RUMAHSAKIT UMUMMadani Medan

Jl. A. R. Hakim No. 168 Medan Telp : 0617345911, 0617361357, 0617347043 Fax 0617347043
email : madani.rsu@gmail.com Website : RS-MADANI-MEDAN.COM

FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS

LANGKAH 1 : PENETAPAN TOPIK

Topik : Telaah Obat di Ruang Rawat Jalan

Latar Belakang ; 1.Berdasarkan Insiden Keselamatan Pasien medication error di Rawat Jalan relative masih tinggi,salah satunya yaitu dalam proses dispensing
oleh petugas Farmasi

2.Mengingat betapa pentingnya keselamatan pasien, maka redesain proses yang dipilih adalah “: Proses Dispensing, Telaah Obat Di Ruang Rawat
Jalan”
Tujuan :
1. .Mengenali kemungkinan kegagalan/kesalahan pada setiap proses Telaah Obat Pasien di Ruang rawat Jalan di Rumah Sakit Umum Madani
Medan.
2. Melakukan perubahan prosedur terkait kemungkinan kegagalan/kesalahan
LANGKAH 2 : PEMBENTUKAN TIM FMEA
Ketua : dr. H.Tommy Hendra,MKM (Ketua PMKP)
Wakil ketua : Sri Devi Siregar,Am.Keb (Ka. Poli Rawat Jalan)
Sekertaris : Nurhayati,Am.Keb ( Sekretaris PMKP)
Anggota : Ferunnisa Amalia Lubis,S.Farm,apt (Apoteker Penanggung Jawab)
Pelaksanaan FMEA : April — Juni 2019
 RUMAHSAKIT UMUMMadani Medan
Jl. A. R. Hakim No. 168 Medan Telp : 0617345911, 0617361357, 0617347043 Fax 0617347043
email : madani.rsu@gmail.com Website : RS-MADANI-MEDAN.COM

LANGKAH 3 : ALUR PROSES SUB PROSES TELAAH OBAT PASIEN RAWAT JALAN
ALUR PROSES
1.Cek kelengkapan resep 2.Cek 7 benar : benar idenditas pasien 3.Cek 7 Benar : Benar Obat 4.Cek 7 Benar : Benar dosis
SUB PROSES
Skrining awal resep Memastikan nama pasien, umur Dilakukan pemeriksaan ulang oleh Dilakukan pembacaan resep oleh petugas
dilakukan sebelum obat dan asal poli petugas farmasi setelah obat diberi farmasi untuk mengetahui benar dosis
disiapkan atau dikemas etiket
 RUMAHSAKIT UMUMMadani Medan
Jl. A. R. Hakim No. 168 Medan Telp : 0617345911, 0617361357, 0617347043 Fax 0617347043
email : madani.rsu@gmail.com Website : RS-MADANI-MEDAN.COM

LANGKAH 4 : BRAINSTORMING MODUS KEGAGALAN, DAMPAK DAN PRIORITAS

NO PROSES SUB FAILURE MODE POTENSIAL L(Lik POTENSIAL S(Sev CURRENT D RPN (Risk Priority Number)
PROSES CAUSES FOR elihoo EFFECTS erity) CONTROL (Detecti
FAILURE d) OF FAILURE on)
1.Cek kesesuaian UDDS (Unit Dose Dispensing) dengan daftar pemberian obat
Obat disiapkan Pemberian Nihil 0 Nihil 0 Dilakukan Petugas 0
sesuai dengan etiket obat dan verifikasi obat farmasi
permintaan pemeriksaan sebelum
resep kesesuaian diserahkan
sediaan obat kepada pasien

2.Cek 7 Benar : Benar identitas pasien

Dilakukan Pasien Petugas tidak 1 Sangat jarang 1 Tingkat Petugas 1
cross check membenarkan meminta pasien sekali pengawasan farmasi
terhadap bahwa resep mengulang rendah
identitas yang dipanggil menyebutkan
pasien dengan adalah identitas (nama,
cara identitasnya usia dan asal
memanggil poli)
nama pasien
dan
memastikan
nama pasien
serta dari poli
mana pasien
berobat
 RUMAHSAKIT UMUMMadani Medan
Jl. A. R. Hakim No. 168 Medan Telp : 0617345911, 0617361357, 0617347043 Fax 0617347043
email : madani.rsu@gmail.com Website : RS-MADANI-MEDAN.COM

3.Cek 7 Benar : Benar Obat

Petugas Obat yang Nihil 0 Nihil 0 Baik Petugas 0
farmasi diberikan farmasi
memastikan sudah sesuai
nama obat dan resep
jumlah obat
yang diberikan
4.Cek 7 Benar : Benar dosis
Petugas Dosis obat Nihil 0 Nihil 0 Baik Petugas 0
farmasi yang diberikan farmasi
memastikan sudah sesuai
dosis obat dengan resep
yang diberikan
5.Cek 7 Benar : Benar waktu dan frekuensi
Petugas Obat yang Nihil 0 Nihil 0 Baik Petugas 0
farmasi diberikan farmasi
memastikan sudah sesuai
waktu dengan waktu
pemberian dan frekuensi
obat(signature)
6.Cek 7 Benar : Serah terima dengan pasien
Petugas Pasien yang Tidak dilakukan 1 Pemberian obat 1 Kurang baik Petugas 1
farmasi datang bukan pengulangan pada pasien yang farmasi
menyerahkan nama yang nama(identitas) salah
obat kepada tertera dalam oleh pasien
pasien resep
7.Cek 7 Benar : Benar dokumentasi
Petugas Setelah resep Pasien dengan 1 Kurang baik 1 Kurang baik Petugas 1
 RUMAHSAKIT UMUMMadani Medan
Jl. A. R. Hakim No. 168 Medan Telp : 0617345911, 0617361357, 0617347043 Fax 0617347043
email : madani.rsu@gmail.com Website : RS-MADANI-MEDAN.COM

farmasi yang pertama nama yang dalam cross check farmasi

mendokumenta diberikan, mirip tidak identitas pasien
sikan resep obat diberikan mendapatkan
sesuai dengan dan pasien obat karena obat
SPO pulang, tersebut sudah
kemudian diterima
petugas (diambil) oleh
menerima pasien pertama
resep dengan
nama pasien
yang mirip dari
poli yang sama
 RUMAHSAKIT UMUMMadani Medan
Jl. A. R. Hakim No. 168 Medan Telp : 0617345911, 0617361357, 0617347043 Fax 0617347043
email : madani.rsu@gmail.com Website : RS-MADANI-MEDAN.COM

LANGKAH 5 : IDENTITAS AKAR MASALAH RCA DARI SETIAP KEGAGALAN

NO FAILURE MODE RCA( AKAR MASALAH) KTL(TINDAK LANJUT) OUTPUT PJ

Pasien yang datang bukan nama
yang tertera dalam resep
Obat tidak tepat sasaran karena
tidak dilakukan pengulangan
identitas pasien
Petugas farmasi langsung
menghubungi pasien yang
menerima obat dan
mengedukasi unuk kembali ke
rumah sakit
Pasien datang menyerahkan obat ke Ka. Unit Farmasi
farmasi, petugas mengecek obat
yang diterima dan emmastikan obat
belum sempat diminum.
Pasien mendapatkan obat yang
sesuai dengan resepnya.

LANGKAH 6 : REKOMENDASI REDESAIN PROSES

NO SEBELUM REDESAIN SESUDAH REDESAIN

Petugas farmasi mengidentifikasi identitas pasien (nama, umur dan asal poli) Petugas farmasi melakukan cross check ulang pada pasien untuk menyebutkan kembali identitasnya
sebelum obat diserahkan

7.ACTION PLAN : TINDAK LANJUT FMEA

NO TINDAKAN OLEH SIAPA UNTUK WAKTU YANG SUMBER DATA BUKTI KEGIATAN TANGGAL DAN PARAF PJ
DIMANA DIBUTUHKAN YANG YANG HARUS
UNTUK DIBUUTUHKAN TERSEDIA
MENYELESAIKAN
Dilakukannya evaluasi Ka. Unit Rawat Jalan 4 jam Resep obat dan catatan Form KIE 05 April 2019
terhadap pelayanan di Farmasi rekam medik pasien
farmasi

Ferunnissa Amalia, S.Farm, Apt

 RUMAHSAKIT UMUMMadani Medan
Jl. A. R. Hakim No. 168 Medan Telp : 0617345911, 0617361357, 0617347043 Fax 0617347043
email : madani.rsu@gmail.com Website : RS-MADANI-MEDAN.COM

LANGKAH 8 : IMPLEMENTASI DAN MONITORING PROSES REDESAIN

NO HASIL KEGIATAN TINDAKAN YANG PENANGGUNG DATE LINE/BATAS L S D RPN

DIAMBIL JAWAB WAKTU
SELANJUTNYA
Evaluasi SPO telaah resep rawat jalan Revisi SPO Ka. Unit 1 bulan 1 1 1 1
Farmasi

LEMBAR REKOMENDASI

LEMBAR REKOMENDASI

Lakukan evaluasi terhadap unit pelayanan farmasi terkait dengan melakukan revisi SPO telaah resep rawat jalan

Direktur RSU Madani Medan

Dr.H.Depi Masri,MARS
NIK 10214001
 RUMAHSAKIT UMUMMadani Medan
Jl. A. R. Hakim No. 168 Medan Telp : 0617345911, 0617361357, 0617347043 Fax 0617347043
email : madani.rsu@gmail.com Website : RS-MADANI-MEDAN.COM

LAPORAN

FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)

TOPIK : TELAAH OBAT PASIEN RAWAT JALAN

Berdasarkan hasil pelaksanaan FMEA yang dilakukan bulan April-Juni 2019 didapatkan hasil sebagai berikut :

A. ANALYSIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAK YANG DITIMBULKAN

1. Obat yang diberikan tidak tepat pasien
2. Tidak terjadi cidera pada pasien dikarenakan obat belum dikonsumsi oleh pasien

B. RENCANA TINDAK LANJUT

Dari hasil analisis diatas maka ada beberapa yang harus di kooordinasikan dan di tindak lanjutin oleh unit terkait yaitu:
1. Berkoordinasi dengan Bidang Penunjang Medik untuk revisi SPO telaah resep rawat lalan
2. Mengedukasi petugas farmasi dalam melakukan telaah resep

Medan, 04 Juli 2019

Ketua PMKP

(dr.H.Tommy Hendra,MKM)