KODE FORM REKAM MEDIK RSUD PROPINSI SULAWESI BARAT

1. RAWAT INAP
No KODE NAMA FORMULIR DIISI OLEH
Dokter/Perawat/Petugas Rekam
1 RM 01 Daftar DPJP dan PPJP Medik
2 RM 01a Clinical Pathway Kardiologi DPJP/PPJP
3 RM 01c Clinical Pathway Anak DPJP/PPJP
4 RM 01d Clinical Pathway Bedah DPJP/PPJP
Pasien/Keluarga Pasien/Petugas
5 RM 02a General Consent
Rekam Medik
Pasien/Keluarga Pasien/Petugas
6 RM 02b Formulir persetujuan pelepasan informasi pasien
Rekam Medik
7 RM 02c Persetujuan rawat inap Pasien/Keluarga Pasien
8 RM 02d Penolakan rawat inap Pasien/Keluarga Pasien
9 RM 02e Form permintaan MRS Dokter
10 RM 03 Data diri pasien Petugas Rekam Medik
Ringkasan masuk dan keluar pasien hal 1
11 RM 04 Dokter
Sebab kematian hal 2
12 RM 05a Asesmen medis gawat darurat (lembar IRD) Dokter
13 RM 05b Lembar triase IGD dewasa Perawat Triase
14 RM 05c Lembar triase IGD Anak Perawat Triase
15 RM 05d Asesmen keperawatan gawat darurat Perawat IGD
16 RM 06a Asesmen awal medis rawat inap dewasa DPJP
17 RM 06b Asesmen awal medis rawat inap anak DPJP
18 RM 06c Asesmen awal medis rawat inap neonatus DPJP
19 RM 06d Asesmen awal medis rawat inap obstetrik dan ginekologi DPJP
20 RM 06e Asesmen awal medis rawat inap Geriatri DPJP
21 RM 06f Asesmen awal medis rawat inap bedah mulut DPJP
22 RM 06g Asesmen awal medis pasien korban kekerasan DPJP
23 RM 06h Asesmen Awal Rawat Inap Jantung DPJP
Dokter Kebidanan / Dokter
24 RM 06i Asesmen awal bayi baru lahir
Anak/ Dokter Umum / Bidan
25 RM 06j Asesmen awal dan ulang tahap terminal Perawat
26 RM 06k Asesmen awal keperawatan rawat inap dewasa Perawat
27 RM 06l Asesmen awal keperawatan rawat inap anak Perawat
28 RM 06m Asesmen awal keperawatan rawat inap neonatus Perawat
Asesmen awal kebidanan rawat inap obstetrik
29 RM 06n Bidan
ginekologis
Asesmen keperawatan dan pengkajian pasien penyakit
30 RM 06o Perawat
menular / isolasi
31 RM 06p Asesmen Restrain Perawat/Bidan
32 RM 06r Observasi Restrain Perawat/Bidan
33 RM 07a Asesmen nyeri Dokter
34 RM 07b Asesmen pasien jatuh dewasa Perawat
35 RM 07c Asesmen pasien jatuh neonatus Perawat
36 RM 07d Asesmen resiko jatuh anak Perawat
37 RM 07e Asesmen ulang nyeri Perawat/Bidan
38 RM 07f Asesmen gizi Dietisien
39 RM 07g Skrining gizi lanjutan anak Dietisien
40 RM 07h Skrining gizi lanjutan Dietisien
41 RM 07i Asesmen fungsional berdasarkan barthel index Perawat
42 RM 07j Asesmen dekubitus Perawat
43 RM 07k Skrining Pasien Dokter
44 RM 07l Evaluasi awal MPP Dokter
45 RM 07m Catatan implementasi MPP Dokter
Dokter/Perawat/Petugas Rekam
46 RM 07n Informed Consent Restrain
Medik
47 RM 08a Surat pengantar edukasi pasien berkelanjutan Dokter/Perawat
48 RM 08b Edukasi terintegrasi Dokter/Perawat/Farmasi/Gizi
49 RM 08c Pengkajian kebutuhan edukasi Perawat
Pasien/Keluarga
50 RM 08d Permintaan bimbingan rohani
Pasien/Pembimbing Rohani
51 RM 08e Form Imformasi penitipan pasien -
 Pasien/Keluarga Pasien/Petugas
52 RM 08f Form serah terima barang berharga pasien
Keamanan
Dokter/Perawat/Bidan/Keluarga
53 RM 08g Edukasi Pasien Terminal
Pasien
54 RM 08h Rencana Penatalaksanaan Terintegrasi (RPT) DPJP/Perawat
55 RM 09 Observasi tanda vital Perawat/Bidan
56 RM 09a Observasi ICU, NICU, PICU Perawat
57 RM 10 Catatan perkembangan pasien terintegrasi Dokter/Perawat/Farmasi/Gizi
58 RM 11 Tindakan keperawatan Perawat
59 RM 11a Timbang Terima SBAR Perawat
60 RM 12a Penempelan lab dan patologi Perawat
61 RM 12b Penempelan radiologi Perawat
62 RM 12c Penempelan hasil pemeriksaan EKG Perawat
63 RM 13a Rekam pemberian obat Dokter/Perawat/Petugas Apotik
64 RM 13b Rekonsiliasi obat sebelum admisi Dokter/Farmasi
Dokter, Perawat, atau Petugas
65 RM 13c Pelaporan efek samping obat tim farmasi dan terapi
Farmasi
66 RM 14 Resume pasien Dokter
67 RM 15a Operan pasien antar ruangan Perawat
68 RM 15b Checklist persiapan transfer pasien Dokter/Perawat
69 RM 15c Rujukan unit Dokter
Pasien/Keluarga
70 RM 15d Persetujuan rujukan
Pasien/Dokter/Perawat
71 RM 15e Transfer pasien rujuk ke Rumah Sakit lain Perawat
72 RM 15f Pengawasan pasien rujuk ke RS lain di dalam ambulans Perawat
Pasien/Keluarga Pasien/Dokter/
73 RM 16a Persetujuan tindakan medis
Perawat
74 RM 16b Pernyataan pemberian informasi tindakan Dokter
Pasien/Keluarga Pasien/Dokter/
75 RM 16c Pernyataan Penolakan tindakan medis
Perawat
Pasien/Keluarga Pasien/Dokter/
76 RM 16d Persetujuan Pembelian Obat
Perawat
77 RM 16e Permintaan Cuti Perawatan Pasien Pasien/Keluarga Pasien
78 RM 16f Formulir Permintaan Privasi Pasien/Keluarga Pasien
79 RM 16g Surat Pernyataan Komplain Pasien/Keluarga Pasien
80 RM 17 Permintaan pulang atas permintaan sendiri Pasien/Keluarga Pasien/Dokter
81 RM 18a Grafik bayi Perawat
82 RM 18b Grafik ibu Perawat
83 RM 18c Partograf Bidan/Dokter
84 RM 18d Laporan persalinan Dokter/Bidan
85 RM 18e Puerperium Dokter/Bidan
86 RM 18f Observasi kemajuan persalinan dengan induksi Dokter/Bidan
87 RM 19 Lembar konsultasi Dokter
88 RM 20a Asesmen pra anastesi dan catatatan anastesi preoperasi Dokter Anestesi/Perawat
89 RM 20b Check list keselamatan pasien di kamar operasi Perawat
90 RM 20c Monitoring anastesi intraoperasi dan post operasi Dokter Anestesi/Penata Anestesi
Perawat RR/Perawat
91 RM 20d Catatan pasien pindah (check out)
Ruangan/Dokter
Pasien/Keluarga Pasien/Dokter
92 RM 20e Edukasi tindakan anastesi
Anestesi
Pasien/Keluarga Pasien/Dokter
93 RM 20f Persetujuan tindakan anastesi / pembiusan
Anestesi
94 RM 21 Form Asesmen Pra Bedah DPJP
95 RM 21a Form laporan pembedahan DPJP
96 RM 21b Formulir perawatan praoperasi, intraoperasi Perawat Ruangan/Perawat OK
97 RM 21c Penandaan lokasi operasi Dokter/Perawat
98 RM 21d Formulir Asuhan keperawatan post operasi Perawat
99 RM 21e Penundaan Pelayanan Pasien/Keluarga Pasien
100 RM 21f Form Penundaan Operasi PJ OK
101 RM 21g Serah Terima Pasien di Kamar Operasi Perawat Ruangan/Perawat OK
102 RM 22a Formulir untuk tidak melakukan resusitasi oleh DPJP DPJP
103 RM 22b Formulir permintaan second opinion Pasien / Dokter
104 RM 23c Formulir informasi harian penundaan Dokter / Perawat
105 RM 24a Dokumen medik tranfusi Dokter / Perawat
 Pasien/Keluarga Pasien/Dokter/
106 RM 24b Persetujuan pemberian darah
Perawat
Pasien/Keluarga Pasien/Dokter/
107 RM 24c Penolakan pemberian darah
Perawat
108 RM 24d Permintaan Transfusi Darah Dokter/Perawat/Bidan
109 RM 24e Check List Transfusi Darah Dokter/Perawat/Bidan
110 RM 24f Monitoring tranfusi darah Perawat
Dokter/Perawat/
111 RM 24g Lembar reaksi tranfusi
Petugas Bank Darah
112 RM 25 Penyerahan jenazah Petugas Kamar Jenazah
113 RM 25a Surat Keterangan Kematian Dokter
114 RM 26 Discharge planning Perawat
115 RM 27 Surveilans Infeksi Rumah Sakit Perawat
 RAWAT JALAN
No KODE NAMA FORMULIR DIISI OLEH
1 RMJ 01 Ringkasan riwayat poliklinik Dokter/Perawat
2 RMJ 02 Form PRMRJ Dokter/Perawat
3 RMJ 03 Resume medis rawat jalan Dokter
Pasien/Keluarga Pasien/
4 RMJ 04 Persetujuan hak dan kewajiban pasien Dokter/Perawat/Petugas
Rekam Medik
5 RMJ 05a Asessmen medis penyakit dalam DPJP
6 RMJ 05b Asesmen medis rawat jalan bedah umum DPJP
7 RMJ 05c Asesmen medis rawat jalan Pediatri DPJP
8 RMJ 05d Asesmen medis rawat jalan Obstetri ginekologi DPJP
9 RMJ 05e Asesmen medis rawat jalan Jantung dan pembuluh darah DPJP
10 RMJ 05f Asesmen medis rawat jalan Ilmu penyakit paru DPJP
11 RMJ 05g Asesmen medis rawat jalan Ilmu penyakit saraf DPJP
12 RMJ 05h Asesmen medis rawat jalan THT DPJP
13 RMJ 05i Asesmen medis rawat jalan Kulit dan Kelamin DPJP
14 RMJ 05j Asesmen medis rawat jalan Urologi DPJP
15 RMJ 05k Asesmen medis rawat jalan Orthopedi DPJP
16 RMJ 05l Asesmen medis rawat jalan Psikiatri DPJP
17 RMJ 05m Asesmen medis rawat jalan Rehab medik DPJP
18 RMJ 05n Asesmen medis rawat jalan Poli Gigi DPJP
19 RMJ 05o Asesmen medis rawat jalan Gizi Klinik DPJP
20 RMJ 05p Asesmen medis rawat jalan Mata DPJP
21 RMJ 05q Asesmen medis rawat jalan Geriatri DPJP
22 RMJ 05r Pengkajian klinis terapi wicara dewasa Terapis Wicara
23 RMJ 05s Pengkajian klinis terapi wicara anak Terapis Wicara
24 RMJ 06 Check list keselamatan pasien Dokter/Perawat
25 RMJ 07 Tindakan fisioterapi Dokter/Perawat
26 RMJ 08 Asesmen awal keperawatan rawat jalan Perawat
27 RMJ 09 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi Poliklinik Dokter/Perawat/Farmasi/Gizi
28 RMJ 10a Asesmen resiko jatuh rawat jalan Perawat
Dokumentasi pemberian informasi resiko pasien jatuh rawat
29 RMJ 10b Perawat
jalan
30 RMJ 11a Lembar penempelan pemeriksaan laboratorium dan patologi Perawat
Lembar penempelan pemeriksaan radiologi dan kedokteran
31 RMJ 11b Perawat
nuklir
32 RMJ 11c Lembar penempelan pemeriksaan EKG Perawat
33 RMJ 12 Konsultasi Rawat jalan Dokter
Pasien/Keluarga Pasien/
34 RMJ 13 Penolakan Tindakan medis rawat jalan
Dokter/Perawat
Pasien/Keluarga Pasien/
35 RMJ 14 Persetujuan Tindakan medis rawat jalan
Dokter/Perawat
Pasien/Keluarga
36 RMJ 15 Persetujuan Pembelian Obat
Pasien/Dokter/ Perawat

2. KHUSUS
No KODE NAMA FORMULIR KETERANGAN
1 RMK 01 Form Permintaan Pemeriksaan Laboratorium Dokter
2 RMK 02 Form Permintaan Pemeriksaan Radiologi Dokter