Anda di halaman 1dari 2

PERNYATAAN MENJADI REPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama :
Alamat :
Usia :
Menyatakan bersedia untuk menjadi responden pada Lokakarya Mini
tentang “Belum terlaksananya penerapan diagnosa keperawatan berdasarkan
SDKI, SLKI dan SIKI” yang akan dilakukan oleh Kelompok M’19, mahasiswa
Program Studi Profesi Ners Fakultas Keperawatan Universitas Andalas di ruang
Aster Ambun Pagi RSUP Dr. M Djamil
Demikian surat pernyataan ini saya buat sejujur-jujurnya tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Padang,
Oktober 2019

( )
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada
Yth. Bapak/Ibu Responden
Di tempat
Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : M’19
Instansi : Profesi Ners Universitas Andalas

Adalah kelompok Mahasiswa Program Studi Ners Fakultas Keperawatan Universitas


Andalas Padang yang akan melaksanakan Lokakarya Mini tentang “Belum terlaksananya
penerapan diagnosa keperawatan berdasarkan SDKI, SLKI dan SIKI“ di ruang Aster Ambun
Pagi RSUP Dr. M Djamil Padang
Kami memohon dengan hormat kepada Bapak/ibu bersedia menjadi responden dan
menjawab sejumlah pertanyaan yang telah tersedia pada lembar kuisioner. Kerahasiaan
semua informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya digunakan utuk kepentingan
Lokakarya Mini. Apabila Bapak/ibu menyetujui maka saya mohon kesediaannya
menandatangani persetujuan ini.

Atas perhatian dan kesediaan Bapak/ibu, kami mengucapkan terima kasih.

TTD

Kelompok M’19