PENILAIAN KELENGKAPAN DAN

KETEPATAN ISI REKAM MEDIS

No. Dokumen:
853/SK/MPLK/8.4/8.4.4/EP.2/ 2017
SOP No. Revisi : 0
Tanggal Terbit : 3 Januari 2017
Halaman : 1/2
Puskesmas Penanae Nurahdiah, Amd.Keb
Nip.: 19661231 198603 2 087
1. Pengertian 1. Rekam Medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan, rencana
tindakan dan terapi pasien yang harus terjamin kerahasiaannya.
2. Rekam Medis harus dinilai dan diisi dengan lengkap dan jelas.
Menilai
1. 1 dan melengkapi isi rekam medis, membuat bukti pelaksanaan, hasil dan
2. Tujuan tindak lanjut penilaian.
2.
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas No: 853/SK/MPLK/8.4/8.4.4/EP.1/ 2017 tentang Isi
Rekam medis

4. Referensi PERMENKES NO 269 TAHUN 2008 tentang Rekam medis

5. Prosedur Alat
Bahan
-ATK
6. Langkah- 1. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan memuat :
langkah a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
2. Isi Rekam Medis untuk pasien gawat darurat memuat :
a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tandatangan dokter , dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
 sarana pelayanan kesehatan yang lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
3. Kelengkapan isi Rekam Medis dilakukan penilaian :
a. Berkas rekam medis yang dinilai 10 % dari jumlah kunjungan tiap harinya
b. Dinilai Setiap hari
c. Penilaian dilakukan dengan cheklis
d. Dilakukan rekapan hasil penilaian
e. Dilakukan tindak lanjut setelah penilaian
7. Diagram Alir

8. Hal-hal Yang Kedisplinan menulis di RM

Perlu
Diperhatikan
9. Unit Terkait Semua unit kerja yang ada di puskesmas
10. Dokumen Dokumen RM
Terkait
11. Rekaman
Historis Tgl. Mulai
No Hal yang diubah Isi Perubahan
Perubahan Perubahan