No : Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Kabupaten Timor Tengah Selatan
di
SoE

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Yolanda Fitria Kapitan, Amd. AK
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Oesao, 18 April 1992
Pendidikan : DIII Analis Kesehatan
Tahun Lulus : 2014
No STR : 191452115 - 0991966
Alamat : Kelurahan Oesao RT. 050 RW. 017
Kec. Kupang Timur Kab. Kupang

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) di
Puskesmas Hauhasi.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampiran :
1. Foto copy Ijasah yang dilegalesir 1 lembar
2. Foto copy Transkip Nilai yang dilegalesir 1 lembar
3. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalesir 1 lembar
4. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi 1 lembar
5. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar
6. Pasfoto warna 4x6 3 lembar

Demikian Surat Permohonan ini saya buat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatian saya ucapkan terima kasih.

SoE, 08 Agustus 2019

Pemohon

Yolanda Fitria Kapitan, Amd.AK

NIP. 19920418 201902 2 011
No : Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Kabupaten Timor Tengah Selatan
di
SoE

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Yolanda Fitria Kapitan, Amd. AK
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Oesao, 18 April 1992
Pendidikan : DIII Analis Kesehatan
Tahun Lulus : 2014
No STR : 191452115 - 0991966
Alamat : Desa Toianas Kecamatan Toianas

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) di
Puskesmas Hauhasi.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampiran :
1. Foto copy Ijasah yang dilegalesir 1 lembar
2. Foto copy Transkip Nilai yang dilegalesir 1 lembar
3. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalesir 1 lembar
4. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi 1 lembar
5. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar
6. Pasfoto warna 4x6 3 lembar

Demikian Surat Permohonan ini saya buat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatian saya ucapkan terima kasih.

SoE, 08 Agustus 2019

Pemohon

Yolanda Fitria Kapitan, Amd.AK

NIP. 19920418 201902 2 011
No : Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Kabupaten Timor Tengah Selatan
di
SoE

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Maria Yosefina Ule Suli, Amd. AK
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Kupang, 23 September 1995
Pendidikan : DIII Analis Kesehatan
Tahun Lulus : 2016
No STR : 1914521172020371
Alamat : Jl. Thamrin RT. 026 RW. 007 Kel. Kayu Putih Kec. Oebobo

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) di
Puskesmas Hauhasi.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampiran :
1. Foto copy Ijasah yang dilegalesir 1 lembar
2. Foto copy Transkip Nilai yang dilegalesir 1 lembar
3. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalesir 1 lembar
4. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi 1 lembar
5. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar
6. Pasfoto warna 4x6 3 lembar

Demikian Surat Permohonan ini saya buat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatian saya ucapkan terima kasih.

SoE, 08 Agustus 2019

Pemohon

Maria Yosefina Ule Suli, Amd.AK

NIP. 19950923 201902 2 005
No : Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Kabupaten Timor Tengah Selatan
di
SoE

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Maria Yosefina Ule Suli, Amd. AK
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Kupang, 23 September 1995
Pendidikan : DIII Analis Kesehatan
Tahun Lulus : 2016
No STR : 1914521172020371
Alamat : Desa Napi Kecamatan Kie

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) di
Puskesmas Hauhasi.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampiran :
1. Foto copy Ijasah yang dilegalesir 1 lembar
2. Foto copy Transkip Nilai yang dilegalesir 1 lembar
3. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalesir 1 lembar
4. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi 1 lembar
5. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar
6. Pasfoto warna 4x6 3 lembar

Demikian Surat Permohonan ini saya buat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatian saya ucapkan terima kasih.

SoE, 08 Agustus 2019

Pemohon

Maria Yosefina Ule Suli, Amd. AK

NIP. 19950923 201902 2 005