I. IDENTITAS KLIEN
-MRS
-SAAT PENGKAJIAN
V. RIWAYAT KEBIDANAN:
a. Riwayat haid :
Cyclus :
Lamanya :
Banyaknya:
Disminorrhoe:
Hald Terakhir :
b. Status perkawinan
- Kawin………………………..Kali
- Lamanya perkawinan :
c. Riwayat KB
- Tahun pertama pakai :
- Jenis kontrasepsi :
- Lama pemakian :
- Kelainan :
e. Pola interaksi :
f. Pola komunikasi :
g. Pola pertahanan :
i. Genogram
d. Pola aktivitas
f. Personal Hygiene
X. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Suhu : Nadi :
3. Mata
4. Telinga
5. Hidung
7. Leher
9. Thorak
10. Paru
a. Inspeksi :
b. Palpasi :
c. Perkusi :
d. Auskultasi :
11. Jantung
a. Inspeksi :
b. Palpasi :
c. Perkusi :
d. Auskultasi :
12. Abdomen :
a. Inspeksi :
b. Palpasi :
c. Perkusi :
d. Auskultasi :
a. Tingkat Kesadaran :
d. Fungsi motorik :
e. Fungsi sensorik :
f. Reflek fisiologis :
g. Reflek patologis :
a. Laboratorium
b. Ro. Foto/USG/EKG/Lain-lain :
XII. PENATALAKSANAAN
Ponorogo,
MAHASISWA
( )
ANALISI DATA
Nama : Ruang :
Nama : Ruang :
Nama : Ruang :
Umur : No. Regristrasi :
Nama : Ruang :
Nama : Ruang :
Umur : No. Regristrasi :