PEMERINTAH KABUPATEN …….

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ……
Jl. ……
……

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ……

NOMOR: ……………………………………….
TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UKM
PUSKESMAS ……

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS … … ,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan

dan kesejahteraan masyarakat serta peningkatan
mutu pelayanan kesehatan dan kinerja Puskesmas X,
perlu Penetapan Penanggung Jawab UKM;
b. bahwa sehubungan dengan hal sebagaimana
dimaksud pada huruf a, maka untuk penetapannya
perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Puskesmas.
Mengingat : 1. Undang- Undang Republik Indonesia
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
2. Undang – Undang Republik Indonesia
Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
74/MENKES/Per/VII/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal di Kabupaten/Kota;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
75 Tahun 2014 tentang Puskesmas.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS X TENTANG

PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UKM PUSKESMAS
X

KESATU : Menetapkan sebagai Penanggung Jawab UKM Tahun

2019 – 2022,
Nama :X
NIP :X
Jabatan :X
Unit Kerja : Puskesmas X

KEDUA : Penanggung jawab UKM sebagaimana yang dimaksud

dalam keputusan ini harus mempertanggungjawabkan
hal-hal yang menyangkut segala kegiatan yang berada
dibawah tanggungjawabnya sesuai dengan peraturan yang
berlaku.

KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkan

keputusan ini dibebankan pada Puskesmas X dan sumber
dana lainnya yang sah.

KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak

tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : X
Pada tanggal : 1 Januari 2019

KEPALA
PUSKESMAS X

…………………………..