LAPORAN RESUME KLIEN

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DI POLIKLINIK THT RSUD ULIN BANJARMASIN

RESUME 1
Tn. AR berusia 42 tahun berjenis kelamin laki-laki, alamat T Surapati
Kecamatan Gunung Timang Kabupaten Barito Utara, Kalimantan Tengah, dengan
pendidikan terakhir S1. Klien beragama islam dengan status pernikahan sudah
menikah dan klien bekerja sebagai pegawai negeri sipil (guru). Nomor rekam medik
1-44-22-xx dengan diagnosis medis Otitis Media Supuratif Kronik. Alasan klien
berobat ke Poliklinik THT RSUD Ulin Banjarmasin adalah klien mengeluhkan keluar
cairan pada telinga kanan berwarna putih kekuningan seperti ingus sehingga merasa
cemas dan takut.
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 17 Oktober 2019, klien mengatakan
sejak 3 bulan yang lalu ada keluar cairan bening dari telinga sebelah kanan, 2 bulan
kemudian cairan yang keluar bercampur dengan nanah dan ada bisul pada bagian
telinga tersebut. Klien mengatakan telinga sebelah kanan tidak terlalu mendengar.
Dua minggu yang lalu, bisul tersebut diambil di RS di Muara Teweh, kemudian ke
RS Sari Mulya dan akhirnya dirujuk ke RS Ulin. Klien sudah 2 kali ke poliklinik
THT RS Ulin dan dokter mengatakan klien bisa dilakukan operasi tetapi harus
diperiksa foto mastoid untuk memastikan tindakan yang tepat. Klien mengatakan
merasa cemas dan tidak bisa tidur ketika malam hari karena terpikir akan tindakan
yang akan dilakukan atas penyakitnya. Klien juga mengatakan kadang-kadang merasa
nyeri dengan skala 3 pada bagian telinga kanan. Klien memiliki riwayat penyakit
dahulu yaitu asma yang didapatkan dari orang tua klien yang dipicu oleh cuaca
dingin. Dari hasil observasi didapatkan bahwa pada bagian telinga luar klien nampak
bengkak, klien terlihat nampak tegang dan terlihat takut, dan terkadang nampak
mendekatkan telinganya agar bisa mendengar ucapan dari orang lain. TTV klien yaitu
TD 110/80 mmHg, N 81 x/menit, RR 22 x/menit, T 370C. Dari hasil pemeriksaan
foto mastoid didapatkan bahwa klien mengalami mastoiditis kronis kanan dan tak
tampak choloteatome. Pengobatan yang didapat klien saat ini yaitu
methylprednisolone 2x4 mg, asam mefenamat 2x500 mg, valisambe 1x5 mg, obat
tetes tarivid ofloxacin 5 ml, cetirizine HCl 2x10 mg, dan co amoxiclav 3x625 mg.
Analisa data berdasarkan data subjektif adalah klien mengeluhkan keluar cairan
pada telinga kanan berwarna putih kekuningan seperti ingus, klien mengatakan
merasa cemas dan tidak bisa tidur ketika malam hari karena terpikir akan tindakan
yang akan dilakukan atas penyakitnya, kadang-kadang merasa nyeri dengan skala 3
pada bagian telinga kanan. Data objektif adalah pada bagian telinga luar klien
nampak bengkak, klien terlihat nampak tegang dan terlihat takut, terkadang nampak
mendekatkan telinganya agar bisa mendengar ucapan dari orang lain, hasil
pemeriksaan foto mastoid didapatkan bahwa klien mengalami mastoiditis kronis
kanan dan tak tampak choloteatome. Diagnosis keperawatan yang muncul adalah
ansietas berhubungan dengan ancaman pada status terkini.
Masalah klien diharapkan dapat teratasi dengan label NOC: Tingkat Kecemasan
yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 kali pertemuan diharapkan
kecemasan pada klien teratasi dengan kriteria hasil klien dapat berisitirahat, wajah
pasien nampak tenang, tidak menyampaikan rasa takut yang disampaikan secara
lisan, tidak menyampaikan rasa cemas yang disampaikan secara lisan, tidur tidak
terganggu.
Intervensi keperawatan yang diberikan pada 17 Oktober 2019 pukul 10.15
WITA adalah label NIC: Pengurangan Kecemasan yaitu menggunakan pendekatan
yang menenangkan, menjelaskan pengobatan yang diberikan untuk kesembuhan
pasien, mengidentifikasi tingkat kecemasan, mendengarkan dengan penuh perhatian,
mendorong pasien untuk mengungkapkan perasaan dan ketakutan. Label NIC yang
lain: Terapi Relaksasi yaitu menggambarkan rasionalisasi dan manfaat dari relaksasi
dan memberikan deskripsi mengenai teknik relaksasi nafas dalam dan menyarankan
membayangkan hal yang menyenangkan
Dari evaluasi, didapatkan bahwa klien mengatakan mulai merasa tenang,
nampak tidak gelisah, bisa menggunakan teknik relaksasi, dan memahami apa yang
dijelaskan oleh perawat mengenai pengobatan dan penyakitnya. Klien dianjurkan
untuk melakukan CT Scan mastoid. Ansietas teratasi sebagian dan intervensi
dilanjutkan.
RESUME 2
Tn. M berusia 43 tahun berjenis kelamin laki-laki, alamat Sungai Andai
Banjarmasin, dengan pendidikan terakhir SMP. Suku banjar, beragama islam dengan
status pernikahan sudah menikah dan bekerja sebagai pegawai swasta. Nomor rekam
medik 1-43-48-xx dengan diagnosis media Sensorineural Hearing Loss. Alasan klien
berobat ke Poliklinik THT RSUD Ulin Banjarmasin adalah klien merasa
pendengarannya berkurang, apabila klien berbicara dengan lawan bicaranya kadang
tidak sesuai dengan apa yang dibicarakan oleh lawan bicaranya, klien sering meminta
lawan bicaranya untuk mengulang apa yang disampaikan, dan klien cenderung
berusaha melihat muka lawan bicara dengan tujuan mencari petunjuk dari gerak bibir
dan ekspresi muka.
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 17 Oktober 2019, klien mengatakan
susah untuk mendengar jika berbicara dengan orang dengan frekuensi yang pelan,
harus dengan frekuensi yang lumayan keras dan dalam kondisi yang dekat, jika dalam
kondisi yang jauh klien bisa tidak mendengar sejak 5 bulan yang lalu. Dari hasil
observasi didapatkan bahwa apabila klien bercakap dengan lawan bicara kadang tidak
sesuai dengan apa yang dibicarakan oleh lawan bicaranya, klien sering meminta
lawan bicaranya untuk mengulang apa yang disampaikan, klien cenderung berusaha
melihat muka lawan bicara dengan tujuan mencari petunjuk dari gerak bibir dan
ekspresi muka. Dari hasil pemeriksaan audiometri didapatkan bahwa telinga kanan
klien mengalami tuli sensorineural berat yaitu 61,25 dB dan telinga kiri mengalami
tuli sensorineural berat yaitu 68,75 dB. Pengobatan yang didapat klien saat ini yaitu
setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter maka klien disarankan untuk
menggunakan alat bantu dengar dan diberikan obat tetes telinga oleh dokter yaitu
kortikosteroid untuk mengurangi pembengkakan sel koklea pada klien.
Analisa data berdasarkan data subjektif yaitu klien mengatakan susah untuk
mendengar jika berbicara dengan orang dengan frekuensi yang pelan, harus dengan
frekuensi yang lumayan keras dan dalam jarak yang dekat, jika dalam jarak yang jauh
klien bisa tidak mendengar. Data objektif yaitu klien bercakap dengan lawan bicara
kadang tidak sesuai dengan apa yang dibicarakan oleh lawan bicaranya, klien sering
meminta lawan bicaranya untuk mengulang apa yang disampaikan, klien cenderung
berusaha melihat muka lawan bicara dengan tujuan mencari petunjuk dari gerak bibir
dan ekspresi muka, hasil pemeriksaan audiometri: telinga kanan klien mengalami tuli
sensorineural berat yaitu 61,25 dB dan telinga kiri mengalami tuli sensorineural berat
yaitu 68,75 dB.. Diagnosis keperawatan yang muncul adalah hambatan komunikasi
verbal berhubungan dengan gangguan persepsi.
Masalah klien diharapkan dapat teratasi dengan label NOC: Komunikasi:
Mengekspresikan yaitu setelah diberikan tindakan keperawatan selama 1 kali
pertemuan diharapkan komunikasi klien dapat meningkat dengan kriteria hasil
komunikasi klien meningkat dan hambatan berkomunikasi dapat diatasi.
Intervensi keperawatan yang diberikan pada 17 Oktober 2019 pukul 11.10
WITA adalah label NIC: Mendengar Aktif yaitu menganjurkan keluarga untuk
membantu memahami atau memahamkan informasi dari dan ke klien, menganjurkan
keluarga untuk mendengarkan setiap ucapan klien dengan penuh perhatian,
menganjurkan keluarga untuk menggunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam
komunikasi dengan klien, mendorong klien untuk mengulang kata-kata,
menganjurkan keluarga untuk memberikan arahan atau perintah yang sederhana
setiap interaksi dengan klien dan label NIC: Manajemen Pengobatan yaitu
mengajarkan klien dan keluarga mengenai metode pemberian alat bantu dengar,
mengajarkan klien dan keluarga mengenai tindakan dan efek samping yang
diharapkan, dan memberikan klien dan keluarga mengenai informasi untuk
meningkatkan pemahaman dari pemberian alat bantu dengar yang diberikan.
Dari evaluasi didapatkan bahwa klien mengatakan masih susah untuk
berkomunikasi karena kurang mendengar jika lawan bicara berbicara dengan
frekuensi yang pelan dan jarak yang jauh serta klien dan keluarga telah memahami
apa yang dijelaskan oleh perawat mengenai cara berkomunikasi dan cara penggunaan
alat bantu dengar. Masalah teratasi sebagian dan intervensi dilanjutkan.