Data Akses Jamban Sidomulyo Mesuji

DATA AKSES JAMBAN
DESA SIDOMULYO
DESA : SIDOMULYO
RK/RT: 3 RT 1 sd 3
JUMLAH JIWA JENIS JAMBAN

NO NAMA KK
JSP (Jamban JSSP (jamban BAB
Menumpang/
TOTAL sehat sehat semi sembarangan
permanen) Sharing
permanen) /OD
1 3 6 (4+5) 7 8 9 10
1 RUSTAM 4 √
2 RUBIYEM 4 √
3 EDI CAHYONO 4 √
4 PURWOKO 4 √
5 SUMINI 5 √
6 MUJIONO 4 √
7 HERMANSYAH 6 √
8 SRIYATI 5 √
9 WIJIANTO 4 √
10 IMRON 2 √
11 M. ALI 3 √
12 IRMANTO 4 √
13 IMAM KOMAR 5 √
14 A. WASTOMIL 4 √
15 ISMUROBIN 4 √
16 4 √
17 4 √
18 5 √
19 5 √
20 4 √
21 1 √
22 3 √
23 2 √
24 5 √
25 4 √
26 4 √
27 1 √
28 4 √
29 4 √
30 1 √
31 2 √
32 3 √
33 5 √
34 4 √
35 4 √
36 5 √
37 3 √
38 6 √
39 3 √
40
41 3 √
42 4 √
43 4 √
44 3 √
45 4 √
46 4 √
47 2 √
48 4 √
NO NAMA KK
Menumpang/
permanen) Sharing
permanen) /OD
1 3 6 (4+5) 7 8 9 10
49 4 √
50 3 √
51 3 √
52 2 √
53 6 √
54 5 √
55 4 √
56 5 √
57 2 √
58 5 √
59 5 √
60 4 √
61
62 1 √
63 1 √
64 5 √
65 4 √
66 4 √
67 4 √
68 4 √
69 3 √
70 4 √
71 2 √
72 3 √
73 3 √
74 6 √
75 3 √
76 3 √
77 3 √
78 3 √
79 3 √
80 1 √
81 3 √
82 3 √
83 3 √
84 5 √
85 3 √
86 2 √
87 2 √
88 4 √
89 7 √
90 7 √
JUMLAH 323 50 38
DATA AKSES JAMBAN
DESA SIDOMULYO
DESA : SIDOMULYO
RK/RT: 1 RT 1 sd 3

NO NAMA KK
Menumpang/
permanen) Sharing
permanen) /OD
1 3 6 (4+5) 7 8 9 10
1 IMAM 4 √
2 SUGIMAN 4 √
3 TOHAR 4 √
4 AGUS 4 √
5 SUMANTO 5 √
6 KARYONO 4 √
7 JIONO 6 √
8 WARIKUN 5 √
9 EKO 4 √
10 DEWI 2 √
11 SUDIONO 3 √
12 AMAD 4 √
13 SARIMAN 5 √
14 JALAL 4 √
15 PATONAH 4 √
16 SUMARNI 4 √
17 RIAN 4 √
18 ALIBATUN 5 √
19 AAN 5 √
20 JUMAL 4 √
21 KASIH 1 √
22 RIWOY 3 √
23 SUTRIS 2 √
24 ROHMADI 5 √
25 MUSON 4 √
26 LASIO 4 √
27 MAIL 1 √
28 BIBIT 4 √
29 SUGIONO 4 √
30 SUMASNI 1 √
31 YABIT 2 √
32 YASIN 3 √
33 WITO 5 √
34 SUTIK 4 √
35 YAR 4 √
36 BUDI 5 √
37 NURI 3 √
38 SIMAN 6 √
39 NGADIMIIN 3 √
40
41 NARYO 3 √
42 BOIMIN 4 √
43 JARUL 4 √
44 KUSAINI 3 √
45 TUGIMAN 4 √
46 SUYONO 4 √
47 NIS 2 √
48 KABUL 4 √
NO NAMA KK
Menumpang/
permanen) Sharing
permanen) /OD
1 3 6 (4+5) 7 8 9 10
49 KENTO 4 √
50 PARID 3 √
51 PARTIMAN 3 √
52 SUKOM 2 √
53 HARTO 6 √
54 RUSMADI 5 √
55 DEDEK 4 √
56 SOLEMAN 5 √
57 MUSLIMAN 2 √
58 SAMURI 5 √
59 MISMAN 5 √
60 ISWANTO 4 √
61
62 TOPIK 1 √
63 SUNARTI 1 √
64 PONIJAN 5 √
65 SATIMAN 4 √
66 SUROSO 4 √
67 WANDI 4 √
68 YAR B 4 √
69 SARMI 3 √
70 MUKANI 4 √
71 TURIMAN 2 √
72 SUCIPTO 3 √
73 KANIEM 3 √
74 SARBINI 6 √
75 RIKI 3 √
76 DENI 3 √
77 NOPRI 3 √
78 IMAM 3 √
79 SIS 3 √
80 SAIRI 1 √
81 PENOI 3 √
82 SARWAN 3 √
83 WIWIT 3 √
84 JUMAN 5 √
85 TUSLAM 3 √
86 SUSILO 2 √
87 GUNAWAN 2 √
88 SUPRI 4 √
89 TOMO 7 √
90 PAINO 7 √
JUMLAH 323 50 38
DATA AKSES JAMBAN
DESA SIDOMULYO
DESA : SIDOMULYO
RK 2 RT

NO NAMA KK
Menumpang/
permanen) Sharing
permanen) /OD
1 3 6 (4+5) 7 8 9 10
1 YUDI √
2 NGATIJO √
3 PRIMA √
4 GIYANTO √
5 GITO √
6 NGADIRUN √
7 M. ASRAF √
8 SUDARMADI √
9 ZULFIKAR √
10 PRAWOJO √
11 AMAT M √
12 SISWANTO √
13 TONI √
14 YAZID S √
15 SUKIJAN √
16 ALI CANDRA √
17 ASMINI √
18 M. USUF √
19 ROHMADI √
20 KEMAN √
21 PONIDI √
22 KAMIM √
23 PUJI HARTO √
24 SUJAI √
25 KATIMAN √
26 JALALUDIN √
27 SAYUTI √
28 YOYO SUJITO √
29 INDRA √
30 TARZUMAN √
31 SUMINO √
32 YANTO √
33 SUYONO √
34 SONO √
35 AMIN HARTONO √
36 SUCIPTO √
37 SARTONO √
38 TUKINO √
39 TUKIMIN √
40 RULI √
41 IMAM. S √
42 KASIAH √
43 SUKAMTO √
44 SURANI √
45 M.TOYIB √
46 SISWADI √
47 HARYONO √
48 APRIYADI √
NO NAMA KK
Menumpang/
permanen) Sharing
permanen) /OD
1 3 6 (4+5) 7 8 9 10
49 EKO √
50 SOBIRIN √
51 SELAMET M √
52 SUTOPO √
53 RIADI √
54 ABIT √
55 MARNI √
56 NGATIMIN √
57 AGUNG √
58 PURWIDODO √
59 AKO SUARDI √
60 MARKUS √
61 ERWIN √
62 SUTAR √
63 SUKIRNO √
64 YANTO √
65 SARJONO √
66 MIS √
67 GIANTO √
68 SABAR √
69 EKSANUDIN √
70 PERI √
71 WINARNA √
72 SRI SUROYO √
73 YONO √
74 HASAN √
75 PARDI √
76 HANDOKO √
77 MUKHLIS √
78 M.KUSEN √
79 MUHYAR √
80 MUL √
81 SULIAH √
82 MUJASIM √
83 HELMAN √
84 DARMA √
85 SODIKIN √
86 ENDAR √
87 HERANTO √
88 IMAM √
89 SUPARTI √
90 DARMAN √
91 SUDARMANTO √
92 TOPIK √
93 KARMANTO √
94 WARTO √
95 DANANG √
96 ABI. M √
97 ROHANI √
98 AAN √
99 SARDI √
100 SARNI √
101 RIDWAN √
102 SUPARDI √
JUMLAH 0 77 25
NO NAMA KK
Menumpang/
permanen) Sharing
permanen) /OD
1 3 6 (4+5) 7 8 9 10
PROGRAM PAMSIMAS II KOMPONEN B
FORM PENCATATAN STOP BABs DAN CTPS MASYARAKAT
TAHUN 2017
KECAMATAN ........................................... KABUPATEN ................................................
DESA / KELURAHAN : .................................................................... Form A.6.

DUSUN / RW / LINGKUNGAN : ....................................................................
JUMLAH KK : ....................................................................
BULAN : ....................................................................
STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN (STOP BABs) CUCI TANGAN PAKAI SABUN (CTPS) DI MASYARAKAT
JENIS / TEMPAT BUANG AIR BESAR WAKTU YANG DIJANJIKAN RUMAH DENGAN SARANA CTPS
JUMLAH JENIS JAMBAN
NO NAMA KK YANG DIPICU
JIWA YANG DIBANGUN KK
BUANG AIR BESAR SETELAH ADOPSI CTPS
AIR MEDIA/
SEMBARANGAN JAMBAN PEMICUAN MULAI SELESAI SABUN
MENGALIR PESAN
(BABS)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
JUMLAH JENIS JAMBAN
AIR MEDIA/
MENGALIR PESAN
(BABS)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
JUMLAH JENIS JAMBAN
AIR MEDIA/
MENGALIR PESAN
(BABS)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
JUMLAH JENIS JAMBAN
AIR MEDIA/
MENGALIR PESAN
(BABS)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
JUMLAH JENIS JAMBAN
AIR MEDIA/
MENGALIR PESAN
(BABS)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
JUMLAH JENIS JAMBAN
AIR MEDIA/
MENGALIR PESAN
(BABS)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
JUMLAH JENIS JAMBAN
AIR MEDIA/
MENGALIR PESAN
(BABS)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
JUMLAH JENIS JAMBAN
AIR MEDIA/
MENGALIR PESAN
(BABS)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
JUMLAH JENIS JAMBAN
AIR MEDIA/
MENGALIR PESAN
(BABS)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
JUMLAH JENIS JAMBAN
AIR MEDIA/
MENGALIR PESAN
(BABS)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
JUMLAH JENIS JAMBAN
AIR MEDIA/
MENGALIR PESAN
(BABS)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
JUMLAH JENIS JAMBAN
AIR MEDIA/
MENGALIR PESAN
(BABS)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
......................................................2015
PETUGAS KADER / NATURAL LEADER
JUMLAH JENIS JAMBAN
AIR MEDIA/
MENGALIR PESAN
(BABS)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
................................................
PETUNJUK PENGISIAN DATA
1 Kolom 1 : Diisi Dengan Nomor Urut

2 Kolom 2 : Diisi Dengan Nama Kepala Keluarga Yang Hadir Pada Waktu Pemicuan Dilaksanakan
3 Kolom 3 : Diisi Dengan Jumlah Jiwa/Orang Anggota Keluarga Dari Kepala Keluarga Yang Dipicu di Kolom 2
Diisi Jika Kepala Keluarga Melakukan Kebiasaan Buang Air Besar di Sembarang Tempat (BABS) Pada Kolom ini Ditulis Tempatnya Misalnya, disungai, semak,
4 Kolom 4 :
kebun, Pekarangan, Sawah, Kolam, Pantai, Hutan, dll
Diisi Jika Kepala Keluarga Melakukan Kebiasaan Buang Air Besar di Jamban. Pada Kolom Ini Ditulis Jenis Jambannya, Misal : cubluk, Plengsengan, Leher Angsa
5 Kolom 5 :
Tanpa Septic Tank, Leher Angsa Dengan Septic Tank, dll
Diisi Dengan Jenis Jamban Yang Dibangun Oleh Kepala Keluarga Yang Terpicu Misal, Cubluk, Plengsengan, Leher Angsa Tanpa Septic Tank, Leher Angsa Dengan
6 Kolom 6 :
Septic Tank, dll
7 Kolom 7 : Diisi Dengan Waktu Yang Dijanjikan Oleh Kepal Keluarga Yang Terpicu Untuk membangun Jamban. Pada Kolom Ini Ditulis Waktu Mulai Pembangunan Jamban
Diisi Dengan Waktu Yang Dijanjikan Oleh Kepal Keluarga Yang Terpicu Untuk membangun Jamban. Pada Kolom Ini Ditulis Waktu Selesainya Pembangunan
8 Kolom 8 :
Jamban
Diisi Dengan Jumlah Rumah Yang memiliki Sarana Air Bersih Sebagai Sarana Cuci Tangan Pakai Sabun Yang Digunakan Dengan Cara Dialirkan Misalnya :
9 Kolom 9 :
Melalui Kran, Bambu, Ember dengan Ciduk dll.
10 Kolom 10 : Diisi Dengan Jumlah Rumah Yang Memiliki Sabun Sebagai Sarana Untuk Cuci Tangan Pakai Sabun
JUMLAH JENIS JAMBAN
AIR MEDIA/
MENGALIR PESAN
(BABS)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Diisi Dengan Jumlah Rumah Yang memiliki Media/Pesan Cuci Tangan Pakai Sabun Dalam Bentuk Sticker, Poster, atau Penghuni Rumah Tersebut Memahami Cara
11 Kolom 11 :
Mencuci Tangan Pakai Sabun Yang Benar 5 (Lima) Titik Kritis Waktu Cuci Tangan Pakai Sabun. Dan Lain-Lain
Diisi Dengan Jumlah KK (Kepala Keluarga) Yang Telah Mengadopsi Cuci Tangan Pakai Sabun Dengan Indikator Antara Lain Yaitu Rumah Tangga Tersebut Telah
12 Kolom 12 :
Memiliki Sarana Air Bersih Mengalir, Sabun, dan Media/Pesan Cuci Tangan Pakai Sabun
PETUNJUK PENGISIAN
1 Kolom 1 : Diisi dengan Nomor Urut
2 Kolom 2 : Diisi dengan Nomor Urut Rumah (Disesuaikan Dengan Nomor Urut Rumah di Peta Sanitasi)
Ket : Jika Dalam 1 Rumah Terdapat Lebih Dari 1 KK, Maka Semua KK Tersebut Beserta Jumlah Anggota
Keluarganya Ditulis di Format ini dan Nomor Urut Rumah Tetap Ditulis Satu Nomor Urut
3 Kolom 3 : Diisi dengan Nama Kepala Keluarga
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA

4 Kolom 4 : Diisi dengan Jumlah Anggota Keluarga (Laki-Laki)
5 Kolom 5 : Diisi dengan Jumlah Anggota Keluarga (Perempuan)
6 Kolom 6 : Diisi dengan Total Anggota Keluarga (Kolom 4 + Kolom 5)
BASELINE DATA (B) / SEBELUM PEMICUAN
7 Kolom 7 : Diisi √ Jika KK Tersebut sudah akses ke Jamban Sehat Permanen/Sudah Memiliki Jamban Sehat Permanen (JSP)
(Sebelum Dilakukan Pemicuan)
8 Kolom 8 : Diisi √ Jika KK Tersebut sudah akses ke Jamban Sehat Semi Permanen /Sudah Memiliki Jamban Sehat Semi
Permanen (JSSP) (Sebelum Dilakukan Pemicuan)
9 Kolom 9 : Diisi √ Jika KK tersebut masih akses ke Jamban Sehat orang lain/Tetangga/Keluarga atau masih menumpang
ke Jamban Sehat Milik Orang Lain/Tetangga/Keluarga (Sebelum Dilakukan Pemicuan)
Ket : Jika Dalam 1 Rumah terdapat lebih dari 1 KK dan Sudah Memiliki Jamban (JSP atau JSSP) Maka KK Utama
dicentang (√) di Kolom (JSP atau JSSP) sedangkan KK lainnya di Centang (√) di Kolom Menumpang/Sharing.
10 Kolom 10: Diisi √ Jika KK Tersebut Masih Melakukan Praktek Buang Air Besar Sembarangan (BABs/OD)
(Sebelum Dilakukan Pemicuan)
PROGRESS DATA (P) / SETELAH PEMICUAN

11 Kolom 11 : Diisi √ Jika KK Tersebut sudah akses ke Jamban Sehat Permanen/Sudah Memiliki Jamban Sehat Permanen (JSP)
(Setelah Dilakukan Pemicuan)
12 Kolom 12 : Diisi √ Jika KK Tersebut sudah akses ke Jamban Sehat Semi Permanen /Sudah Memiliki Jamban Sehat
Semi Permanen (JSSP) (Setelah Dilakukan Pemicuan)
13 Kolom 13 : Diisi √ Jika KK tersebut masih akses ke Jamban Sehat orang lain/Tetangga/Keluarga atau masih menumpang
ke Jamban Sehat Milik Orang Lain/Tetangga/Keluarga (Setelah Dilakukan Pemicuan)
14 Kolom 14 : Diisi √ Jika KK Tersebut masih melakukan Praktek Buang Air Besar Sembarangan (BABs/OD)
(Setelah Dilakukan Pemicuan)

Data Akses Jamban Sidomulyo Mesuji

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Data Akses Jamban Sidomulyo Mesuji

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA AKSES JAMBAN

JUMLAH JIWA JENIS JAMBAN

JUMLAH JIWA JENIS JAMBAN

JUMLAH JIWA JENIS JAMBAN

DESA / KELURAHAN : .................................................................... Form A.6.

PETUNJUK PENGISIAN DATA

1 Kolom 1 : Diisi Dengan Nomor Urut

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA

PROGRESS DATA (P) / SETELAH PEMICUAN

Anda mungkin juga menyukai