Diposkan oleh qurotul a'yun di 22.

58

Reaksi:

KASUS

Pada tanggal 22 Juni 2010, pukul 11.30 WIB Ny. S datang ke UGD dengan keluhan diare selama 2
hari. Klien berumur 50 th dan mengatakan sudah diare selama 2 hari. BAB encer berlendir dengan frekuensi
4-5 kali setiap harinya. Menurut hasil observasi perawat badan klien panas, warna dan bau feses khas.
Setelah ditanya kembali klien mengatakan sebelumnya makan makanan pedas.Berdasarkan pemeriksaan
fisik didapatkan tanda-tanda vital :
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 78 x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 37,5 C
Keadaan umum : Lemah
Mukosa bibir kering

PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

No. Register : 2012

Ruang : anggrek 1
Tgl/ jam MRS : 22 juni 2010, jam 11.30 WIB
Tgl pengkajian : 23 juni 2010
Dignosa medis : Gastroenteritis

I. IDENTITAS
a. Biodata Klien
Nama : Ny.S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 50 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Gadung 1

b. Penanggung Jawab
Nama : Tn.A
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 25 tahun
 Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
hubungan dengan klien : Anak klien
alamat : Gadung 1

II. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan Utama
Klien menyatakan diare 2 hari.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien menyatakan sudah diare ± 2 hari yang lalu sejak tanggal 20 juni 2010. Klien BAB encer,dengan
frekuensi 4-5x setiap harinya ( ± 500cc),warna dan bau khas feses. Klien menyatakan sebelumnya
mengkonsumsi makanan pedas. Klien juga mengatakan badannya panas.

Riwayat Penyakit dahulu

Klien mengatakan sebelumnya Klien tidak pernah sakit seperti ini. Klien juga tidak pernah MRS
sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami DM, Hipertensi, dan penyakit menurun
lainnya.

III. POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI

No Pola Aktivitas Di Rumah Di RS

1. Nutrisi
- Makan - 3x/ hari dengan porsi - 3x/ hari dengan porsi sedang
sedang (± 8 sendok (± 4 sendok makan) bubur
makan) Nasi, lauk, sayur merah

- Air putih ± 7 gelas/ hari

- Minum (± 1500 cc) - air putih ± 7 gelas / hari (±
1500 cc )

- 1 – 2x / hari, dengan
2. Pola Eliminasi konsisten lunak dan
- BAB berwarna kuning - 4 – 5x / hari, dengan
konsisten cair
- 6 – 7x / hari ( ± 1400
 cc) berwarna kuning
jernih
- BAK - 6 – 7x / hari (± 1400 cc)
- Klien biasanya bekerja berwarna kuning jernih
sebagai ibu rumah
tangga dan waktu
senggang biasanya - Klien hanya menghabiskan
3. Aktivitas Fisik digunakan klien untuk waktunya di tempat tidur
berkumpul bersama
keluarganya

- Klien tidur ± 10 jam /

hari menggunakan kasur,
bantal, guling, dengan
penerangan terang
- Klien tidur ± 12 jam / hari
menggunakan kasur dengan
- 2x / hari peneranga terang
4. Istirahat Tidur
- 3x/ minggu
- 2x / hari
- 2x / hari

- 1 x / hari
(Belum sejak MRS)
5. Personal Hygiene - 1x / hari
- Mandi - 1x / hari
- 1x / hari
- Keramas
- Gosok Gigi
- Ganti Pakaian

IV. DATA PSIKOSOSIAL

atus Emosi
Klien tampak tenang saat dilakukan pengkajian

nsep Diri
- Body image
 Klien menerima penyakitnya dengan ikhlas dan menganggapnya sebagai cobaan dari Tuhan
- Self Ideal
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang agar dapat beraktivitas seperti biasa dan dapat berkumpul
dengan keluarganya kembali.
- Self Esteem
Klien mengatakan diperlakukan dengan baik oleh dokter dan perawat
- Role Performance
Klien di rumahnya berperan sebagai ibu rumah tangga
- Self Identify
Klien adalag seorang ibu dengan tiga orang anak dan seorang istri dari seorang suami

teraksi Sosial
Klien sangat kooperatif saat dilakukan pengkajian.

iritual
Klien beragama Islam.

V. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Lemah

Kesadaran : Composmentis

TTV : - TD : 110/70 mmHg - N : 78x/ menit

- RR : 20x/ menit - Suhu : 37,5 º C

Kepala
- Ekspresi Wajah : Tenang
- Rambut : Rambut beruban, persebaran merata, berminyak.
- Wajah : Simetris, tidak ada luka
: Sklera putih, Konjungtiva merah muda, dapat membuka mata secara spontan
- Hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada Secret.
- Mulut : Tidak ada sariawan, simetris, mukosa kering
- Telinga : Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik
: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembengkakan vena jugularis
orax
- Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan dan luka
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada
- Perkusi : Suara paru sonor, suara jantung dullnes
- Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan, irama jantung teratur

domen
- Inspeksi : Bentuk perut datar
- Auskultasi : Bising usus 14x / menit
- Perkusi : Suara hipertimpani
 - Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar

stermitas
- Atas : Jari lengkap, terpasang infus RA : D5 pada tangan kanan, tonus otot 5 I 5
- Bawah : Jari lengkap, tonus otot 5I5

netalia : Tidak dikaji

PENUNJANG
- HB : 11,56
- Leukosit : 6100
- Trombosit : 154.000
- PCU : 36
- Widal : TO : -
TH : -
API
- Infus RA : D5 30 TMP
- Injeksi Cefotaxime 3 x 1
- Sanmol 3 x 1
- Plantasit syrup 3 x 1
- Luminal 2x1 / 2

A SENJANG
DS : - klien mengatakan diare 2 hari
- klien mengatakan BAB klien encer dengan frekuensi 4 – 5 x / hari
- klien mengatakan feses berbau dab berwarna khas feses
- klien mengatakan sebelumnya mengkonsumsi makanan pedas
- klien mengatakan badannya panas

DO : - Keluhan utama Lemah

- Suhu : 37,5 º C - TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 78 x / menit - RR : 20 x /menit
- Konsistensi feses cair
- Mukosa bibir kering
- Suara perut hipertimpani

ANALISA DATA

Nama : Ny.S
Dx. Medis : Gastroenteritis
NO DATA PENYEBAB MASALAH
Ds:
1. - Klien mengatakan diare Kehilangan cairan sekunder Ketidak seimbangan
2 hari akibat diare. cairan dan elektrolit.
- Klien mengatakan saat BAB
feses klien encer dan berlendir.
- Klien mengatakan BAB 4-5X
dalam sehari.
- Klien mengatakan
mengonsumsi makanan pedas
sebelumnya.

Do: - Keluhan utama lemah

- Konsistensi fases cair dan
berlendir
- Mukosa bibir kering
- Suara perut hipertimpani
- Tugor kulit menurun
Ds: - Klien mengatakan badan panas
2. Do: - Keluhan utama lemah Proses infeksi penyakit Peningkatan suhu
O
- S : 37,5 C tubuh
- N : 78 X/menit
- TD : 110/70 mmHg
- RR : 20 X/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ny.S
Dx. Medis : Gastrointeritis

No DIAGNOSA MEDIS

1. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan

sekunder.

2. Hipertermi brerhubungan dengan proses infeksi penyakit.

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny.S
Dx.Medis : Gastroenteritis

No DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Ketidakseimbangan Setelah 1. Pantau tanda dan 1.Penurunan volume
cairan dan dilakukan gejala dehidrasi. cairan dan elektrolit
elektrolit tindakan menyebabkan dehidrasi
berhubungan keperawatan jaringan.
dengan kehilangan dalam waktu 2. Pantau input dan 2.Dehidrasi dapat
cairan sekunder. 1X24 jam output. meningkatkan laju
diharapkan : filtasi glomerulus.
- TTV dalam 3. Bina hubungan saling 3.Mempermudah
batas normal percaya. melakukan intervensi
- Tidak ada selanjutnya.
tanda-tanda 4. Pemberian cairan 4.Pemberian cairan
dehidrasi parenteral sesuai secara cepat dapat
- Frekuensi BAB dengan umur. sebagai penganti cairan
1X / hari yang hilang.
5. Kolaborasi dengan 5.Menentukan pemberian
dokter dalam obat secara tepat.
pemberian obat.

1.Mempermudah
2. Hipertermi Setelah 1.Bina hubungan salin melakukan intervensi
brerhubungan diberikan percaya. selanjutnya.
dengan proses tindakan 2.Membantu
infeksi penyakit. keperawatan 2. Berikan kompres pada menurunkan suhu
dalam waktu klien. tubuh klien.
 1X24 jam 3.Membantu mengurangi
diharapkan : 3.Anjurkan klien untuk penguapan pada tubuh.
- Suhu tubuh memakai baju tipis dan
normal dapat menyerap 4.Menganti cairan yang
- Keluhan utama keringat. hilang.
kembali normal
- Demam klien 4.Anjurkan klien minum
turun sedikit tapi sering. 5.Menentukan pemberian
obat secara tepat.
5.Kolaborasi
dengan dokter dalam
pemberian obat.

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No Tgl/jam Implementasi Tgl/jam Evaluasi ttd

dx
1. 22/06/10 1. Memantau TTV
09.00 2. Memantau intake dan output
dengan memperhatikan tetesan
infus dan BAB, BAK klien
3. Membina hubungan saling
percaya dengan klien
4. Memberikan cairan parentera
dengan memasang infus pada
23/06/10
S : Klien mengatakan diare dan
08.00 panas
O : Keluhan utama hilang, diare
berkurang 3-4x/hari, panas,
T = 120/70 mmHg, S = 37
C
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1-5
 klien.
5. Mengkolaborasikan dengan
dokter.

S : Klien mengatakan diare

1. Membina hubungan sudah jarang dan klien
saling percaya antara sudah tidak panas
perawat dengan klien. O : keluhan utama hilang, diare
2. 22/06/10 24/06/10 cair tapi berampas,
2. Memberikan kompres
11.00 08.00 frekuensi 1-2 x/hari, panas
pada klien.
hilang, T=120/80 mmHg,
3. Membantu menggati S=36,5 C
pakaian klien A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

4. Memberi klien minum

5. Mengkolaborasikan
dengan dokter
 DAFTAR PUSTAKA

- Lynda Juall Carpenito R.N., M.S.N., Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan, Buku Kedokteran EGC,
Jakarta, 1999
- Mi Ja Kim, Gertrude K. McFarland, Audrey M. McLane, Diagnosa Keperawatan, Buku Kedokteran
EGC, Jakarta, 1994
- Marilynn E/ Doengoes, Rencana Asuhan Keperawatan,Edisi 3, Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1999
- Potter & Perry, Fundamental Keperawatan, Edisi 4, Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 2005