60

Lampiran 2 : Lembar Kuesioner dan Obsevasi

KUESIONER DAN LEMBAR OBSERVASI PENELITIAN

HUBUNGAN LUAS VENTILASI DAN KEPADATAN

HUNIAN RUMAH DENGAN KEJADIAN PENYAKIT
TUBERKULOSIS PARU DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS SEKOTONG TAHUN 2019

A. Kasus B. Kontrol
NO
IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Responden
2. No. Responden
3. Alamat
4. Umur
5. Tingkat Pendidikan
6. Pekerjaan

A. Karakteristik Sampel

1. Nama :

2. Tanggal Lahir :

3. Jenis kelamin :

B. Untuk Mengetahui Kategori Luas Ventilasi Rumah

1. Apakah ventilasi rumah (Jendela, lubang angin) bapak/ibu ditutup setiap

saat?
a. Tidak, (hanya malam hari saja)
b. Ya

60
 61

2. Kenapa ventilasi rumah (Jendela, lubang angin) bapak/ibu ditutup (tidak

pernah dibuka)?
Karena :

Keterangan
Luas Ventilasi Rumah
Ruangan Luas Lantai
Ventilasi Tidak memenuhi
Memenuhi syarat
syarat
1

JUMLAH

C. Kepadatan Hunian
No Panjang Lebar Luas Jumlah Kepadatan/Luas Katagori
(m) (m) (m2) Penghuni ruangan per
(Orang) Orang (Luas
Ruangan/Jumlah
Penghuni
 Tidak
memenuhi
syarat jika
< 8 m2 / 2
jiwa
(Kode 1)
 Memenuhi
syarat jika
≥ 8 m2 / 2
jiwa
(Kode 2)

D. Kejadian TB Paru
Nomor Kejadian TB Paru
 62

TB Paru BTA (+) Tidak TB Paru

1.
2.
3.
4.
5.
dstnya