SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :

Selaku orang tua/wali dari :

Nama :
NIM :
Alamat :

Dengan ini saya selaku orang tua/wali dari mahasiswa tersebut telah menyetujui dan
memberikan izin kepada anak saya untuk dapat mengikuti kegiatan Latihan Kepemimpinan dan
Manajemen Mahasiswa (LKMM) di Fakultas Kedokteran Universitas Palangka Raya pada 29-31
Januari 2019.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesadar-sadarnya serta tanpa paksaan dari
pohak manapun, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

..................., ... Januari 2019

(Materai 6000)
............................