MALARIA

DEFINISI
Malaria merupakan penyakit infeksi yang dapat bersifat akut maupun kronik,
yang disebabkan oleh satu maupun lebih spesies Plasmodium, ditandai dengan panas
tinggi bersifat intermiten, anemia, dan hepato-spenomegali. Untuk memastikan diagnosa
diperlukan pemeriksaan darah tepi (aousan tebal atau tipis) untuk konfirmasi adanya
parasite plasmodium.
Malaria merupakan masalah seluruh dunia dengan transmisi yang terjadi di lebih
dari 100 negara dengan jumlah populasi keseluruhan 1,6 juta orang. Daerah transmisi
utama dalah Asia, Afrika, dan Amerika serikat.
Plasmodium falcifarum menyebakan malaria tropikana, plasmodium vivax
menyebabkan malaria tertiana, plasmodium ovale menyebabkan malaria ovale,
plasmodium malariae menyebabkan malaria kuartana.
Malaria dapat ditularkan melalui penularan : alamiah (natural infection) melalui
gigitan nyamuk anophelles, penularan bukan alamiah yaitu malaria bawaan (kongenital)
dan penularan secara mekanik melalui transfuse darah atau jarum suntik. Sumber infeksi
adalah orang yang sakit malaria, baik dengan gejala maupun tanpa gejala klinis.
Masa inkubasi :
 Masa inkubasi 9-30 hari tergantung pada spesies parasit, paling pendek pada P.
Falciparum dan paling panjang pada P.malariae.
 Masa inkubasi pada penularan secara alamiah bagi masing-masing spesies parasit
untuk P. Falcipraum 12 hari, P. Vivax dan P. Ovale 13-17 hari, P. Malariae 28-30 hari.

KLASIFIKASI
Diketahui ada 4 jenis malaria berdasarkan penyebabnya yaitu:
 Malaria -vivax (tertiana); merupakan jenis malaria yang paling sering dan
disebabkan oleh Plasmodium vivax.
 Malaria falsiparum (tropika), merupakan malaria yang paling berat dan
mempunyai kemampuan untuk memberikan banyak komplikasi, disebabkan oleh
Plasmodium falsiparum.
 Malaria malariae (quartana), merupakan malaria yang paling jarang ditemukan
disebabkan oleh plasmodium malariae.
 Malaria ovale, dijumpai pada daerah Afrika dan Pasifik Barat, merupakan infeksi
yang paling ringan dan sering sembuh spontan tanpa pengobatan, disebabkan oleh
Plasmodium ovale.
Di Indonesia jenis malaria yang terbanyak dijumpai adalah malaria vivax dan malaria
falsiparum.
DIAGNOSIS
Anamnesa
  Pasien berasal dari daerah endemis malaria, atau riwayat bepergian ke
wilayah endemis malaria.
 Lemah, nausea, muntah, tidak ada nafsu makan, nyeri punggung, nyeri daerah
perut, pucat, myalgia dan atragia.
 Malaria infeksi tunggal pada pasien non-imun terdiri atas beberapa serangan
demam dengan interval tertentu (paroksisme), diselingi periode bebas
demam. Sebelum demam pasien merasa lemah, nyeri kepala, tidak ada nafsu
makan, mual atau muntah.
 Pada pasien dengan infeksi majemuk/campuran (lebih dari satu jenis
plasmodium atau infeksi berulang dari satu jenis plasmodium), demam terus
menerus (tanpa interval).
 Pada pejamu yang imun gejala klinisnya minimal.
 Periode paroksisme terdiri atas stadium dingin (cold stage), stadium demam
(hot stage) dan stadium berkeringat (sweating stage).
 Paroksisme jarang dijumpai pada anak, stadium dingin seringkali
bermanifestasi sebagai kejang.

Gejala klinik
Gejala utama
1. Demam yang bersifat serangan dan berulang
 Demam yang bersifat serangan dengan interval tertentu disebut
paroksisme. Satu periode paroksisme biasanya terdiri atas 3 stadium
yaitu :
 Stadium dingin : Dimulai dengan menggigil dan perasaan yang sangat
dingin. Gigi gemeretak, badan gemetar, bibir dan jari-jari pucat atau
sianosis. Stadium ini berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam.
 Stadium demam : Pada stadium ini penderita merasa kepanasan, suhu
badan meningkat dengan cepat (dapat sampai 41°C atau lebih), muka
merah, kulit kering dan terasa sangat panas seperti terbakar. Biasanya
penderita merasa sangat haus. Stadium ini berlangsung antara 2 sampai
12 jam.
 Stadium berkeringat : Pada stadium ini penderita berkeringat banyak
sekali kemudian suhu badan menurun dengan cepat kadang-kadang
sampai di bawah normal. Stadium ini berlangsung 1 sampai 2 Jam.
Gejala-gejala tersebut di atas tidak sama pada setiap penderita tergantung
pada spesies parasit, beratnya infeksi, umur dan status imunitas penderita.
Serangan demam ini berlangsung setiap 48 jam (hari ke 3) dari serangan
demam sebelumnya pada malaria vivax (tertiana) dan ovale, dan setiap
72 jam (hari ke 4) untuk malaria malariae (quartana). Pada malaria
falsiparum serangan-serangan demam ini sering tidak teratur dan jarang
periodikMakin muda usia maka serangan-serangan demam makin tidak
 spesifik (terutama anak-anak usia < 5 tahun).
2. Anemia
3. Pembesaran limpa.
Gejala tambahan
1. Sakit kepala, kejang.
2. Lemah, lesu, nyeri otot-otot dan tulang.
3. Anoreksia, mual, muntah, sakit perut, dan diare.
4. lkterus.
5. Pembesaran hati.
6. Tanda-tanda distres pernapasan.
7. Beberapa hal yang perlu diperhatikan:
a. Bayi-bayi dan anak kecil yang mengalami demam lama (≥ 1 minggu)
dengan kausa yang tidak jelas, perlu dipertimbangkan kausa malaria.
b. Bila sudah diketahui menderita malaria maka perlu dipertanyakan tempat
tinggal, daerah asal sebelumnya, riwayat bepergian dan perjalanan
sebelumnya untuk menentukan risiko resistensi.
Manifestasi malaria yang berat
Manifestasi malaria berat adalah manifestasi malaria falsiparum yang
disertai komplikasi yaitu:
1. Hiperpireksia.
2. Malaria serebral (malaria yang disertai penurunan kesadaran ringan sampai
berat).
3. Kolaps sirkulasi (renjatan).
4. Hemoglobin uria (black water fever).
5. Koagulopati intravaskuler menyeluruh (DIC).
6. Hipoglikemi (gula darah < 40 mg/dl).
7. Tanda-tanda edema paru (sindrom distress pernapasan).
8. Asidosis.
9. Gagal ginjal akut (kreatinin > 1,5mg/dl dan urin <240 ml/m2/ 24 jam untuk
anak, dan < 1ml/kg BB/jam pada bayi).
Pemeriksaan penunjang
A. Menemukan bentuk-bentuk parasit malaria dalam darah tepi dengan
pemeriksaan :
a. Sediaan darah tebal untuk melihat parasit malaria dengan cepat
b. Sediaan darah tipis (hapus), untuk mengindentifikasi jenis plasmodium.
Pemeriksaan darah tepi ini diulang setelah 3 hari (hari ke 4) dan setelah 7
hari (hari ke 8) sejak saat dimulai pengobatan, yang 'bertujuan untuk
memantau hasil pengobatan.

Perbedaan morfologi dari ke 3 jenis malaria adalah sebagai berikut:

 A. Pemeriksaan penunjang
1. Darah rutin ( Hb,jumlah lekosit, hitungjenis).
2. Retikulosit.
3. Bilirubin darah.
4. Urin rutin.
5. Bila ada tanda-tanda malaria berat (malaria falsiparum komplikasi), maka
dilakukan pemerikaaan tambahan sesuai jenis komplikasi antara lain
zlglukoéa darah, ureum, kreatinin, PT, PTT, waktu perdarahan, jumlah
trombosit, analisis gas darah, elektrolit darah, dan foto toraks.
1.3
1.4 PENGOBATAN
3.3.1. Pengobatan kausal
Dengan pemberian obat anti malaria. Prinsip pengobatan pada malaria bertujuan untuk:
1. Menghancurkan bentuk-bentuk eritrositik aseksual parasit dengan skizontosida
eritrositik. Obat jenis ini dipakai untuk penyembuhan klinik dan profilaksis
supresif (untuk semua jenis malaria). Obatnya adalah klorokuin, proguanil, dan
sulfadoksin-pirimetamin.
2. Menghancurkan bentuk-bentuk parasit pada fase jaringan laten di hati dengan
skizontosida jaringan (ditujukan untuk malaria vivax). Obat jenis ini digunakan
untuk pengobatan radikal malaria, sebagai obat anti relaps. Obatnya adalah
primakuin.
3. Menghancurkan semua bentuk seksual parasit dengan gametosida. Obatnya
adalah primakuin sebagai gametosida untuk ke empat spesies, dan klorokuin dan
kina sebagai gametosida untuk P. Vivax, P. Malariae, dan P.Ovale.

3.3.1.1. Pengobatan malaria vivax :

Dengan Klorokuin basa (dosis tidak terbagi).
Hari l 10 mg/ kg bb
Hari ll 10 mg/ kg bb
Hari lll 5mg/kg bb
Pemberian primakuin basa dengan dosis 0,25 mg / kg bb/hari mulai hari 1 sampai
dengan 14 hari untuk menghancurkan bentuk-bentuk parasit pada fase jaringan
laten (untuk mencegah relaps). Primakuin basa ini tidak diberikan pada bayi-bayi
usia < 1 tahun.
3.3.1.2. Pengobatan malaria falsiparum :
1. Malaria falsiparum tanpa komplikasi.
Dengan Klorokuin basa (dosis tidakterbagi).
Haril 10 mg/ kg bb + Primakuin 0,75 mg/kgbb
Hari ll 10 mg/ kg bb
Hari lll 5 mg/ kg bb
Setelah 3 hari (hari ke 4) dilakukan pemeriksaan darah tepi, dan bila masih
ditemukan parasit atau penderita masih demam kasus dianggap resisten, maka
 pengobatan dilanjutkan dengan :
a. Kina sulfat 30 mg/ kg BB/ hari dibagi 3 dosis (interval 8jam) selama 7 hari,
atau
b. Kombinasi Pirimetamin dan Sulfadoksin, dengan dasar dosis Pirimetamin 1 -
1,5mg/ kg BB, atau Sulfadoksin 20 - 30 mg/ kg BB dosis tunggal.

2. Pengobatan malaria falsiparum dengan komplikasi

Diberikan Kinin dihidroklorida 10 mg / kg BB, yang diencerkan dengan Dextrose
5% atau NaC| 0,9%( 100 – 200 ml ) diberikan selama 4 jam, kemudian diulang
setiap 8 jam (30 mg/kg BB/hari) sampai pemberian oral memungkinkan.
Selanjutnya diberikan tablet Kina sulfat per oral 10 mg / kg BB tiap 8 jam selama
7 hari (dosis maksimal 2000 mg / 24 jam).
3.3.1.3. Malaria malariae (kuartana) :
Pengobatan malaria malariae adalah sama dengan pengobatan malaria falsiparum
tanpa komplikasi.

3.3.2. Pengobatan suportlf

1. Menjamin intake cairan dan elektrolit . Bila perlu dengan pemberian infus cairan
Ringer Laktat atau Asering. Jumlah cairan yang diberikan sesuai dengan
kebutuhan per hari, dan ditambahkan 10 - 12% pada setiap kenaikan suhu badan
1°C dari suhu normal.
2. Transfusi PRC bila kadar Hb < 6 gr/ dl.
3. Bila terjadi renjatan maka ditangani sesuai protokol renjatan.
4. Bila penderita mengalami kejang, diterapi sesuai protokol penatalaksanaan kejang
pada anak.
1.5 PENGAMATAN LANJUT
3.4.1. Tujuan
Untuk mengevaluasi penyembuhan klinis.
Untuk mengawasi kemungkinan terjadinya komplikasi.
3.4.2. Jenis pemeriksaan
 Keadaan umum : yaitu menilai secara periodiktanda-tanda vital (tekanan darah,
nadi, pernapasan, suhu), dan kesadaran.
 Volume dan warna urin.
 Tanda-tanda DIC.
 Pemeriksaan fisik paru.
1.6 PENJELASAN ISTILAH
3.5.1. Relaps terdiri dari:
 Rekrudensi : yaitu berulangnya gejala klinik dan parasitemia dalam masa 6 - 8
minggu sesudah berakhirnya serangan primer. Keadaan ini timbul akibat adanya
parasit malaria yang persisten dalam eritrosit. Didapatkan pada malaria malariae
( kuartana ).
 Rekuren : yaitu berulangnya gejala klinik atau parasitemia setelah sekitar 6 bulan
 berakhirnya serangan primer. Timbul akibat aktifnya parasit dalam jaringan (hati)
yang bersifat laten. Didapatkan pada malaria vivax (tertiana).
3.5.2 Reinfeksi : yaitu berulangnya gejala klinik dan parasitemia yang tidak disebabkan
infeksi sebelumnya, tetapi oleh infeksi baru.
1.7 JENIS-JENIS SEDIAAN OBAT ANTI MALARIA
3.6.1 Klorokuin
Terdapat dalam bentuk tablet difosfat dan sulfat. Bentuk difosfat mengandung 3/5
Klorokuin basa, sedangkan pada bentuk sulfat mengandung 2/3 Klorokuin basa.
Bentuktablet ini terdapat dalam kemasan 250 mg dan 100 mg. Juga terdapat dalam
bentuk ampul 1 ml dan 2 ml larutan 8% atau 10% Klorokuin difosfat yang setara dengan
80 mg atau 100 mg basa per ml.
3.6.2.Kina
Umumnya terdapat dalam bentuk tablet berlapis gula berisi 250 mg Kina sulfat,
sedangkan ampulnya 2 ml berisi Kina dihidroklorida 25% atau Kina antipirin.
3.6.3Primakuin
Biasanya terdapat dalam bentuk difosfat berupa tablet 25 mg yang setara dengan
15 mg basa.
3.6.4Kombinasi Sulfadoksin - Pirimetamin
Sulfadoksin ini biasanya dalam kombinasi dengan Pirimetamin (Fansidar atau
Suldox) yang tiap tabletnya terdiri dari 500 mg Sulfadoksin dan 25 mg Pirimetamin.

BAB 54
TETANUS NEONATORUM

Penyebab utama kematian neonatus sebagian besar karena asfiksia neonatorum,

infeksi dan bayi berat lahir rendah. Infeksi yang sering terjadi adalah sepsis neonatal
dan tetanus neonatorum dengan angka kematian tetanus neonatorum masih sangat
tinggi (50% atau lebih). Di Indonesia tetanus neonatorumm menyebabkan kematian
neonatal dini 4,2% dan kematian neonatal lambat 9,5% (SKRT 2001).
Kejadian penyakit ini sangat berhubungan dengan aspek pelayanan kesehatan
neonatal, terutama pelayanan persalinan (persalinan yang bersih dan aman),
khususnya perawatan tali pusat. Komplikasi atau penyulit yang ditakutkan adalah
spasme otot diafragma.
1.1 LANGKAH PROMOTIF/PREVENTIF
 Pelaksanaan pelayanan neonatal esensial, terutama pemotongan tali
pusat dengan alat steril.
  Perawatan pasca natal, tidak mengoles atau menabur sesuatu yang
tidak higienis pada tali pusat.
 Bila sudah terjadi infeksi tali pusat, dilakukan pengobatan yang tepat
dengan antibiotik lokal dan sistemik (bila diperlukan).

1.2 LANGKAH DIAGNOSTIK

1.2.1 Anamnesis
- Persalinan yang kurang higienis terutama yang ditolong oleh tenaga non
medis yang tidak terlatih.
- Perawatan tali pusat yang tidak higienis, pemberian dan penambahan suatu zat
pada tali pusat.
- Bayi sadar, sering mengalami kekakuan (Spasme), terutama bila terangsang
atau tersentuh
- Bayi malas minum, mulut sukar dibuk
1.2.2 Pemeriksaan fisis
- Bayi sadar, terjadi spasme otot yang kuat
- Mulut mencucu seperti mulut ikan (carper mouth)
- Trismus (mulut sukar dibuka)
- Perut teraba keras (perut papan)
- Opitotonus (ada sela antara punggung bayi dengan alas, saat bayi ditidurkan)
- Tali pusat biasanya kotor dan berbau
- Anggota gerak spastic (boxing potition)
1.2.3 Pemeriksaan penunjang
Anamnesis dan gejala khas sering tidak diperlukan pemeriksaan penunjang
kecuali dalam keadaan meragukan untuk membuat diagnosis banding dapat
dilakukan pemeriksaan untuk membedakan antara Tetanus neonatorum
dengan sepsis neonatorum dengan Sepsis neonatorum atau meningitis, dapat
melakukan pemeriksaan:
 Pungsi Lumbal
 Pemeriksaan darah rutin, preparat darah hapus atau kultur dan
sensitivitas.

1.3 TERAPI
1.3.1 Medikamentosa
 Pasang jalur IV dan beri cairan dengan dosis rumatan
 Berikan diazepam 10 mg/kg/hari secara IV dalam 24 jam (dengan
dosis 0,5 ml/kg perkali pemberian), maksimum 40 mg/kg/hari.
 Bila jalur IV tidak dapat terpasang, pasang pipa lambung dan
berikan diazepam melalui pipa atau melalui rektum (dosis
sama dengan iv)
 Bila frekuensi napas kurang dari 30 kali/menit, obat dihentikan,
meskipun bayi masih mengalami spasme.
  Bila bayi mengalami henti napas selama spasme atau sianosis sentral
setelah spasme, berikan oksigen dengan kecepatan aliran sedang, bila
belum bernapas lakukan resusitasi
 Berikan bayi
 Human tetanus immunoglobulin 500 U IM atau tetanus
antitoksin 5000 U IM, pada pemberian antitoksin tetanus,
sebelumnya dilakukan tes kulit Tetanus toxoid 0,5 ml IM pada
tempat yang berbeda dengan pemberian antitoksin;
 Benzil penicillin G 100.000 U/kgBB IV dosis tunggal selama
10 hari.
 Bila terjadi kemerahan dan/atau pembengkakan pada kulit sekitar
pangkal tali pusat atau keluar nanah dari permukaaan tali pusat atau
bau busuk dari area tal pusat, berikan pengobatan untuk infeksi local
tali pusat.
 Berikan ibunya imunisasi tetanus toksoid 0,5 ml (untuk melindungi ibu
dan bayi yang dikandung berikutnya) dan minta datang kembali satu
bulan kemudian untuk pemberian dosis kedua.

1.3.2 Suportif
 Bila terjadi kekakuan atau spastisitas yang menetap terapi suportif
berupa fisioterapi.
1.3.3 Lain-lain (rujukan subspesialis, rujukan spesialisasi lainnya, dll)
 Bila diperlukan konsultasi ke subbagian Neurologi anak dan bagian
rehabilitasi medik.
 Bila terjadi spasme berulang dan atau gagal nafas dirujuk ke Rumah
sakit yang mempunyai fasilitas NICU.

1.4 PEMANTAUAN (Monitoring)

1.4.1 Terapi
Perawatan lanjut bayi Tetanus Neonatarum :
 Rawat bayi diruang yang tenang dan dengan penerangan rendah untuk
mengurangi rangsangan yang tidak perlu
 Lanjutkan pemberian cairan IV dengan dosis rumatan
 Antibiotik/antimikroba : sefotaksim/metronidazole dilanjutkan
 Pasang pipa lambung bila belum terpasang dan beri ASI peras diantara
periode spasme. Mulai dengan jumlah setengah kebutuhan per hari dan
dinaikkan secara perlahan, jumlah ASI yang diberikan sehingga
tercapai jumlah yang diperlukan dalam dua hari.
 Nilai kemampuan minum dua kali sehari dan anjurkan untuk menyusu
ASI secepatnya begitu terlihat bayi siap untuk mengisap.
 Bila sudah tidak terjadi spasme selama dua hari, bayi minum baik, dan
tidak ada lagi masalah yang memerlukan perawatan di rumah sakit,
 maka bayi dapat dipulangkan.

1.4.2 Tumbuh kembang

 Meskipun angka kematian tetanus neonatarum masih sangat tinggi
(50% atau lebih), tetapi kalau bayi bias bertahan hidup, tidak akan
mempunyai dampak penyakitnya dimasa datang.
 Pemantauan tumbuh kembang diperlukan terutama untuk asupan giz
yang seimbang dan stimulasi mental.