Diagnosa NOC NIC

1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan Airway suction

bersihan jalan nafas tindakan keperawatan 1. Pastikan kebutuhan
b.d disfungsi selama 1 x 24 jam, oral suctioning.
neuromuskuler. diharapkan 2. Auskultasi
klien suara nafas
menunjukkan jalan nafas sebelum dan sesudah
yang paten dengan suctioning.
kriteria hasil : 3. Informasikan pada
Menunjukkan jalan nafas klien dan keluarga
yang paten (klien tidak tentang suctioning.
merasa tercekik, irama 4. Berikan oksigen
nafas, frekuensi nafas). dengan menggunakan
nasal untuk
memfasilitasi suction
nasotracheal.
5. Gunakan alat yang
steril setiap
melakukan tindakan.
6. Hentikan suction dan
berikan O2 apabila
klien menunjukkan
bradikardia dan
peningkatan saturasi
O2.
Airway management
1. Buka jalan nafas,
gunakan teknik chin
lift atau jaw trust bila
perlu.
2. Posisikan klien untuk
memaksimalkan
 ventilasi.
3. Identifikasi klien
perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan.
4. Lakukan fisioterapi
dada bila perlu.
5. Keluarkan sekret
dengan suction.
6. Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara berlebihan.
7. Berikan
bronchodilator bila
perlu.
8. Monitor respirasi dan
status oksigen.
2. Resiko aspirasi b.d Setelah dilakukan Aspiration precaution
penurunan tingkat tindakan keperawatan 1. Monitor tingkat
kesadaran penuruna selama 1 x 30 menit kesadaran, reflek
n fungsi otot – otot klien mampu mengontrol menelan, gangguan
pernafasan. aspirasi dengan kriteria reflek
hasil : 2. Monitor status paru-
Klien dapat menerima paru
makanan tanpa terjadi 3. Pertahankan jalan
aspirasi. nafas
4. Jaga suction selalu
siap pakai
5. Cek posisi NGT
sebelum memberikan
makanan
6. Cek residu NGT
 sebelum memberikan
makanan
7. Hindari memasukkan
makanan jika residu
masih banyak
8. Posisikan kepala /
tinggikan bed 30 – 40
menit setelah
pemberian makanan.
3. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan Nutrition management
nutrisi kurang dari tindakan keperawatan 1. Kaji adanya alergi
kebutuhan tubuh b.d selama 2 x 24 jam status makanan
tidak mampu dalam nutrisi klien meningkat / 2. Kolaborasi dengan
memasukkan, membaik dengan kriteria ahli gizi dalam
mencerna, hasil : menentukan jumlah
mengabsorbsi a. Status nutrisi : kalori, protein, dan
makanan karena  Intake makanan lemak secara tepat
faktor biologis dan minum sesuai dengan
(penurunan adekuat kebutuhan klien
kesadaran).  Tanda tanda 3. Masukkan kalori
malnutrisi tidak sesuai dengan
ada kebutuhan
 Konjunctiva dan 4. Monitor catatan
membran makanan yang masuk
mukosa tidak atas kandungan gizi
pucat dan jumlah kalori
 Turgor kulit baik 5. Kolaborasi
b. Nutrisi status: Food penambahan inti
and Fluid intake : protein, zat besi, dan
 Intake makanan vitamin C yang sesuai
per NGT 6. Pastikan bahwa diit
 adekuat mengandung makanan
 Intake cairan per yang berserat tinggi
NGT adekuat untuk mencegah
 Intake Total sembelit
Protein 7. Beri makanan protein
Nutrition (TPN) tinggi, kalori tinggi,
adekuat dan bergizi yang
 Intake cairan sesuai.
parenteral Nutrition monitoring
adekuat 1. Monitor masukan
kalori dan bahan
makanan
2. Amati rambut yang
kering dan mudah
rontok
3. Amati tingkat
albumin, protein total,
Hb, Hmt, GDS,
cholesterol dan
trigliseride
4. Monitor mual muntah
5. Amati jaringan
mukosa yang pucat,
kemerahan, dan kering
6. Amati konjunctiva
yang pucat
7. Amati turgor kulit dan
perubahan pigmentasi
8. Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papilla lidah dan
 cavitas oral
4. Ketidakefektifan Setelah dilakukan Airway management
pola nafas b.d tindakan keperawatan 1. Buka jalan nafas,
disfungsi selama 1 x 24 jam klien gunakan teknik chin
neuromuskuler dan mencapai: lift atau jaw trust bila
hipoventilasi. a. Status respirasi : perlu
Ventilasi 2. Posisikan klien untuk
1. Status respirasi: memaksimalkan
ventilasi ventilasi
pergerakan udara 3. Identifikasi klien
ke dalam dan perlunya pemasangan
keluar paru alat jalan nafas buatan
2. Kedalaman 4. Lakukan fisioterapi
inspirasi dan dada bila perlu
kemudahan 5. Keluarkan sekret
bernafas dengan suction
3. Ekspansi dada 6. Auskultasi suara
simetris nafas, catat adanya
4. Suara nafas suara berlebihan
tambahan tidak 7. Berikan
ada bronchodilator bila
5. Nafas pendek perlu
tidak ada 8. Monitor respirasi dan
status oksigen.
Oxygen therapy
1. Bersihkan jalan nafas
dari sekret
2. Pertahankan jalan
nafas tetap efektif
3. Berikan oksigen
sesuai instruks
 4. Monitor aliran
oksigen, canul
oksigen, dan
humidifier
5. Observasi tanda tanda
hipoventilasi
6. Monitor respon klien
terhadap pemberian
oksigen
Respiratory monitoring
1. Catat pergerakan dada,
amati kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraventrikuler dan
intercostals
2. Monitor suara nafas,
seperti dengkur
3. Monitor pola nafas:
bradipnea, takipnea,
kusmaul,
hiperbentilasi, cheyne
stokes, biot
4. Palpasi kesamaan
ekspansi paru
5. Monitor kelelahan otot
diafragma (gerakan
paradoks)
6. Auskultasi suara
nafas, catat area
penurunan atau tidak
 adanya ventilasi dan
suara tambahan
7. Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi
crakles dan ronchi
pada jalan nafas utama
8. Auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
9. Monitor kemampuan
klien untuk batuk
efektif
10. Monitor sekret
respirasi klien
11. Monitor dyspnea dan
kejadian yang
meningkatkan atau
memperburuk
respirasi
12. Lakukan tindakan
terapi respiratori.
5. Resiko Setelah dilakukan Fluid management
ketidakseimbangan tindakan keperawatan 1. Pertahankan
volume cairan b.d selama 1 x 24 jam keakuratan catatan
penurunan fungsi balance cairan adekuat intake
dengandan
kriteria
outputhasil:
ginjal akibat 1. Tekanan darah 2. Pasang kateter kalau
penurunan normal perlu
kesadaran. 2. Intake – output 3. Monitor status hidrasi
seimbang dalam 24 (kelembaban membran
jam mukosa, denyut nadi,
3. Serum, elektrolit tekanan darah)
dalam batas normal 4. Monitor vital sign
4. Hmt dalam batas 5. Monitor tanda tanda
normal overhidrasi / kelebihan
5. Tidak ada asites, cairan (krakles, edema
edema perifer perifer, distensi vena
6. Tidak ada distensi leher, asites, edema
vena leher pulmo)
7. Mata tidak cekung 6. Berikan cairan
8. Membran mukosa intravena
lembab 7. Monitor status nutrisi
9. Hidrasi kulit adekuat 8. Berikan intake oral
selama 24 jam
9. Berikan cairan dengan
selang (NGT) kalau
perlu
10. Monitor respon klien
terhadap terapi
elektrolit
11. Kolaborasi dokter jika
ada tanda dan gejala
kelebihan cairan.