FORMULIR PENDAFTARAN PELANTIKAN

SARJANA KEDOKTERAN

Nama : Dika Dwiyasa

NIM : 04011181419049
Tahun Masuk : 2014
Jalur Masuk : SNMPTN/ SBMPTN/ USM *
Tanggal Yudisium : 25 Januari 2018
IPK dan Predikat Kelulusan :
Tempat/tanggal lahir : Bogor/ 1 Juni 1997
Agama : Islam
Alamat : Jalan Ratu Sianum No.16 RT/RW: 26/05, Ilir Timur II, Kelurahan 3 Ilir.
Nomor HP : 085838470596
Email : dika.dwiyasa@yahoo.com
Alamat Sosial Media : dikadwys
Nama Orang Tua, Ayah : Ir. Muhammad Nasir
Ibu : Ir. Nanik Masriati (Almh)

Riwayat Pendidikan :

No. Jenjang Nama Sekolah/Fakultas Tahun Tamat

1. SD SD PUSRI Palembang 2009

2. SMP SMP N 8 Palembang 2012

3. SMA SMA N 5 Palembang 2014

Prestasi Akademik dan Non Akademik :

Beasiswa yang diterima :

Judul Skripsi : Hubungan Karakteristik Rambut dengan Kejadian

Pedikulosis Kapitis pada Santri di Pondok Pesantren
Qodratullah Langkan Sembawa Banyuasin Sumatera
Selatan

Riwayat Organisasi :

Kesan/Pesan : Be strong, be brave, be beautiful. One of these days

you’ll have it all if you believe you can.

Palembang, 12 Januari 2018

Yang bersangkutan,

( Dika Dwiyasa )
Keterangan:
- Setelah diisi hardcopy diserahkan pada saat mendaftar
- Softcopy dikirim via email: kemahasiswaan.fkunsri@gmail.com atau diserahkan langsung