ACUTE RESPIRATORY FAILURE (GAGAL NAFAS)

A. DEFINISI
Gagal nafas merupakan kegagalan sistem pernafasan untuk
mempertahankan pertukaran oksigen (O2) dan karbondioksida (CO2) dalam
jumlah yangdapat mengakibatkan gangguan pada kehidupan.

Gagal nafas terjadi apabila pertukaran oksigen terhadap karbondioksida

dalam paru-paru tidak dapat memelihara laju komsumsi oksigen dan
pembentukan karbon dioksida dalam sel-sel tubuh, sehingga menyebabkan
tegangan oksigen kurang dari 50 mmHg (Hipoksemia) dan peningkatan tekanan
karbondioksida lebih besar dari 45 mmHg (hiperkapnia).

Gagal napas adalah ventilasi tidak adekuat disebabkan oleh

ketidakmampuan paru mempertahankan oksigenasi arterial atau membuang
karbon dioksida secara adekuat (kapita selekta penyakit, 2011).

B. ETIOLOGI
Etiologi (buku ajar patofisiologi,kowalak dkk, 2011)
1. Depresi Sistem saraf pusat : Mengakibatkan gagal nafas karena ventilasi
tidak adekuat. Pusat pernafasan yang menngendalikan pernapasan, terletak
dibawah batang otak (pons dan medulla) sehingga pernafasan lambat dan
dangkal.
2. Gangguan ventilasi : Gangguan ventilasi disebabkan oleh kelainan
intrapulmonal maupun ekstrapulmonal. Kelainan intrapulmonal meliputi
kelainan pada saluran napas bawah, sirkulasi pulmonal, jaringan, dan daerah
kapiler alveolar. Kelainan ekstrapulmonal disebabkan oleh obstruksi akut
maupun obstruksi kronik. Obstruksi akut disebabkan oleh fleksi leher pada
pasien tidak sadar, spasme larink, atau oedema larink, epiglotis akut, dan
tumor pada trakhea. Obstruksi kronik, misalnya pada emfisema, bronkhitis
kronik, asma, COPD, cystic fibrosis, bronkhiektasis terutama yang disertai
dengan sepsis.
 3. Gangguan kesetimbangan ventilasi perfusi (V/Q Missmatch) : Peningkatan
deadspace (ruang rugi), seperti pada tromboemboli, emfisema, dan
bronkhiektasis.
4. Trauma : Disebabkan oleh kendaraan bermotor dapat menjadi penyebab
gagal nafas. Kecelakaan yang mengakibatkan cidera kepala, ketidaksadaran
dan perdarahan dari hidung dan mulut dapat mnegarah pada obstruksi jalan
nafas atas dan depresi pernapasan. Hemothoraks, pnemothoraks dan fraktur
tulang iga dapat terjadi dan mungkin meyebabkan gagal nafas. Flail chest
dapat terjadi dan dapat mengarah pada gagal nafas. Pengobatannya adalah
untuk memperbaiki patologi yang mendasar
5. Efusi pleura, hemotoraks dan pneumothoraks : Merupakan kondisi yang
mengganggu ventilasi melalui penghambatan ekspansi paru. Kondisi ini
biasanya diakibatkan penyakti paru yang mendasari, penyakit pleura atau
trauma dan cedera dan dapat menyebabkan gagal nafas.
6. Penyakit akut paru : Pnemonia disebabkan oleh bakteri dan virus. Pnemonia
kimiawi atau pnemonia diakibatkan oleh mengaspirasi uap yang mengritasi
dan materi lambung yang bersifat asam. Asma bronkial, atelektasis,
embolisme paru dan edema paru adalah beberapa kondisi lain yang
menyababkan gagal nafas.

C. TANDA DAN GEJALA

a. Tanda
Gagal nafas total

1. Aliran udara di mulut, hidung tidak dapat didengar/dirasakan.

2. Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikula dan sela iga
serta tidak ada pengembangan dada pada inspirasi.
3. Adanya kesulitasn inflasi parudalam usaha memberikan ventilasi
buatan.
Gagal nafas parsial

1. Terdenganr suara nafas tambahan gargling, snoring, growing dan

wheezing.
 2. Ada retraksi dada
b.Gejala
1. Hiperkapnia (PCO2 meningkat) gejalanya yaitu penurunan kesadaran
2. Hipoksemia (PO2 menurun) gejalanya yaitu Takikardia, gelisah,
berkeringat, sianosis

D. KLASIFIKASI

Klasifikasi
a. Gagal napas akut
Gagal napas akut terjadi dalam hitungan menit hingga jam, yang
ditandai dengan perubahan hasil analisa gas darah yang mengancam jiwa.
Terjadi peningkatan kadar PaCO2. Gagal napas akut timbul pada pasien
yang keadaan parunya normal secara struktural maupun fungsional sebelum
awitan penyakit timbul.
b. Gagal napas kronik
Gagal napas kronik terjadi dalam beberapa hari. Biasanya terjadi pada
pasien dengan penyakit paru kronik, seperti bronkhitis kronik dan
emfisema. Pasien akan mengalami toleransi terhadap hipoksia dan
hiperkapneu yang memburuk secara bertahap.

Menurut Subekti (2011) gagal napas terbagi mejadi 2 yaitu :

1. Gagal napas hipoksemia / Tipe I

Dengan karakteristik PaO2 kurang dari 60 mmHg dengan PaCO2 normal
atau rendah, terjadi pada penyakit kardiogenik atau nonkardiogenik
pulmonary edema (ARDS), pneumionia, pulmonary hemorrhage.

2. Gagal napas Hiperkapnia / Tipe II

Ditandai dengan PaCO2 lebih dari 50 mmHg, hiperkapnia sering disertai

hipoksemia, terjadi pada drug overdose, neuromuscular disease, chest
wall abnormalities, dan severe airway disorder (COPD).
E. PENTALAKSANAAN
Penatalaksaan
1. Non Farmakologi
a. Bernafas dalam dengan bibir di kerutkan ke depan jika tidak di lakukan
intubasi dan ventilasi mekanis, cara ini di lakukan untuk membantu
memelihara patensi jalan napas.
b. Aktifitas sesuai kemampuan.
c. Pembatasan cairan pada gagal jantung.

2. Farmakologi
a. Terapi oksigen untuk meningkatkan oksigenasi dan menaikan PaO2.
b. Ventilasi mekanis dengan pemasangan pipa endotrakea atau trakeostomi
jika perlu untuk memberikan oksigenasi yang adekuat dan membalikkan
keadaan asidosis.

c. Ventilasi frekuensi tinggi jika kondisi pasien tidak nereaksi terhadap

terapi yang di berikan;tindakan ini di lakukan untuk memaksa jalan nafas
terbuka, meningkatkan oksigenasi, dan mencegah kolaps alveoli paru.
d. Pemberian antibiotik untuk mengatasi infeksi.
e. Pemberian bronkodilator untuk mempertahankan patensi jalan nafas.
f. Pemberian kortikosteroid untuk mengurangi inflamasi.
g. Pembatasan cairan pada kor pulmonaleuntuk mengurangi volume dan
beban kerja jantung.
h. Pemberian preparat inotropik positif untuk meningkatkan curah jantung.
i. Pemberian vasopresor untuk mempertahankan tekanan darah.
 j. Pemberian diuretik untuk mengurangi edema dan kelebihan muatan
cairan.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Penunjang (kowalak jenifer, 2011)
1. Pemerikasan gas-gas darah arteri
Hipoksemia
Ringan : PaO2 < 80 mmHg
Sedang : PaO2 < 60 mmHg
Berat : PaO2 < 40 mmHg
2. Oksimetri nadi dapat menunjukkan penurunan saturasi oksigen arterial.
3. Kadar hemoglobin serum dan hematokrit menunjukkan penurunan kapasitas
mengangkut oksigen.
4. Elektrolit menunjukkan hipokalemia dan hipokloremia
Hipokalemia dapat terjadi karena hiperventilasi kompensasiyang merupakan
upaya tubuh untuk mengoreksi asidosis.
Hipokloremia biasanya terjadi alkalosis metabolik. Pemeriksaan kultur darah
dapat menemukan kuman patogen.
5. Kateterisasi arteri pulmonalis membantu membedakan penyebab pulmoner
atau kardiovaskuler pasa gagal nafas akut dan memantau tekanan
hemodinamika.

G. KOMPLIKASI
1. Hipoksia jaringan
2. Asidosis respiratorik kronis : kondisi medis dimana paru-paru tidak dapat
mengeluarkan semua karbondioksida yang dihasilkan dalam tubuh. Hal
ini mengakibatkan gangguan keseimbangan asam-basa dan membuat
cairan tubuh lebih asam, terutama darah.
3. Henti napas
4. henti jantung
H. ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
Identitas Klien : dapat terjadi pada semua usia, baik laki-laki atau
perempuan
Keluhan utama : sesak nafas
Riwayat Keperawatan (Nursing History)
Riwayat Penyakit Sekarang
Pada umumnya klien datang ke RS dengan keluhan sesak nafas atau
sulit bernafas.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pada umumnya terdapat riwayat penyakit yang berhubungan dengan
paru seperti pneumonia, emfisema, asma, ataupun penyakit yang
berhubungan dengan kardiak atau jantung.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pada umumnya keluarga memiliki riwayat penyakit paru seperti
pneumonia, ppok, asma, dsb

PEMERIKSAAN FISIK
Vital Sign
(Tanda-tanda vital bervariasi namun pada umumnya RR meningkat)

PEMERIKSAAN PER SISTEM

a. B1 (Breathing)
 Inspeksi
Kesulitan bernafas tampak dalam perubahan irama dan frekuensi
pernafasan. Keadaan normal frekuensi pernafasan 16-20x/menit dengan
amplitude yang cukup besar. Jika seseorang bernafas lambat dan
dangkal, itu menunjukan adanya depresi pusat pernafasan. Penyakit akut
paru sering menunjukan frekuensi pernafasan > 20x/menit atau karena
penyakit sistemik seperti sepsis, perdarahan, syok, dan gangguan
metabolic seperti diabetes militus.
 Palpasi
Perawat harus memerhatikan pelebaran ICS dan penurunan taktil
fremitus yang menjadi penyebab utama gagal nafas.
 Perkusi
Perkusi yang dilakukan dengan saksama dan cermat dapat ditemukan
daerah redup- sampai daerah dengan daerah nafas melemah yang
disebabkkan oleh peneballan pleura, efusi pleura yang cukup banyak,
dan hipersonor, bila ditemukan pneumothoraks atau emfisema paru.
 Auskultasi
Auskultasi untuk menilai apakah ada bunyi nafas tambahan seperti
wheezing dan ronki serta untuk menentukan dengan tepat lokasi yang
didapat dari kelainan yang ada.
b. B2 (Blood)
Monitor dampak gagal nafas pada status kardovaskuler meliputi
keadaan hemodinamik seperti nadi, tekanan darah dan CRT.
c. B3 (Brain)
Pengkajian perubahan status mental penting dilakukan perawat karena
merupakan gejala sekunder yang terjadi akibat gangguan pertukaran
gas. Diperlukanan pemeriksaan GCS unruk menentukan tiingkat
kesadaran.
d. B4 (Bladder
Pengukuran volume output urin perlu dilakukan karena berkaitan
dengan intake cairan. Oleh karena itu, perlu memonitor adanya oliguria,
karena hal tersebut merupaka tanda awal dari syok.
e. B5 (Boowel)
Pengkajian terhadap status nutrisi klien meliputi jumlah, frekuensi dan
kesulitan-kesulitan dalam memenuhi kebutuhanya. Pada klien sesak
nafas potensial terjadi kekurangan pemenuhan nutrisi, hal ini karena
terjadi dipnea saat makan, laju metabolism, serta kecemasan yang
dialami klien.
f. B6 (Bone)
 Dikaji adanya edema ekstermitas, tremor, tanda-tanda infeksi pada
ekstermitas, turgon kulit, kelembaban, pengelupasan atau bersik pada
dermis/ integument.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi

paru
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi
3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan produksi
sekret
4. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak

Nanda Noc Nic

Ketidakefektifan pola Status Pernafasan(0415) Monitor Pernafasan
nafas berhubungan (3350)
dengan penurunan Definisi : proses keluar Defenisi :
ekspansi paru masuknya udara ke paru- Sekumpulan data dan
Defenisi : paru serta pertukaran analisis keaadan pasien
Pertukaran udara oksigen dan untuk memastikan
inspirasi dan ekspirasi karbondioksida di alveoli kepatenan jalan nafas dan
yang tidak adekuat kecukupan pertukaran gas
Batasan karakteristik : Skala target outcome :
- Penurunan tekanan Dipertahankan pada Aktivitas – aktivitas :
inspirasi/ekspirasi _______ ditingkatkan ke - Monitor kecepatan,
- Menggunakan otot __________ irama, kedalaman dan
pernafasan tambahan 1 = devisiasi berat dari kesulitan bernafas
- Penurunan pertukaran kisaran normal - Catat pergerakan
udara permenit 2 = devisiasi cukup berat dada, penggunaan
- Dyspnea dari kisaran normal otot bantu nafas,
- Nafas pendek 3 = devisiasi sedang dari retraksi dinding dada
kisaran normal
- Tahap ekspirasi 4 = devisiasi ringan dari - Monitor suara nafas
berlangsung sangan kisaran normal tambahan
lama 5 = tidak ada devisiasi - Auskultasi suara
- Penurunan kapasitas dari kisaran normal nafas dan catata
vital dimana terjadi
Faktor yang Indikator : penurunan atau tidak
berhubungan : - Frekuensi pernafasan adanya ventilasi dan
- Hiperventilasi - Irama pernafasan keberadaan suara
- Kelainan bentuk - Kedalaman inspirasi nafas tambahan
dinding dada - Suara auskultasi nafas - Monitor nilai fungsi
- Posisi tubuh - Kepatenan jalan nafas paru terutama
- Kelelahan otot - Volume tidal kapasitas vital paru,
pernafasan - Pencapaian tingkat volume inspirasi
- Hipoventilasi inentif spirometri maksimal, dan
sindrom - Kapasitas vital volume ekspirasi
maksimal
- Monitor hasil
pemeriksaan ventilasi
mekanik dan catat
peningkatan tekanan
inspirasi dan
penurunan volume
tidal
- Monitor peningkatan
kelelahan,
kecemasan, dan
kekuranagn udara
pada pasien
- Catat perubahan
saturasi oksigen,
volume tidal akhir
karbondioksida, dan
 perunahan nilai
analisa gas darah
dengan tepat
- Monitor secara ketat
pasien yang beresiko
tinggi mengalami
gangguan respirasi
- Monitor keluhan
sesak nafas, termasuk
kegiatan yang
meningkatkan atau
memperburuk sesak
nafas tersebut
- Berikan bantuan
terapi nafas jika di
perlukan
Gangguan pertukaran Status pernafasan: Manajemen jalan nafas
gas pertukaran gas Definisi :
Definisi : Kriteria hasil: Fasilitasi kepatenan
kelebihan atau deficit 1. Mempunyai tingkat jalan nafas
oksigenasi dan/atau energy dan fungsi otot Aktivitas-aktivitas :
eliminasi karbondioksida yang adekuat untuk 1. Buka jalan nafas,
pada membrane alveolar- mendapatkan guanakan teknik chin
kapiler. pernafasan spontan lift atau utter thrust
2. Menerima nutrisi bila perlu
Factor yang adekuat sebelum, 2. Posisikan pasien
berubungan : selama, dan setelah untuk
Faktor – faktor metabolic proses penyapihan dari memaksimalkan
(misalnyaalkalemia, ventilator ventilasi
hypokalemia, 3. Mempunyai nilai gas 3. Identifikasi pasien
hipokloremia, darah dan saturasi perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
hipofosfatema dan oksigen dalam rentang 4. Pasang mayo bila
anemia) yang berterima perlu
Keletihan otot pernafasan 4. Menunjukkan status 5. Lakukan fisioterapi
neurologis yang pappa jika perlu
Batasan karakteristik : adekuat untuk 6. Keluarkan sekret
Subyektif mempertahankan dengan batuk atau
Ketakutan dan dyspnea pernafasan spontan suction
Obyektif 5. Mendemonstrasikan 7. Auskultasi suara
Penurunan kerja sama peningkatan ventilasi nafas, catat adanya
Penurunan SaO2 dan oksigenasi yang suara tambahan
Penurunan PO2 adekuat 8. Lakukan suction pada
Penurunan Volume Tidal 6. Memelihara kebersihan mayo
Peningkatan Frekuensi paru paru dan bebas 9. Berika bronkodilator
Jantung dari tanda tanda distress bial perlu
Peningkatan laju pernafasan 10. Barikan pelembab
metabolic 7. Mendemonstrasikan udara
Peningkatan PCO2 batuk efektif dan suara 11. Atur intake untuk
Peningkatan kegelisahan nafas yang bersih, tidak cairan
Peningkatan penggunaan ada sianosis dan mengoptimalkan
otot bantu pernafasan dyspneu (mampu keseimbangan.
mengeluarkan sputum, 12. Monitor respirasi dan
mampu bernafas position O2
dengan mudah, tidak
ada pursed lips) Manajemen ventilasi
mekanik, infasif
Definisi :
Membantu pasien yang
menerima bantuan
pernafasan buatan
melalui alat yang
diinsersikan kedalam
trakea
Aktivitas-aktivitas :
1. Monitor kondisi yang
mengindikasikan
perlunya dukungan
ventilasi
2. Monitor apakah
terdapat gagal nafas
3. Monitor aktivitas
yang meningkatkan
konsumsi oksigen (
demam , menggigil,
kejang, nyeri )
4. Monitor gejala gejala
yang
mengindikasikan
peningkatan kerja
pernafasan
5. Monitor efek
samping ventilasi
mekanik
6. Tingkatkan cairan
yang adekuat dan
asupan nutrisi

Monitor Pernafasan
Defenisi :
Sekumpulan data dan
analisis keaadan pasien
untuk memastikan
kepatenan jalan nafas
dan kecukupan
pertukaran gas
Aktivitas – aktivitas :
1. Monitor kecepatan,
irama, kedalaman dan
kesulitan bernafas
2. Catat pergerakan
dada, penggunaan
otot bantu nafas,
retraksi dinding dada
3. Monitor suara nafas
tambahan
4. Auskultasi suara
nafas dan catata
dimana terjadi
penurunan atau tidak
adanya ventilasi dan
keberadaan suara
nafas tambahan
5. Monitor nilai fungsi
paru terutama
kapasitas vital paru,
volume inspirasi
maksimal, dan
volume ekspirasi
maksimal
6. Monitor hasil
pemeriksaan ventilasi
mekanik dan catat
peningkatan tekanan
inspirasi dan
penurunan volume
tidal
 7. Monitor peningkatan
kelelahan,
kecemasan, dan
kekuranagn udara
pada pasien
8. Catat perubahan
saturasi oksigen,
volume tidal akhir
karbondioksida, dan
perunahan nilai
analisa gas darah
dengan tepat
9. Monitor secara ketat
pasien yang beresiko
tinggi mengalami
gangguan respirasi
10. Monitor keluhan
sesak nafas, termasuk
kegiatan yang
meningkatkan atau
memperburuk sesak
nafas tersebut
11. Berikan bantuan
terapi nafas jika di
perlukan

Resiko ketidakefektifan Perfusi jaringan : serebral Perawatan jantung

perfusi jaringan otak (0406) Aktivitas – aktivitas :
Defenisi : rentan Defenisi : kecukupan - Pastikan tingkat
mengalami penurunan aliran darah melalui aktivitas oasien yang
sirkulasi jaringan otak pembuluh darah otak tidak membahayakan
curah jantung atau
yang dapat mengganggu untuk mempertahankan memprovokasi
kesehatan. fungsi otak serangan jantung
Factor resiko Skala outcome : - Dorong adanya
- Penyalahgunaan zat Indicator peningkatan aktivitas
Populasi berisiko - Tekanan intrakarnial bertahap ketika
- Baru terjadi infark - Tekanan darah kondisi pasien sudah
miokardium sistolik distabilkan
- Tekanan darah - Instruksikan pasien
diastolic tentang pentingnya
- Nilai rata-rata tekanan untuk segera
darah melaporkan bila
- Hasil serebral merasakan nyeri dada
angiogram - Monitor Ekg adakah
- Sakit kepala perubahan segmen ST
- Bruit karotis sebagaimana
- Kegelisahan mestinya
- Kelesuan - Lakukan penilaian
- Kecemasan yang komprehensif pada
tidak dijelaskan sirkulasi perifer
- Agitasi - Monitor ttv
- Muntah - Catat tanda dan gejala
- Cegukan penurunan curah
- Keadaan pingsan jantung
- Demam - Evaluasi perubahan
- Kognisi terganggu tekanan darah
- Penurunan tingkat
kesadaran
- Reflex saraf
terganggu
Bersihan Jalan Nafas : Status Pernafasan : Manajemen Jalan Nafas
tidak efektif berhubungan Kepatenan Jalan Nafas Definisi : Fasilitasi
dengan produksi sekret kepatenan jalan nafas
Definisi : Definisi : Saluran Aktivitas :
Ketidakmampuan trakeobronkial yang - Buang sekret
membersihkan secret atau terbuka dan lancer untuk dengan
obstruksi jalan nafas pertukaran udara memotivasi
untuk mempertahankan Skala target : pasien untuk
jalan nafas tetap paten Dipertahankan pada __ melakukan batuk
ditingkatkan ke__ atau menyedot
1 : Deviasi berat dari lender
kisaran normal - Motivasi pasien
5 : Tidak ada deviasi dari untuk bernafas
kisaran normal pelan, dalam,
Indikator : berputar dan
- Frekuensi batuk
pernafasan - Intruksikan
1 2 3 4 5 bagaimana agar
- Irama pernafasan bisa melakukan
1 2 3 4 5 batuk efektif
- Kedalaman - Auskultasi suara
respirasi nafas, catat area
1 2 3 4 5 ventilasinya
- Kemampuan untuk menurun atau
mengeluarkan tidak ada dan
secret adanya suara
1 2 3 4 5 tambahan
1 : Sangat Berat - Ajarkan pasien
5 : Tidak ada bagaimana
- Tersedak menggunakan
1 2 3 4 5 inhaler sesuai
- Suara nafas resep,
tambahan sebagaimana
1 2 3 4 5 mestiya
- Pernafasan cuping
hidung
1 2 3 4 5
- Penggunaan otot
bantu nafas
1 2 3 4 5
- Akumulasi sputum
1 2 3 4 5
 KELAINAN
DEPRESI SSP NEUROLOGIS PENYAKIT PARU TRAUMA

PENURUNAN RESPON PERNAPASAN

KEGAGALAN VENTILASI PERNAFASAN

HIPOVENTILASI ALVEOLI

HIPOKSIA JARINGAN

BREATHING BLOOD BRAIN

PENINGKATAN PENINGKATAN
TD DAN HR TIK
PENINGKATAN PENINGKATAN PENINGKATAN
KERJA NAFAS PRODUKSI PCO2
SEKRET SEL OTAK MATI
DEKOMPENSASI

DEPRESI PUSAT SUPLAY O2 KE

KELELAHAN,
KETIDAKEFEKTIF PERNAFASAN PENURUNAN OTAK
SIANOSIS,
AN BERSIHAN CURAH BERKURANG
DIAFORESIS
JALAN NAFAS JANTUNG
GANGGUAN
KETIDAKEFEKTIF PERTUKARAN
AN POLA NAFAS GAS

RESIKO
KETIDAKEFEKTIF
AN PERFUSI
JARINGAN OTAK
 DAFTAR PUSTAKA

Moorhead, S. (2013).Nursing Outcomes Classification (NOC): Measurement of

Health Outcomes.5th Edition. Missouri: Elsevier

Moorhead, S. (2013).Nursing interventions Classification (NOC): Measurement of

Health Outcomes.6th Edition. Missouri: Elsevier

Saunderhttps://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:K4LCF9-
XOi0J:https://karyatulisilmiah.com/wp-content/uploads/2016/05/ASKEP-
GAGAL-NAFAS.doc+&cd=10&hl=id&ct=clnk&gl=id

Ardiansyah, Muhammad. 2012. Medical Bedah untuk Mahasiswa. Jogjakarta:

DIVA Press

Mansjoer, A,.Suprohaita, Wardhani WI,.& Setiowulan, (2011). Kapita Selekta

Kedokteran edisi 2. Jakarta: EGC