Performa Modified Early Warning Score Dalam Memprediksi

Outcome Pasien Trauma Kepala di Instalasi Gawat Darurat

Didik Mulyono1, Nurdiana2, Rinik Eko Kapti3

1
Program Studi Magister Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang Indonesia
2
Departemen Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang Indonesia
3
Departemen Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang Indonesia

ABSTRACT

Modified Early Warning Score (MEWS) merupakan sistem pemberian skor yang berguna mendeteksi
perubahan fisiologis dalam mengidentifikasi pasien medikal bedah dewasa yang berisiko mengalami perburukan
dan kematian. Meskipun merupakan prediktor yang baik untuk perburukan dan mortalitas pada pasien rawat
inap, kinerja MEWS di IGD dan spesifik pada pasien trauma kepala masih belum teruji. Tujuan penelitian ini
untuk menilai performa MEWS dalam memprediksi outcome pasien trauma kepala di IGD. Kami melakukan
penelitian observasional retrospektif di RSUD dr. Soedono Madiun Propinsi Jawa Timur Indonesia. Sampel
menggunakan rekam medis pasien dengan trauma kepala sedang-berat disesuaikan dengan kriteria inklusi dan
eksklusi dan digunakan teknik purposive sampling yaitu sebanyak 181 responden. Analisis multivariat regresi
logistik ordinal untuk mengetahui parameter MEWS yang paling berpengaruh terhadap outcome pasien trauma
kepala, sedangkan kemampuan untuk memprediksi outcome dinilai menggunakan analisis The Area Under The
Receiver Operating Characteristic (AUROC). Hasil regresi logistik ordinal menunjukkan parameter AVPU
menunjukkan nilai Odd Ratio sebesar =2,89, artinya hasil pengukuran parameter AVPU yang buruk memiliki
risiko mendapat outcome death sebesar 2,89 lebih besar dibandingkan mendapat outcome moderate disability,
severe disability, persisten vegetatif state. Nilai AUC MEWS untuk memprediksi outcome pasien trauma kepala
adalah 0,777 (95% CI; 0710-0,836) sehingga berdasarkan nilai AUC tersebut tingkat ketepatan prediksi skoring
MEWS pada klasifikasi baik. Kesimpulannya, kemampuan skoring MEWS menunjukkan performa yang baik
dalam memprediksi outcome pasien trauma kepala

Kata Kunci: IGD, Modified Early Warning Score, Outcome Pasien Trauma Kepala

Korespondensi Penulis:
Didik Mulyono
Program Studi Magister Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang Indonesia
Jalan Veteran Malang 65145 Telepon 085232816599 Email: mzdidik79@gmail.com
 PENDAHULUAN

Trauma kepala merupakan penyebab kematian ketiga terbesar di dunia setelah penyakit kardiovaskuler
dan neoplasma(1). Trauma kepala mengakibatkan tingginya biaya dalam sistem perawatannya. Deteksi dini dan
manajemen yang tepat akan memberikan hasil yang optimal dan menurunkan beban biaya perawatan(2).
Outcome pasien trauma tergantung pada tingkat keparahan, ketepatan penilaian awal dan waktu untuk mencapai
tempat pertolongan perawatan. Penilaian yang cepat dan tepat dapat menurunkan angka kematian dan kecacatan
jangka panjang(3).
Penilaian awal pasien dengan trauma merupakan hal yang berpengaruh pada penatalaksanaan pasien
dengan trauma kepala. Mortalitas dapat menurun jika pasien trauma kepala segera dilakukan penilaian untuk
mendapatkan penanganan yang tepat di rumah sakit. Penilaian awal yang hanya menggunakan Glasgow Coma
Scale (GCS) untuk mengidentifikasi keparahan trauma kepala kurang memberikan hasil yang akurat, sehingga
sering gagal mendeteksi risiko perburukan kondisi pada beberapa kelompok usia (4,5). Dalam beberapa tahun
terakhir, beberapa sistem skoring telah dikembangkan untuk menentukan apakah pasien membutuhkan
perawatan intensif, pengobatan dan perawatan yang tepat(6). Sistem skoring juga dikembangkan untuk menilai
tingkat keparahan pada pasien dengan trauma dan juga akan memberikan penilaian objektif terhadap kondisi
klinis awal pasien sebagai bagian dari penentuan manajemen trauma (7).
MEWS adalah sistem skor fisiologis yang sederhana dan cepat yang dapat diterapkan oleh perawat.
MEWS dilakukan dengan cara menjumlahkan data fisiologis yang mencakup tekanan darah sistolik, nadi,
respirasi, suhu tubuh dan tingkat kesadaran. Skor MEWS yang lebih tinggi pada saat masuk ke Instalasi Gawat
Darurat (IGD) berkorelasi dengan peningkatan kebutuhan untuk rawat inap dan risiko kematian di rumah
sakit(8).
Kemampuan MEWS memprediksi prognosis sangat baik. MEWS juga digunakan sebagai fasilitas
komunikasi antara perawat dan tim medis ketika memburuknya kondisi pasien(9). Penelitian yang dilakukan
Chang et al (2018) menyebutkan bahwa MEWS memiliki nilai prediktif baik terhadap mortalitas pasien abses
ginjal. Nilai Area Under Curve (AUC) dari MEWS dalam memprediksi kematian di rumah sakit didapatkan
0,7826(10). Hasil yang hampir sama juga didapatkan dari hasil penelitian Xie et al (2018), diskriminasi MEWS
pada pasien didapatkan nilai AUC sebesar 0,9, ini berarti bahwa MEWS sangat baik memprediksi mortalitas di
IGD(11).
Berbagai penelitian terkait validitas skor MEWS pada populasi trauma telah banyak dilakukan. Namun,
sepanjang sepengetahuan peneliti belum ada penelitian tentang validitas MEWS pada populasi yang spesifik
terhadap pasien trauma kepala. Padahal trauma kepala merupakan jenis trauma yang paling sering menimbulkan
mortalitas dan morbiditas dibanding jenis trauma yang lain. Tujuan penelitian adalah mengetahui validitas
sistem skoring REMS dalam memprediksi outcome pasien dengan trauma kepala di IGD.

MATERIAL DAN METODE

Penelitian ini menggunakan design observasional analitik dengan pendekatan kohort retrospektif di
RSUD dr. Soedono Madiun, Propinsi Jawa Timur, Indonesia pada bulan Maret 2019. Ada 181 data rekam medis
dipilih berdasarkan kriteria inklusi dan ekslusi. Pengambilan sampel dilakukan menggunakan teknik purposive
sampling dimana peneliti memilih sampel sesuai dengan yang dikehendaki peneliti, yakni yang memenuhi
kriteria inklusi dan eksklusi dari populasi yang ada. Variabel penelitian ini adalah skoring MEWS dan outcome
pasien trauma kepala. Data yang dikumpulkan termasuk usia, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, penyebab
trauma kepala, parameter REMS maupun outcome pasien trauma kepala. Dalam perhitungan MEWS, lima
parameter masing-masing diberi skor dari 0 hingga 3 (tabel 1). Data di analisis dengan bantuan Software SPSS
For Windows Versi 20 dan Medcalc. Analisis regresi logistik ordinal untuk mengetahui parameter MEWS yang
paling berpengaruh terhadap outcome pasien trauma kepala. The Area Under Receiver Operating Characteristic
(AUROC) digunakan untuk menilai kemampuan REMS membedakan outcome baik dan outcome buruk. Data
kategorikal disajikan dalam persentase menggunakan tabel distribusi frekuensi.
 Tabel 1 The Modified Early Warning Score
3 2 1 0 1 2 3
Systolic Blood Pressure <70 71-80 81-100 101-199 ≥200
Heart Rate <40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130
Respiration <9 9-14 15-20 21-29 ≥30

Temperature <35 35-38.4 ≥38.5

Reaction Reaction Unrespons
Score AVPU Alert
to voice to pain ive

AVPU: A, alert; V, responding to voice, P, responding to pain; U, unresponsive.

Sumber : Kruisselbrink et al., 2016(12)

TEMUAN

Tabel 2 Karakteristik Subjek Penelitian

Variabel Klasifikasi N %
Jenis Kelamin Laki-Laki 128 71
Perempuan 53 29
Usia 16-25 41 23
26-35 21 12
36-45 20 11
46-55 37 20
56-65 36 20
65 26 14
Pendidikan Tidak Sekolah 1 1
SD 71 39
SLTP 25 14
SLTA 72 40
PT 12 7
Pekerjaan Tidak Bekerja 19 10
Pedagang 4 2
Karyawan Swasta 66 36
Wiraswasta 8 4
Petani 45 25
PNS/TNI/POLRI 9 5
Pelajar/Mahasiswa 30 17
Penyebab Kecelakaan Lalu Lintas 155 86
Trauma
Terjatuh 26 14
Kepala

Tabel 2 menunjukkan sebagian besar berjenis kelamin laki-laki sebanyak 128 orang (71%).
Berdasarkan karakteristik usia, usia responden terbanyak dengan persentase 23% adalah kelompok usia 16-26
tahun. Berdasarkan karakteristik pendidikan, bahwa hampir setengah responden yakni sebesar 40% dengan
tingkat pendidikan SLTA. Pekerjaan responden sebanyak 36% dari total responden adalah karyawan swasta.
Penyebab trauma kepala, hampir seluruhnya yakni 86% adalah kecelakaan lalu lintas.

Tabel 3 Distribusi Frekuensi Responden Berdasarkan Hasil

Scoring MEWS di RSUD dr. Soedono Madiun
Frekuensi Persentase
No Variabel Klasifikasi
(n) (%)
1 MEWS Risiko Rendah (0-2) 33 18
2 Risiko Sedang (3-4) 72 40
3 Risiko Tinggi (≥5) 76 42
Total 181 100
 Tabel 3 menunjukkan bahwa hampir setengahnya responden sebesar 76 atau 42% termasuk dalam
klasifikasi risiko tinggi, sedangkan sebagian kecil responden sebesar 33 (18%) masuk klasifikasi risiko rendah.

Tabel 4 Distribusi Frekuensi Responden Berdasarkan Outcome Pasien Trauma

Kepala di RSUD dr. Soedono Madiun
Frekuensi Persentase
Variabel Klasifikasi
(n) (%)
Outcome Good recovery 0 0
Pasien Trauma Moderate Disability 36 20
Kepala Severe Disability 54 30
Persisten Vegetative State 3 2
Death 88 48
Total 181 100

Dari tabel 4 diperoleh hasil bahwa hampir setengahnya responden sebesar 88 atau 48% death,
sedangkan tak satu pun responden dengan klasifikasi good recovery.

Tabel 5 Uji Multivariat Parameter Scoring MEWS

Odds
Estimate Std. Error Wald Sig.
Ratio
[Outcome = 2] 3,850 1,286 8,958 0,003
Threshold [Outcome = 3] 5,590 1,323 17,853 0,000
[Outcome = 4] 5,673 1,325 18,333 0,000
SBP 0,018 0,006 8,328 0,004 1,02
NADI 0,005 0,008 ,362 0,547 1,01
Location RESPIRASI 0,028 0,027 1,098 0,295 1,03
SUHU -0,005 0,006 0,677 0,411 1,00
AVPU 1,060 0,184 33,150 0,000 2,89

Tabel 5 menunjukkan bahwa dari lima parameter yang diduga mempengaruhi outcome pasien trauma
kepala, terdapat dua variabel yang memiliki nilai p-value kurang dari 0,05 yaitu parameter tekanan darah sistolik
dan AVPU. Odds Ratio parameter AVPU=2,89, artinya hasil pengukuran parameter AVPU yang buruk
memiliki risiko mendapat outcome death sebesar 2,89 lebih besar dibandingkan mendapat outcome moderate
disability, severe disability, persisten vegetatif state. Sedangkan peningkatan tekanan darah sistolik memiliki
risiko mendapat outcome death sebesar 1,02 kali lebih besar dibandingkan mendapat outcome moderate
disability, severe disability, persisten vegetatif state.
Skoring_MEWS
100

80
Sensitivity: 69.7
Sensitivity

60 Specificity: 72.2
Criterion: >3

40

20
AUC = 0.777
P < 0.001
0
0 20 40 60 80 100
100-Specificity
Gambar 1 Grafik ROC MEWS terhadap Outcome Pasien Trauma Kepala
 Gambar 1 menunjukkan bahwa kurva ROC yang dihasilkan dari berbagai nilai cut of point. Dapat
diketahui bahwa kurva ROC berada di atas garis referensi. Nilai AUC yang dihasilkan yaitu sebesar 0,777 (95%
CI; 0710-0,836) sehingga berdasarkan nilai AUC tersebut tingkat ketepatan prediksi skoring MEWS pada
klasifikasi baik.

DISKUSI

Berdasarkan hasil penelitian didapatkan hampir seluruhnya responden yaitu 128 (71%) adalah berjenis
kelamin laki-laki. Hasil ini hampir sama dengan penelitian yang dilakukan oleh Hartoyo, Raharjo, & Budiyati
(2011) didapatkan 75,4% responden berjenis kelamin laki-laki(13). Faktor yang mungkin menjadi penyebab
tingginya trauma kepala sedang-berat pada laki-laki di antaranya adalah aktivitas fisik maupun pekerjaan yang
lebih berisiko dari perempuan. Namun menurut Marcolini, Albrecht, Sethuraman, & Napolitano (2018)
tingginya kejadian trauma kepala pada laki-laki bukan hanya karena aktivitas fisik dan pekerjaan saja, ada faktor
hormonal pada laki-laki yang akan memicu stres dan mengakibatkan perilaku berisiko terjadinya trauma kepala
seperti minum alkohol saat mengendarai kendaraan bermotor(14).
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa trauma kepala sedang-berat paling banyak dialami oleh
kelompok usia 16-25 tahun. Temuan ini sesuai dengan hasil temuan penelitian sebelumnya yang menunjukkan
kelompok usia 15-24 tahun merupakan kelompok terbanyak mengalami trauma kepala, di mana kelompok ini
merupakan kelompok dewasa muda yang memiliki produktivitas dan aktivitas yang tinggi(15). Kecelakaan
kendaraan bermotor adalah penyebab trauma kepala paling umum pada kelompok umur 15-19 tahun dan 20-24
tahun(16). Tingginya angka kejadian trauma kepala pada kelompok usia ini akibat kecelakaan lalu lintas
dimungkinkan oleh karena tingginya mobilitas dan perkembangan psikologis, di mana usia dewasa muda
perkembangan psikologis yang belum stabil sehingga sering gagal mengendalikan emosi. Keadaan ini
menyebabkan kewaspadaan yang kurang dalam mengemudikan kendaraan bermotor.
Berdasarkan jenis pekerjaan, dalam penelitian ini didapatkan pekerjaan terbanyak adalah karyawan
swasta sejumlah 66 responden (36%). Hasil penelitian ini agak berbeda dengan hasil penelitian oleh Krisandi,
Utomo, & Indriati (2011) bahwa jenis pekerjaan responden trauma kepala adalah pelajar/mahasiswa(17). Dari
hasil penelitian dan fakta penelitian sebelumnya dapat di asumsikan bahwa jenis pekerjaan mempunyai
keterkaitan dengan kejadian trauma kepala, hal ini bisa dilihat dari faktor penyebab trauma kepala pada
penelitian ini terbanyak adalah kecelakaan lalu lintas (86%). Jadi dapat disimpulkan bahwa semakin sering
pekerjaan yang membutuhkan aktivitas di jalan seperti mengendarai sepeda motor, mobil, becak maupun pejalan
kaki semakin tinggi pula kemungkinan terjadinya trauma kepala.
Hasil uji multivariat dari masing-masing parameter scoring MEWS menggunakan uji regresi ordinal
didapatkan hasil 2 variabel yang berpengaruh secara signifikan terhadap outcome pasien trauma kepala adalah
AVPU dan tekanan darah sistole dengan p value sebesar 0,000 dan 0,004. Sedangkan faktor paling dominan dari
kedua parameter tersebut setelah melalui uji analisis regresi ordinal adalah AVPU. Berdasarkan hasil dari
interpretasi persamaan regresi logistik ordinal dengan menggunakan uji odds ratio, parameter AVPU=2,89,
artinya hasil pengukuran parameter AVPU yang buruk memiliki risiko mendapat outcome death sebesar 2,89
lebih besar dibandingkan mendapat outcome moderate disability, severe disability, persisten vegetatif state.
AVPU merupakan metode pengukuran tingkat kesadaran yang sederhana dan digunakan saat awal
kontak dengan pasien. Menurut Lumbantobing & Anna (2015) tingkat kesadaran dapat digunakan sebagai salah
satu indikator kegawatan dan prognosis pada trauma kepala. Penurunan kesadaran tersebut bisa berpengaruh
terhadap pemenuhan kebutuhan dasar pasien(18). Maas & Steyerberg (2014) menyatakan model prognosis
trauma kepala menggunakan tingkat kesadaran menunjukkan kinerja prognostik yang baik(19).
Performa diskriminasi scoring MEWS pada penelitian ini baik, ditunjukkan dengan nilai AUC sebesar
0,77 (95% CI, 0710-0,836) dengan p value sebesar 0,001. Nilai AUC pada penelitian ini berbeda bila
dibandingkan dengan temuan pada penelitian sebelumnya. Pada penelitian Ghanem-zoubi, Vardi, Laor, Weber,
& Bitterman (2011) yang meneliti pasien sepsis terhadap prediksi mortalitas di IGD mendapatkan nilai AUC
sebesar 0,69 (95% CI 0,65-0,70) atau dalam kategori prediksi cukup(20). Bulut et al (2014) yang meneliti
populasi kasus medikal dan bedah pasien yang datang ke IGD terhadap mortalitas mendapatkan nilai AUC
sebesar 0,568 (95% CI 0,546 to 0,590)(21). Temuan yang sama juga diperoleh dari hasil penelitian
Kruisselbrink et al ( 2016) dengan nilai AUC sebesar 0,692 (95% CI 0,5911 to 0,7929) (12).
Perbedaan performa diskriminasi ini dapat dijelaskan karena jenis kasus yang digunakan dalam
penelitian ini lebih terfokus pada pasien dengan trauma kepala. Pada pasien trauma kepala, status fisiologis yang
meliputi tekanan darah sistolik, nadi, respirasi, suhu tubuh mengalami kecenderungan tidak stabil sebagai akibat
auto regulasi setelah mengalami trauma kepala. Temuan yang bertolak belakang dengan temuan sebelumnya ini
memberikan arahan bahwa dalam penilaian awal pasien trauma kepala, klinisi tidak dapat hanya berpatokan
pada status neurologis dalam menentukan derajat berat ringan maupun prediksi outcome trauma kepala akan
tetapi juga mempertimbangkan perubahan fisiologisnya.

KESIMPULAN

Penelitian ini menemukan bahwa kemampuan MEWS memprediksi outcome pasien trauma kepala
menunjukkan performa baik, sehingga perlu dipertimbangkan penggunaan skoring MEWS sebagai salah satu
sistem deteksi dini atau Early Warning Score Sistem (EWSS) pada pasien trauma kepala di IGD.

Conflict of Interest Statement: The authors of this research declare that there is no conflict of interest related
to this study.

Source of Funding: All funds used to support this research comes from the researchers themselves.

Ethical Clearance: The ethical clearance of this research taken from Health Research Ethics Committee of
Faculty of Medicine, Brawijaya University with number: 89/EC/KEPK-S2/03/2019.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Weber KT, Guimarães VA, Pontes-Neto OM, Leite JP, Takayanagui OM, Santos-Pontelli TEG.
Preditores de qualidade de vida após trauma crânio-encefálico moderado a grave. Arq Neuropsiquiatr.
2016;74(5):409–15.
2. Imhoff BF, Thompson NJ, Hastings MA, Nazir N, Moncure M, Cannon CM. Rapid Emergency
Medicine Score (REMS) in the trauma population: A retrospective study. BMJ Open. 2014;4(5):1–7.
3. Miller RT, Nazir N, McDonald T, Cannon CM. The modified rapid emergency medicine score: A novel
trauma triage tool to predict in-hospital mortality. Injury [Internet]. 2017;48(9):1870–7. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.injury.2017.04.048
4. Scheetz LJ, Horst MA, Arbour RB. Early neurological deterioration in older adults with traumatic brain
injury. Int Emerg Nurs [Internet]. 2018;37:29–34. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.ienj.2016.11.003
5. Najafi Z, Zakeri H, Mirhaghi A. The accuracy of acuity scoring tools to predict 24-h mortality in
traumatic brain injury patients: A guide to triage criteria. Int Emerg Nurs. 2018;36:27–33.
6. Gizem R, Gök Y, Gök A, Bulut M. Assessing prognosis with modified early warning score, rapid
emergency medicine score and worthing physiological scoring system in patients admitted to intensive
care unit from emergency department- ClinicalKey for Nursing. Int Emerg Nurs [Internet].
2018;(September 2017):0–1. Available from:
https://www.clinicalkey.com.au/nursing/#!/content/journal/1-s2.0-S1755599X18300867
7. Park HO, Kim JW, Kim SH, Moon SH, Byun JH, Kim KN, et al. Usability verification of the
Emergency Trauma Score (EMTRAS) and Rapid Emergency Medicine Score (REMS) in patients with
trauma. Medicine (Baltimore). 2017;1–5.
8. Wang AY, Fang CC, Chen SC, Tsai SH, Kao WF. Periarrest Modified Early Warning Score (MEWS)
predicts the outcome of in-hospital cardiac arrest. J Formos Med Assoc [Internet]. 2016;115(2):76–82.
Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jfma.2015.10.016
9. Rocha TF da, Neves JG, Viegas K, Rocha TF da, Neves JG, Viegas K. Modified early warning score:
evaluation of trauma patients. Rev Bras Enferm [Internet]. 2016;69(5):906–11. Available from:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
71672016000500906&lng=pt&nrm=iso&tlng=en
10. Chang S, Hsieh C, Weng Y, Hsieh M, Ning Z, Goh L, et al. Performance Assessment of the Mortality in
Emergency Department Sepsis Score , Modified Early Warning Score , Rapid Emergency Medicine
Score , and Rapid Acute Physiology Score in Predicting Survival Outcomes of Adult Renal Abscess
Patients in the Emergency Department. 2018;2018.
11. Xie X, Huang W, Liu Q, Tan W, Pan L, Wang L, et al. Prognostic value of Modified Early Warning
Score generated in a Chinese emergency department : a prospective cohort study. 2018;1–8.
12. Kruisselbrink R, Kwizera A, Crowther M, Fox-Robichaud A, O’Shea T, Nakibuuka J, et al. Modified
Early Warning Score (MEWS) Identifies Critical Illness among Ward Patients in a Resource Restricted
Setting in Kampala, Uganda: A Prospective Observational Study. PLoS One. 2016;11(3):e0151408.
13. Hartoyo M, Raharjo SS, Budiyati. Predictor ’ s Factors of Mortality of Patients Suffering from Severe
Head Injury in Emergency Department at General Hospital Tugurejo Semarang Prediktor Mortalitas
Penderita Cedera Kepala Berat Di Instalasi Gawat Darurat RSU Tugurejo Semarang Mugi Hartoyo.
2011;175–82.
14. Marcolini EG, Albrecht JS, Sethuraman KN, Napolitano LM. Gender Disparities in Trauma Care : How
Sex Determines Treatment, Behavior, andOutcome. Anesthesiol Clin. 2018;37(1):107–17.
15. Lisnawa, Kwandou L, Akbar M, Muis A, Kaelan C, Patellongi I. Hubungan skor Cognitive Test for
Delirium (CTD) dengan luaran berdasarkan Glasgow Outcome Scale (GOS) pada penderita cedera
kepala tertutup ringan-sedang. J Sains Teknol Kesehat. 2012;2(2):163–9.
16. Peeters W, van den Brande R, Polinder S, Brazinova A, Steyerberg EW, Lingsma HF, et al.
Epidemiology of traumatic brain injury in Europe. 1st ed. Vol. 157, Acta Neurochirurgica. Elsevier
B.V.; 2015. 1683–1696 p.
17. Krisandi E, Utomo W, Indriati G. Gambaran Status Kognitif Pada Pasien Cedera Kepala yang Telah di
izinkan pulang di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru. 2011;1–8.
18. Lumbantobing V, Anna A. Pengaruh Stimulasi Sensori Terhadap Nilai Glasgow Coma Scale Pada
Pasien Cedera Kepala Di Ruang Neurosurgical Critical Unit RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung. J Ilmu
Keperawatan. 2015;III(2):105–11.
19. Maas AIR, Steyerberg EW. Monitoring prognosis in severe traumatic brain injury. 2014;1–2.
20. Ghanem-zoubi NO, Vardi M, Laor A, Weber G, Bitterman H. Assessment of disease-severity scoring
 systems for patients with sepsis in general internal medicine departments. 2011;
21. Bulut M, Cebicci H, Sigirli D, Sak A, Durmus O, Top AA, et al. The comparison of modified early
warning score with rapid emergency medicine score: A prospective multicentre observational cohort
study on medical and surgical patients presenting to emergency department. Emerg Med J.
2014;31(6):476–81.