SUPERVISI MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

TRIWULAN III

Agustus - Oktober

NO ASPEK/TEMUAN FAKTA ANALISIS RTL PIC

1 Kepatuhan petugas Setelah dilakukan 1. Melakukan sosialisasi Komite mutu
kesehatan dalam koordinasi dengan terus-menerus tentang
melakukan komite PPI terkait pelaksanaan cuci
kebersihan tangan kepatuhan petugas tangan
2. Meningkatkan
terhadap hand hygiene,
pengawasan oleh tim
masih ditemukan
PPI dan karu masing-
petugas yang tidak
masing unit
melakukan hand
3. Melaksanakan cuci
hygiene sesuai dengan
tangan sesuai SPO
5 momen cuci tangan
yang ada.

2 Asessmen awal Dilakukan pengecekan 1. Sosialisasi tentang pe Komite mutu

medis tidak lengkap rekam medis ke ruang ngisian assessment aw
dalam 1 x 24 jam rawat inap lantai 4, al medis kepada DPJP
masih ditemukan dalam setiap pertemua
rekam medis pasien n.
2. Meningkatkan peran
yang sudah dirawat
serta bagian
selama 2 hari masih
keperawatan dan case
belum lengkap
manager untuk
(ditemukan pengisian
mengingatkan dokter
form identitas pasien
DPJP untuk mengisi
yang belum lengkap
asessmen awal medis.
dan tanda tangan DPJP
yang belum ada)
3 Pemberian aspirin Dilakukan observasi Pertahankan pemberian Komite mutu
dalam 24 jam pada oleh tim mutu ke UGD pelayanan kesehatan
pasien dengan terkait pemberian berdasarkan SPO
Infark Miokard aspirin pada pasien
Akut Infark Miokard Akut,
setelah di observasi
 tindakan pada pasien,
perawat sudah
memberikan aspirin
pada 24 jam pertama
pada pasien
berdasarkan order
dokter
4 Angka produk Dilakukan observasi ke 1. Menyediakan tenaga Komite mutu
darah yang tidak laboratorium terkait khusus untuk melaku
terpakai setelah di permintaan darah, kan penjemputan dar
order masih ditemukan ah di PMI sesuai ke
produk darah yang butuhan
2. Memastikan kepada
sudah di order di
dokter yang mengor
tumpuk di laboratorium
der permintaan darah
karena produk darah
untuk stok darah apa
yang di order melebihi
kah harus berada di l
dari produk darah yang
aboratorium atau di
dipakai pada saat
PMI
operasi.
3. Menstok darah di lab
oratorium sesuai keb
utuhan harian pasien

5 Kejadian dekubitus Dilakukan observasi Pertahankan pencapaian Komite mutu

dan supervisi ke ruang sesuai standar yang telah
rawat inap, setelah di ditetapkan.
observasi terhadap
pasien dengan tirah
baring lama dan
imobilisasi, tidak
ditemukan tanda-tanda
atau kejadian dekubitus
6 Insiden tertusuk Dilakuakan telaah Pertahankan pencapaian Komite mutu
jarum terhadap laporan sesuai standar yang sudah
insiden keselamatan ditetapkan
 kerja, tidak ditemukan
adanya insiden tertusuk
jarum terhadap staff
medis maupun non
medis di semua unit
rumah sakit
7 Utilisasi USG 4D Setelah dilakukan Memaksimalkan promosi Komite mutu
supervisi dan observasi tentang manfaat dan kegu
penggunaan USG 4D naan serta keunggulan US
di poliklinik kebidanan G 4D, dan mengevaluasi
masih sangat rendah, kembali tarif USG 4D
petugas poliklinik
menganalisa hal ini
terjadi akibat sistem
promosi dari rumah
sakit yang masih
kurang dan masih
mahalnya tarif.
8 Kalibrasi alat-alat Setelah dilakukan Pertahankan pencapaian Komite mutu
elektromedik observasi terhadap alat- sesuai standar yang sudah
alat elektromedik yang ditetapkan.
harus di kalibrasi,
ditemukan alat-alat
elektromedik yang
harus dikalibrasi sudah
di kalibrasi oleh BPFK
pada bulan Maret 2017
9 Pemasangan gelang Setelah dilakukan Pertahankan pencapaian Komite mutu
identitas pada observasi di poliklinik sesuai standar yang sudah
pasien rawat inap dan UGD terkait ditetapkan.
baru oleh petugas pemasangan gelang
identitas oleh petugas,
ditemukan bahwa
setiap pasien yang
masuk melalui UGD
 ataupun Poliklinik
sudah di pasangkan
gelang identitas oleh
petugas serta telah di
jelaskan fungsi dan
kegunaan nya oleh
petugas.
10 Kepatuhan Setelah dilakukan 1. Mempertahankan Komite mutu
pemberian label pengecekan terhadap pelaksanaan sesuai
obat high alert oleh obat-obat high alert di SPO
2. Melakukan kontrol
farmasi ruamg rawat inap,
terhadap pelabelan
ditemkan bahwa pada
obat high alert baik di
bulan agustus masih
apotek ataupun unit-
ada obat high alert
unit layanan
yang belum di beri
label oleh petugas
farmasi, namun pada
bulan Oktober seluruh
obat high alert sudah
diberi label oleh
petugas farmasi
11 Kepatuhan Setelah dilakukan 1. Mempertahankan Komite mutu
pelaksanaan observasi ke ruang pelaksanaan sesuai
prosedur site rawat inap dan OK SPO
2. Melakukan kontrol
marking sebelum terhadap pasien yang
terhadap pelabelan
akan dilakukan
obat high alert baik di
tindakan operasi,
apotek ataupun unit-
ditemukan pada pasien
unit layanan
yang akan di operasi
orthopedi suda di
lakukan penandaan
operasi oleh DPJP
11 Kepatuhan petugas Setelah dilakukan 4. Melakukan sosialisasi Komite mutu
kesehatan dalam koordinasi dengan terus-menerus tentang
melakukan komite PPI terkait pelaksanaan cuci
kebersihan tangan kepatuhan petugas tangan
5. Meningkatkan
terhadap hand hygiene,
pengawasan oleh tim
masih ditemukan
PPI dan karu masing-
petugas yang tidak
masing unit
melakukan hand
6. Melaksanakan cuci
hygiene sesuai dengan
tangan sesuai SPO
5 momen cuci tangan
yang ada.

Mengetahui,

Wartini, S.Kep
Ketua Komite Mutu