat Keputusan Kepala
Kantor Dinas Kesehatan apabila apotik telah memenuhi
persyaratan sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
Keempat : Pencabutan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota diamaksudkan dalam Diktum Pertama
akan dilakukan bila setelah 6 (enam) bulan sejak tanggal
ditetapkannya Surat Keputusan ini Apotik masih belum
memenuhi persyaratan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Ditetapkan di :...........................................
Pada tanggal :..........................................

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

...............................................................
Tembusan Kepada Yth;
1.Menteri Kesehatan RI di Jakarta.
2.Kepala Dinas Kesehatan Propinsi............................
 100

LAMPIRAN 12
CONTOH FORMULIR APT- 14

LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002
TENTANG : KETENTUAN DAN TATACARA PEMBERIAN IZIN APOTIK
NOMOR : ……………………
SURAT KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN/KOTA…………………………………….
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA.

Membaca :Berita acara Hasil Pemeriksaan Tim Dinas kesehatan

Kabupaten/Kota Nomor : …tanggal ………perihal usul
pencairan Apotik atas nama ………………………
Menimbang : Bahwa Apoteker Pengelola Apotik tealah memenuhi
kembali persyaratn Apotik …………………yaitu:
1......................................................................
2......................................................................
3......................................................................
4......................................................................
Mengingat :
1. Undang-undang Obat Keras ( St.1937 No.541 );
2. Undang-undang Nomor 23 tahun 1992 tentang
kesehatan ( Lembaran Negara Tahun 1992 No. 100,
Tambahan Lembaran Negara No. 3495 )
3. Undang-undang Nomor 5 tahun 1997 tentang
Psikotropika ( Lembaran Negara Tahun 1997 No. 10,
tambahan Lembaran Negra No. 3671 );
4. Undang-undang Nomor 22 tahun 1997 tentang
Narkotika ( Lembaran Negara Tahun 1997 No.67,
tambahan Lembaran Negara No. 3698 );
5. Undang-undang Nomor 22 tahun 1999 tentang
Pemerintahan daerah ( Lembaran Negara Tahun 1999
No.60, tambahan Lembaran Negara No. 378);
6. Undang-undang Nomor 25 tahun 1999 tentang
Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor.72 tahun 1999 tambahan Lembaran Negara No.
3848 );
7. Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 1980 tentang
Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor. 26 tahun
1965 tentang Apotik; (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1980 Nomor. 40, Tambahan Lembaran
Negara nomor. 3169);
 101

8. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang

Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor. 49 tahun 1996, Tambahan Lembaran
Negara nomor. 3637);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 72 tahun 1998 tentang
Pengaman Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor. 138
tahun 1998 Tambahan Lembaran Negara nomor. 3781);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 2000 tentang
Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonomi;
(Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor. 54
tahun 2000, Tambahan Lembaran Negara nomor. 39552
tahun 2000);
11. Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indnesia Nomor
1332/Menkes/SK/X/2002 tentan perubahan atas
Peraturan Mentri Kesehatan No.
922/Menkes/Per/X/1993 tentang Ketentuan dan tata
cara Pemberian izin apotik, jo. Peraturan Mentri
Kesehatan RI No. 922/Menkes/Per/X/1993 tentang
Ketentuan dan Tata cara Pemberian izin Apotik.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama :Mencabut kembali Surat Keputusan Kepala Dinas
KesehatanKabupaten/Kota.......Nomor.........tanggal.............t
entang pembekuan Izin Apotik .
Kedua :Surat Keputasan ini berlaku Sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di :...............................................
Pada tanggal :...............................................
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

...............................................................

Tembusan Kepada Yth;

1.Menteri Kesehatan RI di Jakarta.
2.Kepala Dinas Kesehatan Propinsi.............................
 102

LAMPIRAN 13
CONTOH FORMULIR APT- 15

LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002
TENTANG : KETENTUAN DAN TATACARA PEMBERIAN IZIN APOTIK
NOMOR : ……………………

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA.

Membaca :Berita acara Hasil Pemeriksaan Tim Dinas kesehatan

Kabupaten/Kota Nomor :………tanggal ……perihal usul
pembekuan Izin Apotik atas nama …………

Menimbang :Bahwa Apotik……..Telah malakukan pelanggaran-

pelanggaran:
1........................................................................
2........................................................................
3...........................................................................................
4...........................................................................................

Mengingat :
1. Undang-undang Obat Keras ( St.1937 No.541 );
2. Undang-undang Nomor 23 tahun 1992 tentang
kesehatan ( Lembaran Negara Tahun 1992 No. 100,
Tambahan Lembaran Negara No. 3495 )
3. Undang-undang Nomor 5 tahun 1997 tentang
Psikotropika ( Lembaran Negara Tahun 1997 No. 10,
tambahan Lembaran Negra No. 3671 );
4. Undang-undang Nomor 22 tahun 1997 tentang
Narkotika ( Lembaran Negara Tahun 1997 No.67,
tambahan Lembaran Negara No. 3698 );
5. Undang-undang Nomor 22 tahun 1999 tentang
Pemerintahan daerah ( Lembaran Negara Tahun 1999
No.60, tambahan Lembaran Negara No. 378 );
6. Undang-undang Nomor 25 tahun 1999 tentang
Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan
Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor.72 tahun 1999 tambahan Lembaran Negara No.
3848 );
7. Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 1980 tentang
Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor. 26 tahun
1965 tentang Apotik; (Lembaran Negara Republik
 103

Indonesia Tahun 1980 Nomor. 40, Tambahan Lembaran

Negara nomor. 3169);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor. 49 tahun 1996, Tambahan Lembaran
Negara nomor. 3637);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 72 tahun 1998 tentang
Pengaman Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor. 138
tahun 1998 Tambahan Lembaran Negara nomor. 3781);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 2000 tentang
Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonomi;
(Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor. 54
tahun 2000, Tambahan Lembaran Negara nomor. 39552
tahun 2000);
11. Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1332/Menkes/SK/X/2002 tentan perubahan atas
Peraturan Mentri Kesehatan No.
922/Menkes/Per/X/1993 tentang Ketentuan dan tata
cara Pemberian izin apotik, jo. Peraturan Mentri
Kesehatan RI No. 922/Menkes/Per/X/1993 tentang
Ketentuan dan Tata cara Pemberian izin Apotik.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
Pertama : Mencabut kembali Surat Keputusan Kepala Dinas
KesehatanKabupaten/Kota...............Nomor...........................
tanggal....................tentang pemberian izin Apotik............. .

Kedua :SSurat Keputasan ini berlaku Sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di :..........................................
Pada tanggal :..........................................

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

...............................................................

Tembusan Kepada Yth;

1.Menteri Kesehatan RI di Jakarta.
2.Kepala Dinas Kesehatan Propinsi............................