PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

POSTNATAL CARE FISIOLOGIS PADA NY ”R”

DI PUSKESMAS WANGI-WANGI
TANGGAL 03 APRIL 2012

No. Reg :-
Tgl. Masuk : 03-04-2012
Tgl. Pengkajian : 03-04-2012
Nama Pengkaji : Hasna wati L.H

A. IDENTITAS ISTRI/ SUAMI

Nama : Ny “R” / Tn”I”

Umur : 29 tahun/ 30 tahun
Suku : Buton / Buton
Agama : Islam/ Islam
Pendidikan : SMA/SMA
Pekerjaan : IRT/ Wiraswasta
Alamat : Pongo
Lama menikah : ± 7 tahun
Perkawinan : I (pertama)

B. DATA SUBYEKTIF (S)

1. Ibu melahirkan tanggal 02-04-2012, pukul 02.05 wita

2. Nyeri pada perut bagian bawah.
3. Ada pengeluaran darah dari jalan lahir.
4. Tidak ada bekas luka opeasi
C. DATA OBYEKTIF (O)

1. Melahirkan tanggal 02-04-2012, pukul 02.10 wita

2. Kontraksi uterus keras dan bundar
3. Tampak pengeluaran rubra.
4. Tampak ada luka jahitan
5. Ekspresi wajah tampak meringis.
6. Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka jahitan
7. Tanda-tanda vital :
 Tekanan Darah : 120/70 mmHg
 Nadi : 82 x/menit
 Pernapasan : 24 x/menit
 Suhu : 36,70C
8. Pemeriksaan fisik
1) Kepala dan rambut
- Rambut hitam, lurus, panjang, tidak rontok
- Bersih, tidak berketombe
2) Wajah / muka
- Tidak ada oedema
- Tidak ada kloasma gravidarum
- Wajah pucat
3) Mata
- Mata bersih tidak ada secret
- Konjungtiva tidak anemis
- Sklera tidak ikterus
4) Hidung
- Lubang hidung simetris kiri dan kanan
- Tidak terdapat secret
- Penciuman baik
5) Mulut dan gigi
- Bibir kering
 - Lidah bersih dan tidak kering
- Tidak ada caries pada gigi
6) Telinga
- Simetris kiri dan kanan
- Bersih tida ada secret
- Pendengaran baik
7) Leher
- Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
- Tidak ada pembesaran vena jugularis
8) Ekstremitas atas ( atas )
- Simetris kiri dan kanan
- Warna kuku merah muda dan tidak ada oedema
9) Payudara
- Simetris kiri dan kanan
- Putting susu menonjol
- Areola mammae hyperpigmentasi
- Tidak ada benjolan
10) Inspeksi / palpasi abdomen
- Tidak ada luka operasi
- Tonus otot tampak kendor
- Tampak linea alba dan linea albicans, kontraksi uterus baik (
teraba keras dan bundar )
- TFU 1 jari bawah pusat
11) Genetalia
- Tidak ada jahitan perineum dan tampak pengeluaran lochia
rubra yang berwarna merah kehitaman
- Tidak ada oedema dan varices
- Tidak ada benjolan
12) Ekstremitas bawah ( kaki )
- Simetris kiri dan kanan
- Refleks patella baik kiri dan kanan
 - Tidak ada oedema dan tidak ad avarices

D. ASSESMENT (A)

P I A0 AHI, Post partum hari pertama dengan masalah nyeri perut

bagian bawah, KU Ibu baik

E. PLANNING (P)

Tanggal 03-04-2012
1. Memberi senyum sapa dan salam
2. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
3. Mengobservasi KU dan TTV ibu dengan hasil :
- TD : 110/70 mmHg
- N : 80 ×/ menit
- P : 20 ×/ menit
- S : 36 º c
4. Mengobservasi TFU, kontraksi uterus, dan pengeluaran lochia, dengan
hasil :
- TFU : 1 jari bawah pusat.
- Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
- Lochia rubra, berwarna merah dan berbau amis.
5. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan mobilisasi dini dengan
memilih posisi yang nyaman , tidur miring kesalah satu sisi secara
bergantian , duduk atau berjalan dipinggir tempat tidur dan sekitar
ruangan.
6. Mengkaji tingkat nyeri dengan hasil : nyeri sedang.
7. Memberikan penjelasan tentang fisiologi nyeri perut bagian bawah
yaitu uterus yang menyelesaikan tugasnya akan menjadi keras karena
kontraksinya, sehingga terdapat penutupan pembuluh darah. Kontraksi
 uterus yang diikuti his pengiring menimbulkan rasa nyeri disebut nyeri
ikutan (afterpain)
8. Menjelaskan pada ibu tanda-tanda bahaya masa nifas yaitu :
- Lochia berbau
- Perdarahan banyak
- Kejang-kejang
9. Memberikan HE pada ibu tentang :
a. Pentingnya personal hygiene terutama pada daerah genetalia
- Daerah genetalia dibersikan setiap kali BAB dan BAK
- Pembalut diganti 2x sehari atau jika ibu merasa tidak nyaman
b. Mengonsumsi makanan yang bergizi dan seimbang
- Makan 3x/hari secara teratur
c. Istirahat yang cukup
- Tidur malam ± 7 jam
- Tidur siang ± 1 – 2 jam
d. Manfaat ASI ekslusif
1) ASI merupakan makanan yang terbaik pada bayi
- ASI mengandung semua zat gizi yang seimbang
- Sesuai kebutuhan bayi
2) ASI memberikan perlindungan kepada bayi terhadap penyakit
infeksi
- Mengandung zat anti terhadap berbagai penyakit
- Tidak menimbulkan reaksi alergi menetralisir
3) Perkembangan rahang bayi lebih baik
4) Kemungkinan bayi tersedak ASI lebih kecil

e. Imunisasi diposyandu
1) Manfaan imunisasi
- Bayi dan anak yang mendapat imunisasi dasar lengkap akan
terlindung dari beberapa penyakit berbahaya dan akan
mencegah penularan disekitarnya.
 - Imunisasi akan meningkatkan kekebalan tubuh bayi dan
anak sehingga mampu melawan penyakit yang dapat
dicegah dengan vaksin tersebut.
- Anak yang telah diimunisasi bila terinfeksi oleh kuman
tersebut maka tidak akan menularkan ke adik, kakak, atau
teman-teman disekitarnya.
Jadi, imunisasi selain bermanfaat untuk diri sendiri juga
bermanfaat untuk mencegah penyebaran ke adik, kakak dan
anak-anak lain disekitarnya.
2) Imunisasi yang diberikan
- Hepatitis B untuk mencegah virus hepatitis B yang dapat
menyerang dan merusak hati, bila berlangsung sampai
dewasa dapat menjadi kangker hati.
- Polio untuk mencegah serangan virus polia yang dapat
menyebabkan kelumpuhan
- BCG untuk mencegah tuberfalosis paru, kelenjar, tulang dan
radar otak yang bisa menimbulkan kelumpuhan
- DPT untuk mencegah penyakit difteri, pertusis dan tetanus
10. Menjelaskan pada ibu manfaat perawatan payudara masa nifas
- Menjaga kebersihan payudara terutama kebersihan putting susu
- Melenturkan dan menguatkan putting susu sehingga memudakan
bayi untuk menyusu
- Merangsang kelenjar-kelenjar air susu sehingga memudahkan bayi
untuk menyusu
- Dapat mendeteksi kelainan-kelainan payudara secara dini dan
melakukan upaya untuk mengatasinya
11. Mengejarkan pada ibu cara perawatan payudara
- Terlebih dahulu cuci tangan
- Membersikan payudara dengan kain kasa yang telah diberi air
hangat
 - Tempelkan kapas yang sudah diberi minyak kelapa selama ± 5
menit, kemudian puting susu dibersihkan
- Melicinkan kedua tangan dengan baby oil
- Tempelkan kedua telapak tangan diantara kedua payudara.
- Pengurutan dimulai kearah atas, kesamping, telapak tangan kiri
kearah sisi kiri, telapak tangan kanan kearah sisi kanan.
- Pengurutan diteruskan kebawah, selanjutnya melintang, telapak
tangan mengurut kedepan kemudian dilepaskan dari payudara,
gunakan diulangan 30 kali.
- Telapak tangan kiri menopang payudara kiri dan jari-jari tangan sisi
kelingking mengurut payudara kearah putting susu, gerakan
diulang sebanyak 30 kali untuk tiap payudara.
- Telapak tangan kiri menopang payudara, tangan kanan
menggenggam dan mengurut payudara dari pangkal menuju
keputing susu, gerakan ini diulang sebanyak 30 kali untuk setiap
payudara.
- Selesai pengurutan, payudara disiram dengan air hangat dan
dingin bergantian selama ± 5 menit, kemudian gunakan BH yang
bersih dan menopang.
12. Menganjurkan ibu pada untuk melakukan perawatan payudara secara
rutin yaitu setiap hari sebelum mandi
13. Menjelaskan pada ibu manfaat menyusui yang baik dan benar
- Penting untuk kesehatan ibu dan organ reproduksi yaitu mencegah
resiko kangker ovarium, mencegah perdarahan pasca persalinan,
membantu mengembalikan rahim kembali kekondisi sebelum hamil,
dan mengurangi kemungkinan terjadinya kekurangan darah karena
kekurangan zat besi.
- Membentuk ikatan yang kuat antara ibu dan bayi
- Menumbuhkan rasa nyaman dan rasa dibutuhkan bagi ibu dan bayi
- Putting susu tidak lecet dan sakit
14. Mengajarkan pada ibu cara menyusui yang baik dan benar
 - Posisi badan ibu dan badan bayi
Ibu dalam posisi santai dan menyenangkan, pegang bayi pada
bahu, rapatkan dada bayi dengan ibu, tempelkan dagu bayi pada
payudara ibu dan jauhkan hidung bayi dari payudara ibu dengan
cara menekan pantat bayi dengan lengan ibu.
- Posisi mulut bayi dan putting susu ibu
Payudara dipegang dengan ibu jari diatas jari lain yang menopang
dibawah, bayi dirangsang agar membuka mulut, setelah terbuka
masukkan putting susu ibu kedalam mulut bayi.
- Tanda-tanda posisi menyusui yang salah
Sebagian besar areola masih terlihat, bayi mengisap sebentar-
sebentar, bayi tetap gelisah, bayi minum berjam-jam dan putting
susu lecet dan sakit
- Tanda-tanda posisi menyusui yang benar
Sebagian besar areola tidak tampak, bayi puas dan tenang serta
putting susu tidak sakit dan lecet.
15. Menganjurkan pada ibu untuk menyusui bayi dengan baik dan benar
16. Menjelaskan pada ibu manfaat senam nifas yaitu ntuk mempersepat
proses involusi uteri
17. Ajarkan pada ibu tehnik senam nifas
- Berdiri tegak
- Gerakan kepala kepala kekanan kiri
- Gerakan kepala kebawah
- Mengangkat kepala
- Buka kedua kaki, tangan direntangkan, tekuklah lutut sambil
mengangkat tumit kembali keposisi semula
- Berdiri tegak perut dikencangkan tangan direntangkan, ayunkan
badan kekanan-kiri
- Kaki terbuka, gerakan tangan mendorong kekanan kiri
- Kaki terbuka diarah pandangan kebawah, tekuk kaki kiri sampai
menyentuh lantai
 - Jongkok telapak tangn menyentuh lantai, tahan beberapa detik dan
angkat panggul perlahan-lahan sambil mengangkat kedua tangan
keatas sampai posisi berdiri
- Posisi merangkak, dorong salah satu kaki kebelakang, tanpa
menyentuh lantai
- Posisi duduk bersila, memutar lengan, rentangkan tangan lalu putar
pergelangan tangan, lengan dan bahu
- Duduk dalam keadaan posisi kaki terbuka kemudian ayunkan
badan kesamping
- Lanjutkan gerakan dengan posisi kaki yang sama sambil
merentangkan tangan lalu sorongkan badan kekanan kiri
- Tidur miring kekanan angkat kaki atas, kemudian turunkan perlahan
lahan
- Ayunkan kaki depan bersama dengan tangan kearah yang
berlawanan
- Tidur terlentang angkat salah satu kaki dinaikkan ( naik turun )
- Angkat salah satu kaki bersamaan dengan angkat kepala dan bahu
sementara tangan meraih kaki, tahan dan turunkan
- Tidur terlentang, rentangkan tangan keatas, sambil mengatur
napas, tekuk salah satu kaki, kemudian tarik kedua tangan
- Tidur terlentang, tekuk kaki sambil memiringkan badan, letakkan
kaki kesisi lain.
18. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan senam hamil, minimal 2-3
kali seminggu, agar dapat melatih otot-otot rahim berkontraksi
sehingga dapat mempercepat proses involusi uterus
19. Menganjurkan pada ibu untuk memberikan bayinya ASI dan sesering
mungkin menyusui bayinya
20. Mejelaskan manfaat obat yang diberikan yaitu Asam mefenamat,
amoxilin dan SF
1. Asam mefenamat untuk mengurangi nyeri saat partus
2. Amoxilin untuk mencegah terjadinya infeksi
 3. SF untuk mempertahankan kadar HB dalam darah sehinga tidak
terjadi anemia
21. Menganjurkan pada ibu untuk minum obat yang di berikan yaitu Asam
mefenamat 3x1 ( Pagi, siang dan malam ), amoxilin 3x1( Pagi, siang
dan malam ), dan SF 1x1 ( Malam )
22. Memberi konseling KB pada ibu yang sesui pada ibu yaitu PIL dan
SUNTIK ( Dianjukan pada wanita berusia dibawah 35 tahun )
a. PIL komninasi
1. Penggunaan PIL
- Sebaiknya diminum setiap hari, lebih baik dalam waktu yang
sama
- Pil pertama dimulai hari pertama siklus haid ini sangat
dianjurkan
- Bila paket 28 pil habis dari paket yang baru. Paket 21 pil
habis sebaiknya tunggu 1 minggu baru minum pil dari paket
yang baru
- Bila muntah dalam waktu 2 jam, minum pil lain, atau
gunakan kontrasepsi lain
- Pil oral bukan barier mekanis terhadap penularan phs dan
tidak melindungi akseptor terhadap virus hiv
- Bila lupa minum 1 pil setelah ingat segera minum pil yang
lupa dan minumlah pil untuk hari ini seperti biasa
- Bila lupa 2 pil setelah ingat segera minum 2 pil hari itu dan
2 pil lagi hari berikutnya
- Lupa minum 3 pil berturut-turut/ lebih hentikan pemakaian ,
gunakan metode lain bila ingin menggunakan pil lagi tunggu
menstruasi dan gunakan dari kemasan yang baru.
- Waktu mulai minum pil:
o Setiap saat asalkan ibu tidak hamil
o Hari pertama – hari ke 7 siklus haid
 o Boleh menggunakan pada hari ke 8, perlumenggunakan
metode kontrasepsi lain samapi hari ke 14 atau tidak
melakukan hubungan seksual
o Setelah melahirkan : setelah 6 bulan pemberian asi
eksklusif, setelah 3 bulan dan tidak menyusui, pasca
keguguran.
o Bila berhenti menggunakan kontrasepsi injrksi, dan ingin
menggantikan dengan pil kombinasi, pil dapat segera
diberikan tanpa perlu menunggu haid.
2. Efek samping PIL kombinasi
- Amenorhoe → beri pil dengan dosis estrogen 50 mg atau
dosis tetap i dosis progestin dikurangi.
- Mual, pusing atau muntah → pil diminum malam hari
- Perdarahan pervaginam → bila perdarahan tetap terjadi
ganti pil dgn dosis estrogen lebih tinggi sampai perdarahan
teratasi, lalu kembali ke dosis awal
b. Suntik kombinasi
1) Penggunaan suntikan kombinasi
- Suntikan pertama dapat diberikan dalam waktu 7 hari siklus
haid
- Bila suntikan pertama diberikan setelah hari ke-7 siklus haid,
klien tidak boleh melakukan hubungan seksual selama 7
hari, atau menggunakan kontrasepsi lain selama 7 hari
- Bila klien pascapersalinan 6 bulan, menyusui serta belum
haid suntikan pertama dapat diberikan, asal dipastikan tidak
hamil
- Bila pascapersalinan > 6 bulan, menyusui serta telah
mendapat haid, maka suntikan pertama diberikan pada
siklus haid hari 1 dan 7
- Bila pascapersalinan < 6 bulan dan menyusui, jangan
diberikan suntikan kombinasi
 - Pasca keguguran, suntikan kombinasi dapat diberikan dalam
waktu 7 hari
- Cara penggunaan :suntikan kombinasi dapat diberikan
setiap 1 bulan sekali dan klien diminta datang setiap 4
minggu
- Tempat penyuntikan secara intramuskuler (IM) di daerah
bokong
2) Efek samping
- Amenorea
- Mual/ pusing/ muntah
- spotting
23. Menganjurkan ibu menjadi akseptor KB setelah 40 hari post partum
yaitu PIL atau Suntik
24. Menganjurkan pada ibu untuk menimbang bayinya setiap bulan di
posyandu dan memberitahukan pada ibu tentang imunisasi.
Penimbangan berat badan bertujuan untuk mengatahui tumbuh
kembang bayi. Pemberian imunisasi pada anak adalah penting untuk
mengurangi morbiditas dan mortalitas terhadap penyakit-penyakit yang
bias di cegah dengan imunisasi.