BAB III

STUDI KASUS DAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. Kasus
Seorang mahasiswa perawat, Ners Muda A melakukan pengkajian kepada
pasien Ny. N berumur 45 tahun. Masuk datang ke IGD Pukul 04.15 WIB dengan
keluhan diare sejak 2 hari yang lalu. Ners A melakukan pengkajian dan
mendapatkan data sebagai berikut:
1. BAB encer berlendir dengan frekuensi 4-5 kali sehari
2. Pasien mengatakan badan terasa lemas
3. Pasien terlihat lemas dan pucat
4. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan turgor kulit jelek, mukosa bibir kering,
badan pasien panas, warna dan bau feses khas, mata cekung, membran
mukosa pucat
5. Pemeriksaan elektrolit Kalium 2,3
6. Pasien juga mengatakan setiap minum terasa mual
7. Pasien mengatakan tidak nafsu makan
8. Pasien mengatakan sulit untuk menelan
9. Sebelumnya pasien mengkonsumsi makanan yang pedas
10. Tanda- tanda vital : TD 110/60 mmHg, Nadi 76x/menit, RR 20x/menit,
Suhu 38,5 C

B. Pengkajian
Inisial Pasien : Ny. N
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
No. MR : 0001
Ruang Rawat : IGD
1. Pengkajian
a. Riwayat Keperawatan
- Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan diare sejak 2 hari yang lalu
- Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD pada Pukul 04.15 WIB, pasien mengatakan
sebelumnya memakan makanan yang pedas yang dibelinya di
kedai dekat rumahnya. Setelah beberapa jam kemudian, pasien
mengalami buang air besar 4- 5 kali dalam sehari dengan
konsistensi encer berlendir. Pasien mengatakan setiap minum
terasa mual, tidak nafsu makan dan sulit untuk menelan. Pasien
terlihat pucat dan lemas. Lalu pasien dibawa ke rumah sakit dan
diperiksa oleh dokter. Hasil pemeriksaan tanda – tanda vital
didapatkan hasil tekanan darah : 110/60mmHg, suhu 38,5 derajat
celcius, nadi 76 x/menit, pernapasan 20 x/menit.
- Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit dengan
keluhan yang sama
- Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai
riwayat penyakit yang sama, tidak ada yang mempunyai penyakit
keturunan seperti hipertensi, diabetes mellitus, kanker serta tidak
ada yang mempunyai penyakit menular seperti HIV/AIDS,
hepatitis dan TBC.
b. Hasil Pemeriksaan Fisik
- Keadaan Umum Pasien
Keadaan pasien tampak sakit dengan tingkat kesadaran berskala 15
(Compos mentris). Postur tubuh pasien tegak dan tidak kurus,
 warna kulit sawo matang, turgor kulit jelek dan kering, tanpa ada
sianosis, pasien terlihat pucat.
- Kepala
Kulit kepala terlihat bersih , rambut tebal berwarna hitam, tidak
ada tambut rontok, tidak ada nyeri tekan. Mata simetris tetapi
cekung, terdapat lingkar hitam dibawah kelopak mata, konjungtiva
anemis, pupil isokor dan tidak ada nyeri tekan. Hidung bersih
tanpa secret, penciuman baik, tidak ada polip dan tidak sinusitis.
Telinga bersih tanpa ada gangguan pendengaran. Mukosa bibir
kering, gigi lengkap dan bersih.
- Leher
Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada kaku kuduk,
tidak teraba masa dan tidak ada nyeri tekan.
- Thorax
Bentuk thorax simetris, gerakan dada simetris, tidak ada
pembengkakan, tidak ada luka dan nyeri tekan.
- Abdomen
Tidak ada luka abdomen, abdomen kembung, adanya bising usus
35 x/menit, terdapat nyeri tekan pada kuadran atas abdomen, suara
perkursi abdomen thympani.
- Genetalia dan anus
Genetalia bersih dan tidak terpasang kateter. Anus bersih dan
adanya kemerahan.
- Ekstremitas
Tidak terdapat edema pada ektremitas atas maupun ekstremitas
bawah. Tidak terdapat nyeri tekan. Ujung kuku tidak sianosis.
Terpasang infus pada tangan kiri pasien.
- Kekuatan otot
Pasien tidak mengalami kram otot
c. Hasil Pemeriksaan Penunjang
 Hasil pemeriksaan elektrolit didapatkan Kalium 2,3

2. Diagnose Keperawatan (NANDA) dilengkapi dengan DO dan DS

Data Subjektif Data Objektif Diagnosa

- Pasien mengatakan sudah - Mata pasien cekung, Kekurangan Volume
BAB 4-5 kali dalam sehari konjungtiva anemis. Cairan b.d kehilangan
dengan konsistensi encer - Turgor kulit kurang cairan aktif
berlendir. elastis.
- Pasien mengatakan badanya - Refil kapiler 5 detik.
lemas. - Mukosa bibir kering.
- TD : 110/60 mmHg
- N : 76x/menit
- T : 38, 5 derajat celcius.
- Pasien mengatakan diare - Wajah tampak pucat. Ketidakseimbangan nutrisi:
- Pasien mengatakan tidak - Konjungtiva anemis. kurang dari kebutuhan
nafsu makan dan kesulitan - Bising usus pasien 35 tubuh b.d kurang asupan
untuk menelan x/menit. makanan
- Mukosa bibir kering
dan pucat.
- Membrane mukosa
pucat
- Pasien mengatakan Ketidakefektifan
mengkomsumsi makanan Pemelihara Kesehatan b.d
pedas kurang informasi
 3. Intervensi Keperawatan (NIC-NOC) :

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1. 00027 Kekurangan volume cairan 0601 Keseimbangan cairan 4120 Manajemen Cairan
Defenisi : Penurunan cairan Definisi : Keseimbangan cairan di Definisi : Meningkatkan keseimbangan cairan dan
intravascular, interstisial, dan/ dalam ruang intraseluler dan pencegahan komplikasi yang dihasilkan dari tingkat
intraselular. Ini mengacu pada ekstraseluler tubuh.
cairan tidak normal atau tidak diinginkan.
dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa
perubahan kadar natrium. Skala Outcome :
1 : Sangat terganggu Aktifitas :
Batasan Karakteristik : 5 : Tidak terganggu - Jaga asupan yang akurat dan catat output pasien.
- Kelemahan - Monitor status hidrasi
- Membran mukosa kering Indikator : - Monitor tanda – tanda vital pasien.
- Peningkatan suhu tubuh 060101 Tekanan darah - Monitor indikasi kelebihan cairan.
- Kulit kering 060122 Denyut nadi radial
- Monitor makanan/cairan yang dikonsumsi dan
060105 Denyut perifer
060107 Keseimbangan intak dan output hitung asupan kalori harian.
dalam 24 jam - Berikan terapi IV.
060109 Berat badan stabil - Monitor status gizi.
060116 Turgor kulit - Distribusikan asupan cairan selama 24 jam.
060117 Kelembaban membran mukosa - Dukung pasien dan keluarga untuk membantu
dalam pemberian makan dengan baik.
Skala Outcome :
1 : Berat
5 : Tidak ada

Indikator :
060113 Bola mata cekung dan lembek
060115 Kehausan
060123 Kram otot
0602 Hidrasi
Definisi : Ketersediaan air yang cukup
dalam kompartemen intraseluler dan
ekstraseluler tubuh.

Skala Outcome :
1 : Sangat terganggu
5 : Tidak terganggu

Indikator :
060201 Turgor kulit
060202 Membran mukosa lembab
060215 Intake cairan
060211 Output urine

Skala Outcome :
1 : Berat
5 : Tidak ada

Indikator :
060205 Haus
060219 Warna urine keruh
060208 Bola mata cekung dan lunak
060212 Penrunan tekanan darah
060221 Nadi cepat dan lemah
060223 Kehilangan berat badan
060224 Otot tegang
060226 Diare

2. 00002 Ketidakseimbangan Nutrisi:
Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Defenisi : Asupan nutrisi tidak cukup
untuk memenuhi kebutuhan
metabolik.
Batasan Karakteristik:
- Diare
- Membran mukosa pucat
- Kurang minat pada makanan
- Kelemahan otot untuk menelan
060227 Peningkata suhu tubuh
1004 Status Nutrisi 1100 Manajemen Nutrisi
Definisi : Sejauh mana nutrisi dicerna Definisi : Menyediakan dan meningkatkan intake
dan diserap untuk memenuhi kebutuhan nutrisi yang seimbang.
metabolik.
Skala Outcome : Aktifitas :
1 : Sangat menyimpang dari rentang - Tentukan status gizi pasien dan kemampuan
normal pasien untuk memenuhi kebutuhan gizi.
5 : tidak menyimpang dari rentang - Instruksikan pasien mengenai kebutuhan nutrisi.
normal - Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan untuk memenuhi persyaratan gizi.
Indikator :
- Anjurkan pasien terkait dengan kebutuhan diet
100401 Asupan gizi
100402 Asupan makanan untuk kondisi sakit.
100408 Asupan cairan - Tawarkan makan yang ringan yang padat gizi.
100403 Energi - Monitor kalori dan asupan makanan.
100405 Rasio berat badan dan tinggi - Monitor kecenderungan terjadinya penurunan dan
badan kenaikan berat badan.
100411 Hidrasi - Anjurkan pasien untuk memantau kalori dan
intake makanan.
1014 Nafsu Makan
Defenisi : Keinginan untuk makan
Skala Outcome :
1 : Sangat Terganggu
5 : Tidak Terganggu
Indikator :
 101401 Hasrat/keinginan untuk makan
101403 Menyenangi makanan
101406 Intake makanan
101407 Intake nutrisi
101408 Intake cairan
3. 00099 Ketidakefektifan Pemelihara 1854 Pengetahuan : Diet Yang Sehat
Kesehatan Defenisi : Tingkat Pemahaman yang
Defenisi : Ketidakmampuan disampaikan tentang makanan bergizi
mengidentifikasi, mengelola, dan/atau seimbang
mencari bantuan untuk
mempertahankan kesehatan. Skala Outcome:
1 : Tidak ada pengetahuan
Batasan Karakteristik : 5 : Pengetahuan sangat banyak
- Kurang Pengetahuan tentang
praktik kesehatan dasar Indikator:
- Pola perilaku kurang tepat 185401 Tujuan diet yang bisa dicapai
185404 Intake cairan yang sesuai
dengan kebutuhan metabolic
185405 Intake kalori yang sesuai
dengan kebutuhan metabolic
185406 Intake nutrisi yang sesuai
dengan kebutuhan individu
185407 Pedoman gizi yang
direkomendasikan
185422 Strategi meningkatkan
kepatuhan diet
5510 Pendidikan Kesehatan
Defenisi : Mengembangkan dan menyediakan
instruksi dan pengalaman belajar untuk memfasilitasi
perilaku adaptasi yang disengaja yang kondusif bagi
kesehatan pada individu, keluarga, kelompok atau
komunitas
Aktifitas :
- Tentukan pengetahuan kesehatan dan gaya hidup
perilaku saat ini pada individu, keluarga, atau
kelompok masyarakat
- Rumuskan tujuan dalam program pendidikan
kesehatan
- Lakukan metode diskusi untuk memberikan
pendidikan kesehatan pada klien
- Gunakan media untuk pembelajaran klien seperti
leaflet atau lembar balik
 4. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Hari/ Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi

Tangga
l
1 - Jaga asupan yang akurat dan S : Klien telah melakukan
catat output pasien. cara untuk membuat
- Monitor status hidrasi larutan gula garam
- Monitor tanda – tanda vital
pasien. M : Klien merasa puas
- Monitor status gizi. setelah diberikan
- Distribusikan asupan cairan pendidikan kesehatan
selama 24 jam.
- Dukung pasien dan keluarga A : Posisikan pasien
untuk membantu dalam dengan nyaman
pemberian makan dengan baik.
- Membuat larutan gula garam R : Pasien sudah bisa
membuat larutan gula
garam

T : 7 hari
2 - Instruksikan pasien mengenai S : Klien mengerti tentang
kebutuhan nutrisi. kebutuhan nutrisi
- Tentukan jenis nutrisi yang
dibutuhkan untuk memenuhi M : Klien merasa puas
persyaratan gizi. setelah diberikan
- Tawarkan makan yang ringan pendidikan kesehatan
yang padat gizi.
- Anjurkan pasien untuk A : Posisikan pasien
memantau kalori dan intake dengan nyaman
makanan.
R : Pasien sudah mengerti
pola hidup sehat

T : 2 hari
3 - Tentukan pengetahuan S : Klien paham tentang
kesehatan dan gaya hidup materi yang dijelaskan
perilaku saat ini pada individu,
keluarga, atau kelompok M : Klien merasa puas
masyarakat setelah diberikan
- Rumuskan tujuan dalam pendidikan kesehatan
program pendidikan kesehatan
- Lakukan metode diskusi untuk A : Posisikan pasien
memberikan pendidikan dengan nyaman
 kesehatan pada klien
- Gunakan media untuk R : Pasien sudah mengerti
pembelajaran klien seperti apabila menerita penyakit
leaflet atau lembar balik ini

T : 7 hari