LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. L DENGAN POST PARTUM SPONTAN

DI RUANG FLAMBOYAN RSUD UNGARAN

Disusun oleh:
MEGA AYU LESTARI
P1337420617029

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2019
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. L POST PARTUM SPONTAN
 DI RUANG FLAMBOYAN RSUD UNGARAN

Nama Mahasiswa : Mega Ayu Lestari Tgl Pengkajian : 13 Agustus pukul 06.15 WIB
NIM : P1337420617029 Ruang/RS : Flamboyan/ RSUD Ungaran

A. Data Umum
1. Initial Klien : Ny. L
2. Usia : 33 tahun
3. Status Perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : Karyawan swasta
5. Pendidikan Terakhir : SMA
6. Alamat : Genurid Rt 2/1 Kawengen Ungaran Timur
7. Initial Suami : Tn. N
8. Usia : 36 tahun
9. Pekerjaan : Karyawan Swasta
10. Pendidikan terakhir : SMK
11. No. RM : 515418

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
No Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan bayi Masalah
Persalinan Kelamin waktu lahir Kehamilan
1. 2009 Partus Bidan Perempuan BB=2900 gram -
spontan

2. Keluhan utama
Ibu mengeluh ASI hanya keluar dalam jumlah sedikit sehingga bayi nya
sering menangis rewel.
3. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pada tanggal 12 Agustus 2019 pukul 23.00 WIB bayi lahir secara spontan
dengan BB 3500 gram, PB 47 cm tidak ada cacat fisik jenis kelamin laki -
laki. Kemudian pada pukul 06.00 WIB pasien dipindahkan dari ruang vk
keruang nifas rsud ungaran, selama dirawat diruang nifas pasien mengatakan
 asinya yang keluar sedikit dikarenakan anaknya tidak mau menghisap pada
putingnya dan anaknya selalu rewel.
4. Riwayat kehamilan sekarang
Periksa kehamilan : pasien mengatakan rutin periksa ke bidan terdekat
sebulan sekali.
Masalah kehamilan : pasien mengatakan tidak memiliki masalah selama
kehamilan.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Obstetri : G2 P2 A0
2. Kesadaran umum : Compos mentis
3. Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg
Nadi : 89 x/menit
Suhu : 36.3 °C
Pernafasan : 20 x / menit
4. Kepala :
a. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, vena jugularis
tidak membesar.
b. Kepala : Simetris, tidak ada benjolan,rambut hitam, bergelombang
c. Mata : Simetris, konjungtiva, tidak pucat, tidak ada gangguan
penglihatan, selera tidak pucat
d. Hidung : Tidak ada secret, tidak ada pernapasan cuping pada hidung
e. Mulut : Tidak ada stomatitis, lidah bersih,mukosa bibir lembab
f. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada pengeluaran cairan, tidak ada
polip
5. Dada
a. Jantung :
Inspeksi : bentuk dada seimbang, tidak terdapat bekas pemasangan
pacemaker dan tidak terdapat bekas pemasangan WSD
Palpasi : ictus cordis teraba di intercosta ke empat midclavicula
sinistra
 Perkusi : pekak, tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : bunyi jantung normal, irama jantung ireguler
b. Paru :
Inspeksi : dada simetris, pergerakan dinding dada simetris, tidak ada
retraksi otot bantu pernapasan
Palpasi : Vocal fremitus kiri = kanan
Perkusi : Sonor pada lapang paru
Auskultasi : Irama nafas teratur, suara nafas vesikuler, tidak ada suara
nafas tambahan.
c. Payudara : Simetris dan bersih
Putting susu : Bersih tidak bengkak puting sudah menonjol
Pengeluaran ASI : Masih keluar sedikit
6. Abdomen
a. Involusio uterus : Dua jari dibawah pusat, kontraksi baik.
b. Kandung Kemih : Tidak terpasang kateter
c. Diastasis rektus abdominalis : Melebar normal
7. Fungsi Pencernaan : berfungsi dengan baik, bising usus
12x/menit
8. Perineum dan Genetalia
Vagina : bersih, udema (-), hematoma (-)
Perinium : Terdapat luka jahitan , luka jahitan sebanyak 9 jahitan
Tanda REEDA
Redness : tidak ada kemerahan
Echimosis : tidak ada kebiruan
Edema : tidak ada udema
Dischargment : tidak ada cairan yang keluar dari luka
Approksimity : terdapat luka 9 jahitan, dan jaringan belum melekat
sempurna
Hemoroid : tidak ada
9. Ekstremitas :
a. Ekstremitas atas: tidak ada oedem, tidak ada lesi, tidak ada peradangan.
 b. Ekstremitas bawah: tidak ada oedem, tidak ada lesi, tidak ada
peradangan.
Kekuatan otot
5 5

5 5

D. POLA FUNGSIONAL
1. Eliminasi
Sebelum hamil : klien BAB 1 kali dalam sehari dengan konsistensi lembek,
warna kuning kecoklatan, berbau khas, saat BAB klien mengatakan tidak ada darah.
Untuk BAK klien BAK 4-5 kali dalam sehari, konsentrasi encer, warna kuning
jernih dan berbau khas urine.
Setelah melahirkan : klien mengatakan belum BAB. Untuk BAK klien BAK 3-
4 kali dalam sehari, konsentrasi encer, warna kuning jernih, berbau khas urine.
2. Nutrisi dan cairan
Sebelum hamil : klien makan pagi habis 1 porsi, makan siang habis 1 porsi
dan makan malam habis 1 porsi. Pasien dalam sehari minum sekitar 7-8 gelas air
putih (±1.800ml).
Setelah melahirkan : klien makan pagi habis 1 porsi, makan siang habis 1 porsi
dan makan malam habis 1 porsi. Pasien dalam sehari minum sekitar 6-7 gelas air
putih (±1.500ml) dengan tambahan cairan dari infus RL 20 tpm.
3. Istirahat dan kenyamanan
a. Pola Tidur
Sebelum hamil : klien tidur siang selama 2 jam dan tidur malam selama 8
jam dengan kualitas tidur nyenyak.
Setelah melahirkan : klien tidur siang selama 1 jam dan tidur malam
selama 6 jam dengan kualitas tidur sering terbangun.
b. Keluhan ketidaknyamanan : nyeri
P : luka episiotomi
Q : seperti ditusuk – tusuk
 R : di vagina
S : skala 3
T : hilang timbul
4. Mobilisasi dan latihan
Sebelum hamil : klien dapat melakukan aktivitas harian secara mandiri.
Klien tidak memiliki kebiasaan berolahraga.
Setelah melahirkan : klien sudah bisa berdiri, berjalan dan berpindah, namun
klien masih berhati-hati.
5. Keadaan mental
a. Adaptasi psikologis : klien dapat beradaptasi dengan peran barunya
sebagai seorang ibu dari bayinya.
b. Penerimaan terhadap bayi : klien menerima bayinya dan akan merawatnya
dengan baik.
c. Pengalaman menyusui : mempunyai pengalaman menyusui.
d. Kesanggupan dan pengetahuan tentang perawatan postpartum dan bayi: klien
mengatakan sanggup untuk merawat bayi nya, namun masih memerlukan
bantuan dari suaminya. Klien memiliki pengetahuan dan pengalaman mengenai
perawatan bayinya.

E. PROGRAM THERAPI
Tanggal
Nama Obat Dosis Rute Indikasi Waktu
Pemberian
Ringer Menambah cairan 12 Agustus2019
20 tpm IV
Laktat dan elektrolit 13Agustus 2019

3x500 Mencegah infeksi 06.00, 14.00,

Amoxicillin Per oral 13Agustus 2019
mg bakteri 22.00

Asam 3x500 Meringankan rasa 06.00, 14.00,

Per oral 13Agustus 2019
Mefenamat mg nyeri 22.00

Mencegah dan 22.00

Nonemi 1x 1 tab Per oral 13Agustus 2019
mengobati anemia
F. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Hasil Laboratorium tanggal 13 Agustus 2019
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGI

Lekosit 9.45 10^3/ul 3.6 – 11

Eritrosit 3.95 10^6/ul 3.8 - 5.2

Hemoglobin 12.60 g/dl 11.7 – 15.5

Hematokrit 36.40 % 35 – 47

MCV 92.20 Fl 80 – 100

MCH 31.90 Pg 26 – 34

MCHC 34.60 g/dl 32 – 36

Trombosit 180 10^3/ul 150 – 440

RDW 13.80 % 11.5 – 14.5

PLCR 38.9 %

Diff Count

Eosinofil Absolute L 0.01 10^3/ul 0.045- 0.44

Basofil Absolute 0.01 10^3/ul 0 - 0.2

Netrofil Absolute 7.49 10^3/ul 1.8 – 8

Limfosit Absolute 1.65 10^3/ul 0.9 - 5.2

Monosit Absolute 0.31 10^3/ul 0.16 – 1

Eosinofil L 0.10 % 2–4

Basofil 0.10 % 0-1

Neutrofil H 79.10 % 50 -70

Limfosit L 17.40 % 25 – 40

Monosit 3.30 % 2-8

Golongan Darah O Rh (+)

KIMIA KLINIK
SERUM B
Glukosa Sewaktu 87 Mg/dl <125
II . DAFTAR MASALAH

Diagnosa Tanggal TTD

No Tanggal/Jam Data Fokus
Keperawatan Teratasi
1. Selasa, 13 DS : Nyeri akut
Agustus Pasien mengeluh nyeri pada berhubungan
2019 luka episiotomy. dengan agen
pukul 06.30 DO : cedera fisik
WIB Panjang luka 4 cm (luka
episiotomi)
P : luka episiotomi
Q : seperti ditusuk – tusuk
R : di vagina
S : skala 3
T : Hilang timbul

2. Selasa,13 DS : Ketidakefektifan
Agustus - ibu mengatakan ASI yang pemberian ASI
2019 keluar hanya sedikit. berhubungan
Jam 06.30 - Pasien mengatakan bayinya dengan suplai
WIB sering menangis rewel ASI tidak cukup
DO :
saat puting diperah ASI hanya
keluar sedikit.
III. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa
No. Tgl / Jam Tujuan Intervensi TTD
Keperawatan
1 Selasa, 13 Nyeri akut NOC NIC
Agustus berhubungan Dalam waktu 2 x 24 1. Pengukuran
2019 dengan agen cedera jam pasien mampu TTV
pukul fisik mengontrol nyeri dan 2. Kaji skala
07.00 (luka episiotomi) mengatakan nyeri nyeri
WIB berkurang yang 3. Ajarkan teknik
ditandai dengan : relaksasi
1. TTV dalam 4. Beri posisi
batas normal. nyaman
TD = 120/80 5. Kolaborasi
mmHg pemberian
N = 80 – 100 x analgetik
/ menit
RR = 16 – 20 x
/ menit
S = 36 - 37°C
2. Pasien tidak
mengeluh
nyeri,
3. Ekspresi
wajah tenang
Skala nyeri berkurang
(0-1)

2. Selasa, 13 Ketidakefektifan NOC NIC

Agustus pemberian ASI Setelah dilakukan 1. Monitor asupan
2019 berhubungan tindakan keperawatan nutrisi
pukul dengan suplai ASI selama 2x24 jam 2. Demonstrasikan
07.15 tidak cukup diharapkan kebutuhan pijat oksitosin
WIB ASI terpenuhi, dengan dan perawatan
kriteria hasil : payudara
1. Kebutuhan 3. Ajarkan cara
ASI tercukupi menyusui yang

2. Klien dapat benar

melakukan
pijat oksitosin
dan perawatan
payudara
secara mandiri
IV. TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa
No Tgl / Jam Implementasi Respon TTD
Keperawatan
1 Selasa, Nyeri akut  Memberikan DS : Pasien
13 berhubungan obat Asam mengatakan mau
Agustus dengan agen Mefenamat minum obat untuk
2019 cedera fisik untuk diminum mengurangi nyeri
Pukul (luka episiotomi) jam 22.00 WIB DO : pasien tampak
21.00 meminum obat asam
WIB mefenamet

Rabu, 14  Mengukur TTV

DS : -
Agustus
DO : TTV pasien:
2019
 TD : 120 / 80
05.10
mmHg
WIB
 Suhu : 360C
 Nadi :76 x /
menit
 RR : 20 x /
Menit
06.00  Mengkaji skala DS : Pasien
WIB nyeri dan melatih mengatakan nyeri
teknik relaksasi sudah berkurang dan
nafas dalam Pasien mengatakan
paham cara teknik
relaksasi nafas dalam
DO :
Nyeri :
P : luka episiotomi
Q : seperti ditusuk –
tusuk
R : vagina
S : skala 1
T : Hilang timbul

08.30  Mengkaji skala DS : Pasien

WIB nyeri mengatakan setelah
pasien melakukan
teknik nafas dalam
pasien merasa nyeri
hilang
DO : Pasien tampak
tenang dan tidak
kesakitan
2. Rabu, 14 Ketidakefektifan  Mendemonstrasik DS : pasien dan
Agustus pemberian ASI an breastcare dan keluarga mengatakan
2019 berhubungan pijat oksitosin paham cara
Pukul dengan suplai melakukan breastcare
09.00 ASI tidak cukup dan pijat oksitosin
WIB DO : pasien dan
keluarga mampu
melakukan breastcare
dan pijat oksitosin

09.20  Memberikan DS : Ibu mengatakan

WIB penkes/penyulu paham mengenai gizi
han mengenai ibu nifas
gizi ibu nifas DO : Ibu mampu
menjawab pertanyaan
yang diajukan

10.00  Memberikan DS : Ibu mengatakan

WIB penyuluhan dan paham tentang teknik
mengajari menyusui yang baik
tentang teknik dan benar
menyusui yang DO : Ibu mampu
baik dan benar mempraktekan teknik
menyusui yang baik
dan benar

11.00  Memonitor DS : pasien

WIB asupan nutrisi ibu mengatakan
menghabiskan
11.20  Memonitor DS : pasien
WIB pengeluaran mengatakan ASI nya
ASI masih keluar sedikit
DO :ASI masih keluar
sedikit
V. CATATAN PERKEMBANGAN

No Tgl / Jam DiagnosaKeperawatan Evaluasi TTD

1. Rabu, 13 Nyeri akut berhubungan S:Pasien mengatakan nyeri pada luka
Agustus dengan agen cedera fisik episiotomy hilang saat dilakukan
2019 (luka episiotomy) teknik nafas dalam
Pukul O : skala : 0
11.30 TD : 120 / 80 mmHg
WIB Suhu : 36C
Nadi :89 x / menit
RR : 20 x / menit
A : Masalah teratasi
P : hentikan intervensi
2. Rabu, 13 Ketidakefektifan S : pasien mengatakan ASI masih
Agustus pemberian ASI keluar sedikit.
2019 berhubungan dengan O : saat putting diperah ASI keluar
Pukul suplai ASI tidak cukup hanya beberapa tetes.
11.30 A : masalah belum teratasi
WIB P : lanjutkan intervensi